#三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的

持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（分）醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談并實(shí)地考察。醫(yī)院年度工作計(jì)劃中，無(wú)應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣分。醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并落實(shí)。醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中無(wú)相關(guān)指標(biāo)，不得分；未落實(shí)，酌情扣分（最少扣分）。建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（分）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。實(shí)地查看名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動(dòng)如四診行為、診斷思路等），并隨機(jī)抽查份門診病人相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每人最少扣分，最多扣分）；未執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案（或診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和技術(shù)方法的運(yùn)用，或辨證思路與理法方藥不一致），每個(gè)病例扣分。

制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談。未制定規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣分；未開展培訓(xùn)，扣分。編寫體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價(jià)值觀念的讀本，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員。未編寫讀本，不得分；讀本未體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價(jià)值觀，扣分；未開展培訓(xùn)，扣分。積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，開展對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)診療方案的指導(dǎo)工作。（分）未開展指導(dǎo)工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（最少扣分）。二、隊(duì)伍建設(shè)（60分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。（分）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例三0查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每彳低于標(biāo)準(zhǔn)個(gè)百分點(diǎn)，扣分。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜,臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評(píng)審前年人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜,但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。

中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例三0查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)個(gè)百分點(diǎn)，扣分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例三0查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)個(gè)百分點(diǎn)，扣分。臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料，如科主任為經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的，需再訪談名經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的科主任。臨床科室科主任中無(wú)符合任職資格要求的人員，每個(gè)科室扣分；科主任不符合科室建設(shè)與管理指南相關(guān)要求，每個(gè)科室扣分；訪談不合格，每人扣分。醫(yī)院落實(shí)優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談并實(shí)地考查。醫(yī)院年度工作計(jì)劃中無(wú)優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣分。護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。（分）病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到4查閱人事檔案并實(shí)地考查個(gè)病區(qū)近個(gè)月護(hù)理人員排班表。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開的比例不符合要求，不得分。

護(hù)理人員與床位數(shù)的比例不低于-查閱人事檔案及相關(guān)記錄。不符合要求，不得分。手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到:不符合要求，不得分。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（分）查閱相關(guān)資料。未開展醫(yī)師定期考核工作不得分；考核內(nèi)容未能以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主扣分。積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。（分）臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到0查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師人。未開展培訓(xùn)或未考核，不得分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求，每人扣分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣分）。醫(yī)院開展中醫(yī)臨床路徑和診療方案培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高?，F(xiàn)場(chǎng)考核個(gè)科室每科室名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各名）?？剖邑?fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣分；掌握不全面，每人每項(xiàng)扣分。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間三學(xué)時(shí)）的比例三0查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)個(gè)百分點(diǎn)，扣分。

制定護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施到位。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談名護(hù)士（含主管護(hù)師以上職稱人員名）。無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃或未考核，不得分；不了解本科中醫(yī)護(hù)理方案，每人扣分。三、科室建設(shè)與管理（18分0）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（分）醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。查閱評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院科室報(bào)表、醫(yī)院黨委干部任命等資料，實(shí)地考查科室的布局和名稱。醫(yī)院名稱，或科室名稱不規(guī)范，不得分。醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。實(shí)地考查。不符合要求，不得分。按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。（分）門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。抽查個(gè)科室實(shí)地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣分。人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。抽查個(gè)科室（重點(diǎn)?？坪推胀ㄅR床科室各個(gè)），查閱科室評(píng)審周期內(nèi)每年人事檔案。重點(diǎn)?？瓶浦魅巍W(xué)術(shù)帶頭人、學(xué)科帶頭人或護(hù)士長(zhǎng)不符合要求，每人扣分；臨床科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人、學(xué)科帶頭人或

護(hù)士長(zhǎng)不符合要求，每人扣分；人員結(jié)構(gòu)不合理，扣分。不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。抽查個(gè)科室，每個(gè)科室現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各人。不符合要求，每人扣分；部分符合，酌情扣分（最少扣分）。按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。抽查個(gè)科室，查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)資料和醫(yī)療信息報(bào)表，并實(shí)地考查。開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，不得分；服務(wù)項(xiàng)目在臨床未開展，每項(xiàng)扣分；資料不完整，每項(xiàng)扣分。上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。抽查評(píng)審周期內(nèi)份歸檔病歷（涵蓋包括內(nèi)科在內(nèi)的個(gè)臨床科室）。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣分；無(wú)用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣分；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷扣分。及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查科室病例討論本，隨機(jī)抽取評(píng)審周期內(nèi)不同年度的份（每年份）歸檔病歷。科室未開展病例討論，或有討論記錄，病歷中無(wú)討論內(nèi)容，不得分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無(wú)指導(dǎo)作用，每例扣分。

積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化診療。（分）按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。查閱醫(yī)院設(shè)備清單，并抽查種設(shè)備使用情況（分屬于個(gè)科室，每個(gè)科室抽種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)類5種不得分；設(shè)備未使用，每科室扣分。開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目三0種。查閱評(píng)審周期內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單、醫(yī)療信息報(bào)表，實(shí)地考查。未達(dá)項(xiàng)，每少項(xiàng)，扣分。采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤齇查閱評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大（相差土）,不得分；每彳低于標(biāo)準(zhǔn)個(gè)百分點(diǎn)，扣分。門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的。中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。查閱評(píng)審周期內(nèi)中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關(guān)資料和年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并實(shí)地考查的科室。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的，或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有中醫(yī)綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無(wú)工作記錄，每科扣分；中醫(yī)綜合治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣分；中醫(yī)綜合治療室建設(shè)不符合要求，每科扣分；中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)不符合要求，扣分。至少選擇個(gè)病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，為病人提供全面、全程、查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并采用追蹤方法，查閱份相關(guān)病歷。未開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，不得分;有病歷記錄，

全方位的服務(wù)。但無(wú)其他相關(guān)驗(yàn)證資料或資料不全，每份扣分。研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制齊小門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（分）常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑三種（有中藥制劑批號(hào)但未生產(chǎn)的品種不計(jì)算在內(nèi)）。查閱評(píng)審周期內(nèi)每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑注冊(cè)許可證。無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；中藥制劑每少種，扣分。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例三0查閱評(píng)審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核實(shí)。實(shí)地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大（相差土）,不得分；每彳低于標(biāo)準(zhǔn)個(gè)百分點(diǎn)，扣分。中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例三0查閱評(píng)審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)表，并抽查核實(shí)。實(shí)地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異較大（相差土），不得分；每彳低于標(biāo)準(zhǔn)個(gè)百分點(diǎn)，扣分。參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)。（分）門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。實(shí)地查看。門診走廊、候診區(qū)未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，不得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣分；宣傳不充分，每個(gè)區(qū)域扣分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣分（最多扣分）。住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，不得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，或宣傳不

室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。充分，每個(gè)區(qū)域扣分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣分（最多扣分）。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。中藥（含中藥飲片、中成藥、配方顆粒、中藥制劑）候藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，不得分；未與中醫(yī)藥特色結(jié)合，每個(gè)區(qū)域扣分；宣傳不充分，每個(gè)區(qū)域扣分（最多扣分）。按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。（分）治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?；A(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不符合要求，每項(xiàng)扣分；人員配備不符合要求，或無(wú)相關(guān)證明材料，扣分。開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展中醫(yī)體檢和評(píng)估，或中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，或中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)，不得分；中醫(yī)體檢和評(píng)估不到位，扣分；干預(yù)服務(wù)無(wú)相應(yīng)工作記錄，每項(xiàng)扣分；服務(wù)量逐年遞減的，每降低個(gè)百分點(diǎn)，扣分（最多扣分）。

至少制定個(gè)以上病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并訪談人（每人訪談個(gè)方案）。未制定方案，每少個(gè)，扣分；不能提供實(shí)施方案的原始資料，每個(gè)扣分；未掌握技術(shù)方案，每人扣分；掌握不全面，每人扣分。收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料；開展健康狀況改善、服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等效果評(píng)估。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。不能提供健康管理資料，扣分；未開展效果評(píng)估工作，扣分；評(píng)估工作開展不到位，扣分。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（54分0）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（分）開設(shè)病房的科室，每科室實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于個(gè)，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)三0中，并制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。查閱相關(guān)資料，并隨機(jī)從醫(yī)院提供的實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的科室清單中抽查個(gè)科室（重點(diǎn)專科和普通臨床科室各個(gè)）的相關(guān)資料。病種數(shù)不符合要求，每少種扣分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，每個(gè)科室扣分。中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動(dòng)中得到應(yīng)用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查實(shí)施中醫(yī)臨床路徑以來(lái)的個(gè)病種共份病歷及相應(yīng)的臨床路徑表單。無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣分。

每年對(duì)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。抽查個(gè)實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理病種的相關(guān)資料。未對(duì)中醫(yī)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，每個(gè)病種扣分；分析不具體或不全面，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣分）；未提出改進(jìn)措施，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣分）。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。（分）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇個(gè)重點(diǎn)病種組織實(shí)施。隨機(jī)抽查個(gè)科室，查閱住院中醫(yī)診療方案及其他相關(guān)資料。無(wú)中醫(yī)診療方案，不得分；每少個(gè)病種診療方案，扣分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少個(gè)要素，每個(gè)病種扣分。中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院重點(diǎn)組織實(shí)施的個(gè)病種近年份歸檔病案（每個(gè)病種份）；隨機(jī)抽查國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉及的其他病種近年歸檔病案份（涵蓋個(gè)病種，每個(gè)病種份）。未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷至少扣分）。按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院重點(diǎn)組織實(shí)施的病種中，隨機(jī)抽查個(gè)病種相關(guān)資料。未按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣分；總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣分）。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和隨機(jī)抽查個(gè)科室，每個(gè)科室現(xiàn)場(chǎng)考核住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副科室負(fù)責(zé)人不掌握診療方案或臨床路徑，每人每項(xiàng)扣分；其他醫(yī)師未掌握，每人

臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。主任以上醫(yī)師及科主任各人，每人考核個(gè)病種。每項(xiàng)扣分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣分）；中級(jí)和高級(jí)職稱醫(yī)師不能運(yùn)用中醫(yī)理論、思維、方法指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師運(yùn)用診療方案、實(shí)施臨床路徑或未對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每人扣分。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（分）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中至少選擇個(gè)組織實(shí)施。抽查個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案及其他相關(guān)資料。無(wú)中醫(yī)護(hù)理方案，不得分；每少一個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案，扣分；護(hù)理方案基本要素不全，每少個(gè)要素，扣分。組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。抽查個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談患者和責(zé)任護(hù)士各名。未執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，每個(gè)病種扣分；未體現(xiàn)辨證施護(hù)，每個(gè)病種扣分。科室至少開展項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。抽查個(gè)科室，并考核護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各名。未開展項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，每科扣分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人扣分。五、藥事管理（60分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（分）建立中藥飲片采購(gòu)供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定。查閱中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案。無(wú)中藥采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求不得分；有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，每種扣分；采購(gòu)制度不完善，扣分。

制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估措施。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)考查。無(wú)評(píng)估細(xì)則，不得分；評(píng)估細(xì)則不完善，扣分；評(píng)估落實(shí)不到位，扣分；未對(duì)評(píng)估結(jié)論建立檔案，扣分；檔案資料不完善，扣分。購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書并將復(fù)印件存檔備查。查閱相關(guān)資料。無(wú)注冊(cè)證書或注冊(cè)證書與藥品不符，每個(gè)品種扣分。中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單以及退貨記錄。無(wú)制「度或無(wú)記錄，不得分；制度不完善，扣分；記錄不完整，扣分。中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象，不得分；設(shè)施條件不完善，扣分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣分。按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例三0（分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評(píng)審前個(gè)月的中藥飲片處方。小包裝中藥飲片品種少于種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)）的比例＜0每降低個(gè)百分點(diǎn)，扣分。

制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（分）醫(yī)院配備名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比三,提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。查閱藥師參與臨床合理用藥指導(dǎo)的相關(guān)資料及工作記錄；實(shí)地考查藥物咨詢窗口工作開展情況及工作記錄。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少人，扣分；無(wú)藥師參與臨床合理用藥相關(guān)的工作記錄，扣分；未開展中藥咨詢服務(wù)，扣分；無(wú)咨詢記錄，扣分；咨詢記錄不完善，扣分。按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱檢查前半年的相關(guān)原始資料。無(wú)處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣分；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣分。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理陽(yáng)情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理并落實(shí)。查閱考核細(xì)則，獎(jiǎng)懲記錄等相關(guān)資料。未納入考核指標(biāo)，不得分；落實(shí)不到位扣分。醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料，并抽查張抗菌藥物處方及隨機(jī)抽取病歷份。無(wú)相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣分；處方不符合要求，每張扣分;病歷不符合要求，每份扣分?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（）W0門診患者抗菌藥物使用率W0住院患者抗菌藥物使用率W0I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率WO查閱評(píng)審前年的相關(guān)資料，并隨機(jī)抽取評(píng)審前年的I類切口病歷份。每超過個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣分（每項(xiàng)指標(biāo)最多扣分）。

六、其他（11分0）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。（分）在診療活動(dòng)中，確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的實(shí)施正確的操作。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無(wú)查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。查閱相關(guān)資料，抽查份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣分。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各人。無(wú)制「度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，扣分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣分；掌握不全面，每人扣分。加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（分）建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)計(jì)劃和控制指標(biāo)。查閱項(xiàng)目院內(nèi)匯總表。未建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，或無(wú)年度計(jì)劃及質(zhì)量控制指標(biāo)，或未按計(jì)劃落實(shí)，不得分。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。實(shí)地考查實(shí)驗(yàn)室各區(qū)無(wú)有效物理分隔，扣分；工作流程不合理，扣分。

開展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi)比對(duì)數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回報(bào)報(bào)告無(wú)完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，或未按質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行院內(nèi)儀器間比對(duì)，扣分；未參加室間質(zhì)評(píng)，扣分。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣分；梯隊(duì)建設(shè)不合理，扣分。醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近年線影像、超聲檢查、（）各份報(bào)告（核對(duì)資質(zhì)、審核否、時(shí)限符合否、診斷是否正確、有無(wú)差錯(cuò)、漏、誤診情況）。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，每份扣分；未執(zhí)行審核制度，每份扣分；抽查報(bào)告出現(xiàn)差錯(cuò)、漏、誤診情況扣分。具有與開展病理工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。實(shí)地考查布局不合理、不符合生物安全要求，每項(xiàng)扣分；設(shè)備配置不完備，扣分。病理人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。查閱本年度人事檔案，并抽查名相關(guān)人員。人員配備不能滿足工作需要，扣分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣分。加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（分）醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)計(jì)劃，開展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床醫(yī)師和輸血科各人的輸血知識(shí)掌握情況。無(wú)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)工作職責(zé)、年度工作及培訓(xùn)計(jì)劃，計(jì)劃的落實(shí)無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容，不得分；獻(xiàn)血法培訓(xùn)無(wú)內(nèi)容和針對(duì)性、無(wú)考核，扣分；院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流

規(guī)范和流程。程不完善，扣分；現(xiàn)場(chǎng)考核培訓(xùn)效果，不熟悉，每人扣分。制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機(jī)制，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱評(píng)審周期的制度、調(diào)閱溝通記錄；調(diào)閱輸血病歷份，（是否有輸血指征、輸血申請(qǐng)單填寫是否規(guī)范、輸血申請(qǐng)是否分級(jí)審核等），并考核名醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院無(wú)輸血指征綜合評(píng)估內(nèi)容，扣分；無(wú)用血后效果評(píng)價(jià)管理要求，扣分；未落實(shí)，