外傷性脾破裂肝膽外科7：00，1/9，2011患者李XX，男，36歲，急診以車禍傷2小時于2011-9-1日7：00平車送入病房。入院時患者極度恐懼，神志清楚，面色蒼白，皮膚濕冷，訴腹痛難忍，B超提示脾破裂，腹部診斷穿刺抽出不凝血。測T35.5℃.P132次/min.R28次/min.BP80/50mmHg.spo278﹪.體重70kg。立即遵醫(yī)囑取平臥位，建立雙通道快速補液，輸血，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，積極術前準備等。據入院收集所得資料提出如下護理診斷并制定相應護理措施，及時予以效果評價。2P1：休克——與腹腔內臟器大出血有關預期目標：手術前生命體征維持在正常范圍Ⅰ1:a立即置患者于平臥位.注意保溫

b持續(xù)心電監(jiān)護，測BP.P.R.SPO2q1hc嚴密觀察神志.瞳孔.肢端血循環(huán)情況

d觀察腹部體征及尿量變化

e建立雙通道快速補液及輸血

3P2：疼痛——與腹腔內出血刺激腹壁有關預期目標：住院3天內患者疼痛減輕Ⅰ2：a嚴密觀察患者腹痛部位.性質及持續(xù)時間。

b診斷明確情況下遵醫(yī)囑使用止痛藥

c心理護理.講解外傷所致脾破裂疼痛的原因4P3焦慮.恐懼——與意外受傷生命受到威脅有關預期目標：患者住院3天內恐懼焦慮程度減輕，情緒逐漸穩(wěn)定。Ⅰ3：a心理護理主動安慰患者

b置患者于安靜舒適環(huán)境

c講解脾破裂的搶救.手術及術后恢復過程

d介紹同種病例恢復情況增強患者信心

e各種操作準確熟練，盡量減輕患者痛苦59：00，1/9，2011O1：患者神志清楚，訴心慌不適，肢端較前溫暖，尿量90ml/h.BP100/68mmHg.P106次/分.R24次/分.spo290℅休克已糾正.O2：患者仍訴腹痛不適。O3：患者情緒較前穩(wěn)定.焦慮恐懼心理減輕。611：30，1/9，2011

經快速補液輸血積極術前準備后于2011-9-1日9：10接患者入手術室在全麻下行脾切除術，術畢清醒于11：30平車安返病房。術中置入胃、尿管各一根，脾窩及盆腔引流管各一根。胃液呈草綠色，尿色淡黃，脾窩及盆腔引流液均為淡血性?；颊呙嫔n白。據收集的資料提出如下護理診斷并制定相應護理措施，及時予以效果評價。7P4pc出血——與手術創(chuàng)傷有關Ⅰ4：a持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測BP.P.R.spo2.q1h。

b觀察切口敷料及周圍有無滲血滲液。

c觀察引流液的顏色、性質、量。

d觀察神志、面色、肢端循環(huán)情況。

e觀察每小時尿量。

f遵醫(yī)囑使用止血藥預防出血。8P5低效性呼吸型態(tài)——與腹部切口疼痛，缺氧有關預期目標：3天內患者保持有效呼吸型態(tài)，呼吸平穩(wěn)。Ⅰ5：a病情允許情況下給于患者半臥位休息

b持續(xù)低流量吸氧2-3L/minc遵醫(yī)囑霧化吸入q8h定時q2h協助翻身拍背排痰。

d指導患者深呼吸

f切口疼痛影響呼吸的情況下，遵醫(yī)囑使用止痛劑。9P6pc感染——與各種管道的置入及術后機體抵抗力下降有關Ⅰ6：a口腔護理每日兩次

b尿道口護理每日兩次

c霧化吸入q8h，指導咳嗽排痰。

d每日更換引流袋。

e各項操作遵循無菌原則。

f觀察切口愈合情況，有無紅腫熱痛。

g監(jiān)測體溫q4h。

h遵醫(yī)囑使用抗生素及營養(yǎng)類藥物。

i聽診肺部有無濕啰音。10P7：pc下肢深靜脈血栓——與術后活動受限，脾切除術后凝血功能增強有關Ⅰ7：a術后指導患者早期床上活動四肢。

b傾聽患者主訴，注意有無下肢疼痛，觀察有無下肢腫脹。

c遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，定期復查血常規(guī)。118：30，2/9，2011O2：患者訴輕微腹痛腹脹，能忍受。O3：患者情緒較穩(wěn)定，能主動配合醫(yī)療護理工作。O4：患者切口無滲血有少量淡黃色滲液，脾窩及盆腔引流液呈淡血性。術后21h引流量分別脾窩60ml盆腔40ml.P98次/min.R23次/min.BP112/72mmHg.術后21h尿量為3000ml。O5：患者呼吸平穩(wěn)。spo295﹪.O6：患者T37.8℃.未訴切口疼痛，未訴尿道口疼痛，呼吸音清。O7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛。128：30，2/9，2011護士長查房138：30，3/9，2011O2：患者訴輕微腹痛腹脹，能忍受。O3：患者情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼感消失，能主動配合醫(yī)療護理工作。O4：患者切口無滲血滲液，脾窩及盆腔引流液呈淡血性。術后43h引流量分別脾窩30ml盆腔10ml.P92次/min.R22次/min.BP113/70mmHg尿量為3200ml。面色較前紅潤。O5：患者呼吸平穩(wěn)。spo2＞95﹪，R22次/min。O6：患者T37.5℃.切口無紅腫疼痛，未訴尿道口疼痛，呼吸音清。O7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛。148：30，4/9，2011O2：患者未訴腹痛腹脹。O4：患者切口無滲血滲液，盆腔引流管已拔，脾窩引流液呈淡血性量約8ml。今日停記尿量，P88次/min.R21/min.BP112/70mmHg。面色紅潤。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護。O5：患者呼吸平穩(wěn)。spo2＞95﹪，R21次/min。O6：患者T37.1℃.切口無紅腫疼痛，呼吸音清，遵醫(yī)囑拔胃尿管。O7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛，復查血常規(guī)正常。158：30，5/9，2011O4：患者切口無滲血滲液，脾窩引流液呈淡血性量約5ml，P88/min.R21/min.BP112/70mmHg。面色紅潤。O6：患者T36.8℃.切口無紅腫疼痛，呼吸音清。O7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛，指導下床活動。168：30，6/9，2011O4：患者切口無滲血滲液，已拔脾窩引流管，P88/min.R21/min.BP112/70mmHg。面色紅潤肢端溫暖。O6：患者T36.8℃.切口無紅腫疼痛，愈合好，呼吸音清。O7：雙下肢無腫脹，未訴下肢疼痛，指導下床活動，復查血常規(guī)正常。178：30，7/9，2011

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