國際科學(xué)技術(shù)合作獎提名書

(____年度)基本情況序號：編號：提名者候選人或候選組織姓名英文名或英文譯名貼照片處中文譯名出生日期國籍性別護(hù)照號碼職務(wù)職稱從事專業(yè)學(xué)位學(xué)科分類名稱1代碼2代碼工作單位英文中文通訊地址郵編電話傳真電子郵箱合作方向與合作的主要單位與合作的開始時(shí)間科學(xué)技術(shù)獎勵(lì)委員會辦公室制

二、提名意見（適用單位提名）提名者通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真提名意見：聲明：本單位遵守《科學(xué)技術(shù)獎勵(lì)辦法》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。本提名書所涉及內(nèi)容已經(jīng)征得候選人國外工作單位及候選人本人同意。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極調(diào)查處理。單位（蓋章）年月日省內(nèi)主要合作單位情況表單位名稱排名法人代表單位性質(zhì)所在地通訊地址郵政編碼聯(lián)系人移動電話單位電話電子郵箱傳真本單位與候選人的合作情況：聲明：本單位遵守《科學(xué)技術(shù)獎勵(lì)辦法》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定和科學(xué)技術(shù)獎勵(lì)委員會辦公室對提名工作的具體要求，保證所提交材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極配合調(diào)查處理工作。單位（蓋章）年月日二、提名意見（適用于提名專家）姓名身份證號專家類型工作單位職稱學(xué)科專業(yè)通訊地址郵政編碼電子郵箱聯(lián)系電話責(zé)任專家提名意見：聲明：本人遵守《科學(xué)技術(shù)獎勵(lì)辦法》及其實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評審工作紀(jì)律，所提供的提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反《中華人民共和國保守國家秘密法》和《科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。本提名書所涉及內(nèi)容已經(jīng)征得候選人國外工作單位及候選人本人同意。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極調(diào)查處理。專家簽名：年月日

三、候選人或候選組織簡歷國內(nèi)聯(lián)系人姓名電子郵箱手機(jī)固定電話傳真（本部分為候選人或候選組織在科學(xué)技術(shù)活動中的學(xué)術(shù)和專業(yè)等方面背景情況的闡述，概述候選人在專業(yè)領(lǐng)域的造詣、學(xué)術(shù)影響和地位。紙面不敷，可另增頁。）

四、對推動我省與國外開展科技合作和我省科學(xué)技術(shù)事業(yè)發(fā)展做出的主要貢獻(xiàn)（本部分應(yīng)詳細(xì)寫明候選人或候選組織在與我省人員或者組織合作研究、開發(fā)等方面取得的重大科技成果，對我省與國外開展科技合作、經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展所起到的重要推動作用，包括促進(jìn)科技交流與合作所做出的重要貢獻(xiàn)；所取得的顯著的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益；向我省人員或者組織傳授先進(jìn)科學(xué)技術(shù)、培養(yǎng)人才所做的重要貢獻(xiàn)。要對候選人或候選組織與我省單位