哮喘診斷嚴(yán)重程分級(jí)和治療第1頁(yè)/共45頁(yè)哮喘的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和治療第2頁(yè)/共45頁(yè)定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

第3頁(yè)/共45頁(yè)正常人哮喘病人氣道炎癥第4頁(yè)/共45頁(yè)哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的

氣道慢性炎癥疾病IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞第5頁(yè)/共45頁(yè)哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制炎癥氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作)氣流受限危險(xiǎn)因素(造成哮喘發(fā)生)癥狀第6頁(yè)/共45頁(yè)細(xì)胞因子IgE肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞+過(guò)敏原炎癥介質(zhì)上皮損傷刺激神經(jīng)腫脹分泌粘液氣道平滑肌收縮吸入過(guò)敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘氣道表面氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系第7頁(yè)/共45頁(yè)慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效反應(yīng)時(shí)間短效b2激動(dòng)劑

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋長(zhǎng)效b2激動(dòng)劑＋茶堿哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程

Acuteonchronicinflammation第8頁(yè)/共45頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)分期嚴(yán)重程度分級(jí)診斷第9頁(yè)/共45頁(yè)肺功能檢查FEV1FVCPEFR激發(fā)試驗(yàn)血?dú)夥治鱿脑\斷家族史及癥狀特征體格檢查過(guò)敏狀況檢查:

發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原第10頁(yè)/共45頁(yè)病史典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動(dòng)規(guī)律不典型體檢異常哮鳴音呼氣相延長(zhǎng)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)肺功能通氣功能PEF監(jiān)測(cè)阻塞性障礙正常舒張?jiān)囼?yàn)激發(fā)試驗(yàn)排除其他肺部疾病支氣管哮喘陽(yáng)性變異率

正常陰性陽(yáng)性陰性COPD？支氣管哮喘診斷流程圖第11頁(yè)/共45頁(yè)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)/共45頁(yè)如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目激發(fā)試驗(yàn)－通氣功能正常舒張?jiān)囼?yàn)－通氣功能下降PEF日變率－以上二者均陰性第13頁(yè)/共45頁(yè)分期和嚴(yán)重程度分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷如：支氣管哮喘

分期

急性發(fā)作期（重度）嚴(yán)重程度分級(jí)第14頁(yè)/共45頁(yè)A急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期B急性發(fā)作期和緩解期C急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期D急性發(fā)作期、遷延期、緩解期我國(guó)《支氣管哮喘防治指南》在哮喘分期上是如何規(guī)定的：第15頁(yè)/共45頁(yè)急性發(fā)作期(exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)緩解期2003年《中國(guó)支氣管哮喘防治指南》分期支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138第16頁(yè)/共45頁(yè)慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138第17頁(yè)/共45頁(yè)哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆Ｖ夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138第18頁(yè)/共45頁(yè)緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138第19頁(yè)/共45頁(yè)樹(shù)立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”；

“臨床治愈”確立緩解期概念的意義第20頁(yè)/共45頁(yè)在臨床上可與嚴(yán)重程度分級(jí)和分級(jí)治療完全對(duì)應(yīng)起來(lái)，便于理解和掌握即急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期均有相應(yīng)的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并且急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期也均有相應(yīng)的治療或處理方案分期的意義第21頁(yè)/共45頁(yè)A治療前和治療后B急性發(fā)作和非急性發(fā)作C急性發(fā)作和緩期期D治療前、規(guī)范化分級(jí)治療期間和急性發(fā)作時(shí)GINA和我國(guó)新修訂的《支氣管哮喘防治指南》在病情嚴(yán)重程度分級(jí)上，分為哪幾個(gè)部分？第22頁(yè)/共45頁(yè)病情嚴(yán)重程度分級(jí)可分為：治療前分級(jí)治療期間分級(jí)急性發(fā)作分級(jí)理解和掌握好這部分內(nèi)容，對(duì)指導(dǎo)治療和開(kāi)展臨床研究非常有益病情嚴(yán)重程度分級(jí)

是GINA和我國(guó)“指南”修訂的“重頭戲”支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138第23頁(yè)/共45頁(yè)新發(fā)生的哮喘患者既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療者治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138第24頁(yè)/共45頁(yè)A≥每周1次B≥每天1次C>每天1次而<每周1次D≥每月1次所謂“持續(xù)哮喘”是指哮喘癥狀第25頁(yè)/共45頁(yè)支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138分級(jí)中以最重一項(xiàng)為準(zhǔn)癥狀夜間癥狀FEV1orPEF重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇持續(xù)限制日常活動(dòng)每天發(fā)作時(shí)影響日?；顒?dòng)>1次／周<1次／天<1次／周發(fā)作間歇無(wú)癥狀，PEF正常頻繁>1次／周>2次／月2次／月60%預(yù)計(jì)值變異率>30%60-80%預(yù)計(jì)值變異率>30%80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%80%預(yù)計(jì)值變異率<20%治療前嚴(yán)重程度分級(jí)第26頁(yè)/共45頁(yè)A輕度持續(xù)B中度持續(xù)C重度持續(xù)D中—重度持續(xù)如果哮喘患者在規(guī)范化分級(jí)治療期間,原設(shè)立治療級(jí)別為輕度持續(xù),經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后,目前根據(jù)癥狀和肺功能判斷仍為輕度持續(xù)，實(shí)際上病情嚴(yán)重程度判斷應(yīng)為：第27頁(yè)/共45頁(yè)避免在臨床診治過(guò)程中對(duì)哮喘病情的低估指導(dǎo)正確使用升降級(jí)治療區(qū)別治療前與規(guī)范化分級(jí)治療期間病情嚴(yán)重程度分級(jí)的意義第28頁(yè)/共45頁(yè)Liard,ERJ,2000“間歇發(fā)作人數(shù)4006008001,000僅根據(jù)癥狀和FEV1間歇發(fā)作60%輕度持續(xù)22%中度持續(xù)15%重度持續(xù)3%200400600200同一組病人根據(jù)癥狀FEV1及

使用藥物因未考慮用藥因素許多患者的病情被低估

(n=4362)第29頁(yè)/共45頁(yè)分級(jí)正確65%低估35%Liard,ERJ,200035%以上病人的病情被低估第30頁(yè)/共45頁(yè)未將用藥情況考慮在內(nèi)許多輕度哮喘實(shí)際比醫(yī)生及病人認(rèn)識(shí)的更嚴(yán)重病人主訴癥狀的嚴(yán)重程度通常較低臨床哮喘嚴(yán)重度被低估的原因第31頁(yè)/共45頁(yè)用藥后的臨床癥狀和肺功能一級(jí)間歇發(fā)作

白天癥狀＜1次/周 夜間癥狀＜2次/月 發(fā)作間歇，肺功能正常二級(jí)輕度持續(xù)

白天癥狀＞1次/周但＜1次/日 夜間癥狀＞2次/月但＜1次/周 發(fā)作間歇肺功能正常三級(jí)中度持續(xù)

每日有癥狀;夜間發(fā)作＞1次/周 發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)和睡眠

80%＞肺功能＞60%預(yù)計(jì)值四級(jí)重度持續(xù)

每日有癥狀;夜間癥狀影響 癥狀持續(xù)加重,

日常功能＜60%預(yù)計(jì)值目前治療用藥級(jí)別 間歇發(fā)作用藥 輕度持續(xù)用藥 中度持續(xù)實(shí)際嚴(yán)重程度分級(jí) 間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù)

輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)

中度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù)

重度持續(xù) 重度持續(xù) 重度持續(xù)經(jīng)規(guī)范化治療后分級(jí)支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003;23(3):132-138治療期間病情嚴(yán)重程度的分級(jí)第32頁(yè)/共45頁(yè)白天癥狀,夜間癥狀；肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢(xún)問(wèn)病人使用短效2激動(dòng)劑次數(shù)有助于正確分級(jí)肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)的注意事項(xiàng)第33頁(yè)/共45頁(yè)目標(biāo)：達(dá)到哮喘控制目標(biāo)：盡可能最好的結(jié)果緩解劑：短效吸入性β2-激動(dòng)劑，按需使用控制劑：每日吸入激素控制劑：

每日吸入激素每日吸入長(zhǎng)效

β2激動(dòng)劑加用（如需要）當(dāng)哮喘得到控制，降級(jí)治療監(jiān)測(cè)疾病STEP1:間歇STEP4:重度持續(xù)STEP3:

中度持續(xù)STEP2:輕度持續(xù)降級(jí)控制劑：無(wú)-茶堿SR-白三烯-口服激素控制劑：每日吸入激素每日吸入長(zhǎng)效

β2激動(dòng)劑GINA的哮喘管理方案（成人）第34頁(yè)/共45頁(yè)治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑口服激素不需用控制藥在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù)GINAGuidelines1998第35頁(yè)/共45頁(yè)全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥哮喘的藥物治療第36頁(yè)/共45頁(yè)推薦的每日控制用藥吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)第37頁(yè)/共45頁(yè)中華結(jié)核呼吸雜志2003每天控制治療藥物重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(>1000ugBDP或等效)＋吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(200-1000ugBDP或等效)＋吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(<=500ugBDP或等效)間歇不必中國(guó)哮喘治療指南（成人）第38頁(yè)/共45頁(yè)速效長(zhǎng)效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅—班布特羅沙美特羅(GINAWorkshopReport,2003)GINA更新的2受體激動(dòng)劑分類(lèi)第39頁(yè)/共45頁(yè)最少的(理想，無(wú))哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無(wú)急診就醫(yī)最少(或無(wú))需用2激動(dòng)劑無(wú)活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無(wú))藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)哮喘控制的定義第40頁(yè)/共45頁(yè)100Woolcock,ERS2