三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院感染檢查方法及要點(diǎn)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中醫(yī)院感染檢查方法及要點(diǎn)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

轉(zhuǎn)變醫(yī)院評(píng)審的模式與理念減少結(jié)構(gòu)式評(píng)審，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的理念。避免突擊式評(píng)審，構(gòu)建“圍評(píng)價(jià)期”模式。杜絕“假、空、虛”，增加陽(yáng)光、客觀和正推力。建立規(guī)范評(píng)價(jià)方法，體現(xiàn)公平、公正、公開(kāi)。落實(shí)以病人為中心，推動(dòng)質(zhì)量安全管理?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審著眼點(diǎn)提供服務(wù)的質(zhì)量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風(fēng)險(xiǎn)防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

幾種常用的評(píng)審方法查閱資料規(guī)章制度、方案、實(shí)施辦法、職責(zé)、計(jì)劃、總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、證照等跟蹤核實(shí)以事件當(dāng)事人的角色，評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門(mén)各環(huán)節(jié)工作的實(shí)施情況，判斷個(gè)體或團(tuán)隊(duì)所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對(duì)管理部門(mén)或人員的效能進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)人、每個(gè)流程、每個(gè)項(xiàng)目、每件事情、每個(gè)操作現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三病人追蹤系統(tǒng)追蹤急診門(mén)診病房手術(shù)室ICU病房出院檢驗(yàn)檢查病理病歷藥品管理與使用院內(nèi)感染管理數(shù)據(jù)管理與信息利用設(shè)施設(shè)備管理護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤

--以標(biāo)準(zhǔn)為軸心現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

幾種常用的評(píng)審方法調(diào)查訪談醫(yī)護(hù)技人員、患者或家屬、醫(yī)院管理人員現(xiàn)場(chǎng)核查核查資料規(guī)章制度的落實(shí)情況；應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容；職能科室檢查、督查的效果等。模擬演練選取某個(gè)環(huán)節(jié)，按照要求進(jìn)行模擬現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

幾種常用的評(píng)審方法考試考核院感理論考試：4.20.2.1【C】抽取在崗人員醫(yī)、護(hù)、技人員各3名（年齡40歲以下）采取人機(jī)對(duì)話的方式，進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、指導(dǎo)原則等內(nèi)容的考試。院感技能考核：4.20.2.1【A】從醫(yī)院感染理論知識(shí)考試人員中抽取醫(yī)、護(hù)、技人員各1名，進(jìn)行醫(yī)院感染操作技術(shù)考核.現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

湖南省三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)組織形式現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

評(píng)審前培訓(xùn)和共識(shí)會(huì)安排集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：現(xiàn)場(chǎng)檢查規(guī)則、病案首頁(yè)分析及部分共同條款解讀管理組檢查方法與要點(diǎn)醫(yī)院藥事組檢查方法與注意要點(diǎn)護(hù)理院感組檢查方法與注意要點(diǎn)本次評(píng)審的注意事項(xiàng)分組培訓(xùn)（主持人：各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)）設(shè)計(jì)各組檢查路線和檢查計(jì)劃現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

每日晨會(huì)一、目的（一）增加評(píng)審組和受評(píng)醫(yī)院相互溝通機(jī)會(huì)，減少、避免醫(yī)院有關(guān)信息的誤讀、誤判；（二）使受評(píng)醫(yī)院及時(shí)了解檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以便及時(shí)、持續(xù)改進(jìn)。二、地點(diǎn)由醫(yī)院自行決定院內(nèi)可滿(mǎn)足30個(gè)人的會(huì)場(chǎng)

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

每日晨會(huì)三、參會(huì)人員（一）醫(yī)院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)（二）中層管理部門(mén)負(fù)責(zé)人（三）前一天被查科室負(fù)責(zé)人（四）醫(yī)院評(píng)審員四、時(shí)間與形式（一）時(shí)間：不超過(guò)20分鐘，每天8：00開(kāi)始（二）由醫(yī)療、護(hù)理、管理分別簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

每日晨會(huì)五、會(huì)議內(nèi)容（一）前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,需經(jīng)過(guò)小組討論確定的問(wèn)題內(nèi)容。（二）詳細(xì)報(bào)告與標(biāo)準(zhǔn)要求不一致的問(wèn)題。比如何時(shí)、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題。（三）如果對(duì)評(píng)審員提出的問(wèn)題，醫(yī)院有不同意見(jiàn)，不現(xiàn)場(chǎng)解答，而是請(qǐng)醫(yī)院提供補(bǔ)充的證據(jù)資料。（四）前一天已經(jīng)簡(jiǎn)報(bào)過(guò)的內(nèi)容，不再次日重復(fù)簡(jiǎn)報(bào)。（五）下一步工作安排六、幾點(diǎn)說(shuō)明（一）除評(píng)審員外，其余人員不作簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言；（二）會(huì)議不得安排拍照、錄音、錄像;（三）允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提請(qǐng)討論檢查結(jié)果，并確定討論時(shí)間?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

系統(tǒng)追蹤會(huì)（QPS）召開(kāi)范式一、會(huì)議目的（一）了解醫(yī)院職能部門(mén)日常監(jiān)管及相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取能力，及應(yīng)用管理工具的能力（二）了解委員對(duì)各自職責(zé)的熟悉程度，及委員會(huì)解決問(wèn)題的能力和運(yùn)作方式二、會(huì)議地點(diǎn)

醫(yī)院自行安排現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

系統(tǒng)追蹤會(huì)（QPS）召開(kāi)范式三、會(huì)議時(shí)間第二天下午進(jìn)行，通常一個(gè)小時(shí)內(nèi)結(jié)束四、召開(kāi)方式

可以按照醫(yī)院管理、醫(yī)療藥事和護(hù)理院感分別進(jìn)行，也可以三個(gè)專(zhuān)業(yè)組一起進(jìn)行?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

系統(tǒng)追蹤會(huì)（QPS）召開(kāi)范式五、會(huì)議程序（一）確定議題通過(guò)前兩天評(píng)審組發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，經(jīng)小組討論后，確定議題。并于第二天的下午或晚上告知醫(yī)院，并告知醫(yī)院需要召開(kāi)什么類(lèi)型的委員會(huì)會(huì)議，需醫(yī)院做什么準(zhǔn)備工作，需報(bào)告的人員。（二）醫(yī)院準(zhǔn)備根據(jù)議題，醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)收集該議題的有關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行原因分析，由職能部門(mén)報(bào)告人做好報(bào)告準(zhǔn)備。（三）會(huì)議召開(kāi)1．參會(huì)成員，各位委員自我介紹2．職能部門(mén)報(bào)告人匯報(bào)該議題及有關(guān)的日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在的問(wèn)題及進(jìn)行的原因分析3．參會(huì)委員進(jìn)行討論，提出改進(jìn)該問(wèn)題的具體措施（4W1H）

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分布名稱(chēng)節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)27116582791827（279）4第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

評(píng)審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求

——涉及章節(jié)?第2章醫(yī)院服務(wù)?第3章患者安全?第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)–一、質(zhì)量與安全管理組織–二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)–五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)–六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

評(píng)審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求

——涉及章節(jié)第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)–八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)–九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)–十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)–十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)–十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)–十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)–二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

評(píng)審條款用PDCA表述

ABCD優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

B→A“跟蹤核實(shí)”{湖南省評(píng)審辦法}準(zhǔn)備1~2個(gè)PDCA循環(huán)案例現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

PDCA循環(huán)1、大環(huán)帶小環(huán)。2、階梯式上升。3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。起始水平新的水平PDCAPDCA圖1P-D-C-A循環(huán)PDCA現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

尋找問(wèn)題—PDCA實(shí)施基礎(chǔ)影響產(chǎn)品質(zhì)量五種因素（尋找問(wèn)題方法）人-人員（操作者、服務(wù)者、家屬）機(jī)-所用的設(shè)備（設(shè)施、設(shè)備、消防）料-使用的原材料（耗材、藥品、血液）法-使用的方法（制度、常規(guī)、指南）環(huán)-過(guò)程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

檢查要點(diǎn)（人）員工①資質(zhì)與工作一致性②心肺復(fù)蘇技能，等③患者安全目標(biāo)知曉④科室授權(quán)管理情況⑤資源或人員調(diào)配能力⑥應(yīng)急內(nèi)容和角色⑦同工同酬情況⑧信息化對(duì)技術(shù)和管理支持患者①知情同意理解②接受健康教育③診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)④出院指導(dǎo)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

檢查要點(diǎn)（機(jī)）設(shè)備①設(shè)備擺放是否滿(mǎn)足需要②維護(hù)記錄③信息管理程度④應(yīng)急需要現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

檢查要點(diǎn)（料）藥品①標(biāo)識(shí)和效期②管理符合要求③出現(xiàn)問(wèn)題能否追溯④應(yīng)急需要能否滿(mǎn)足⑤搶救車(chē)或病區(qū)藥品儲(chǔ)備或更新是否規(guī)范⑥合理使用監(jiān)控情況⑦藥品管理或服務(wù)信息化程度。器械或耗材①標(biāo)識(shí)是否規(guī)范②管理符合要求③出現(xiàn)問(wèn)題能否追溯④應(yīng)急需要能否滿(mǎn)足⑤儲(chǔ)備管理⑥合理使用監(jiān)管情況⑦信息化管理程度現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

檢查要點(diǎn)（法）查閱資料①工作記錄（管理資料、病歷文書(shū)等）②院科兩級(jí)PDCA工具使用③授權(quán)準(zhǔn)入管理④質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)和數(shù)據(jù)應(yīng)用⑤支持質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

檢查要點(diǎn)（環(huán)）環(huán)境①各類(lèi)標(biāo)識(shí)②醫(yī)療廢物處理③消防設(shè)施檢修情況④潛在問(wèn)題或危險(xiǎn)⑤風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施⑥隱私保護(hù)措施⑦展板⑧公共信息顯示能力現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三安全目標(biāo)——優(yōu)先關(guān)注現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況；規(guī)章制度及落實(shí)；培訓(xùn)；監(jiān)測(cè)：目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、暴發(fā)的報(bào)告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三行政職能部門(mén)手術(shù)室、CSSD、ICU、NICU、產(chǎn)房、感染科、新生兒科康復(fù)科、急診科、口腔門(mén)診、發(fā)熱門(mén)診等檢驗(yàn)科、細(xì)菌室、血透室、輸血科、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、病理科等醫(yī)務(wù)護(hù)理院感預(yù)防保健醫(yī)療廢物暫存地污水處理消毒設(shè)備一次性物品醫(yī)院保潔臨床醫(yī)技科室

院感檢查涉及部門(mén)

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

檢查注意事項(xiàng)

每條標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)始先按照C檔條款檢查，C檔有一條不合格即判為D檔；當(dāng)C全部合格后才能按B檔條款檢查，B全部合格后才能按照A檔檢查，若有其中1條不合格，則返回上一等級(jí)。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)為D或與醫(yī)院自查評(píng)定不一致，以現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定結(jié)果為準(zhǔn)，但要有情況說(shuō)明。專(zhuān)業(yè)組可從不同角度對(duì)同一科室檢查，每條碰頭交流，評(píng)定時(shí)就低不就高。雙方對(duì)評(píng)定有不同意見(jiàn)時(shí)，需報(bào)主管部門(mén)?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三檢查注意事項(xiàng)評(píng)審在于細(xì)節(jié)管理，反映日常工作狀態(tài)。小樣本、多次、多角度對(duì)同一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行檢查如手衛(wèi)生。醫(yī)院自評(píng)上報(bào)材料應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，不能只標(biāo)ABC，同時(shí)還要有文字說(shuō)明材料。預(yù)評(píng)發(fā)現(xiàn)自評(píng)結(jié)論偏高，建議延遲評(píng)審。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

檢查注意事項(xiàng)提前完善規(guī)章制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等。體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：制定修訂時(shí)間，新舊版本。資料準(zhǔn)備有針對(duì)性，如多部門(mén)聯(lián)合機(jī)制、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度等。各種材料要院科兩級(jí)均有，不能相互代替。質(zhì)量檢查等資料院科兩級(jí)記錄要完善、對(duì)應(yīng)。留有原始底稿，體現(xiàn)可追溯性?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件人員組成、工作制度、職責(zé)、會(huì)議記錄，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)。訪談人員：院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門(mén)診、后勤、設(shè)備、藥劑等部門(mén)負(fù)責(zé)人及其它委員會(huì)成員等?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議（1次/半年）定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)專(zhuān)職人員配置滿(mǎn)足臨床需要（專(zhuān)職人員與床位比≥0.5%配備）培訓(xùn)相關(guān)資料完整（試卷？記錄？）現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

醫(yī)院感染管理部門(mén)

評(píng)審要點(diǎn)：醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、消毒滅菌隔離工作、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)等。訪談人員：醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和不同標(biāo)本類(lèi)型病例監(jiān)測(cè)：全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：SSI、VAP、CABSI、CAUTI定期對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、真實(shí)性和可靠性進(jìn)行分析、總結(jié)及反饋。醫(yī)院信息系統(tǒng)提供技術(shù)支持現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

醫(yī)院感染暴發(fā)

報(bào)告流程與處置預(yù)案信息核查機(jī)制暴發(fā)演練近期暴發(fā)處置案例現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三重癥監(jiān)護(hù)室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

VAP、CABSI、CAUTI監(jiān)測(cè)方法（日志表、病情評(píng)估表）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：使用率、相關(guān)感染率、病情嚴(yán)重程度、調(diào)整后相關(guān)感染率等。連續(xù)開(kāi)展6個(gè)月以上現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法（采取主動(dòng)監(jiān)測(cè)、專(zhuān)職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合的方法，并進(jìn)行隨訪）手術(shù)分級(jí)（NNIS分級(jí)）至少一種手術(shù)或科室，連續(xù)開(kāi)展6個(gè)月以上年手術(shù)量（4.20.3.2才能達(dá)到A）現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

多重耐藥菌管理

選擇追蹤病例規(guī)章制度與防控措施的落實(shí)多部門(mén)定期聯(lián)席會(huì)議制度納入危急值管理同源性分析（4.20.5.1A）現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用

要結(jié)合抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)檢查結(jié)果和藥事組檢查情況綜合判斷。多數(shù)醫(yī)院有相關(guān)規(guī)定，但臨床科室缺少I(mǎi)類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（包含品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三醫(yī)用耗材和消毒藥械管理

隨機(jī)抽查醫(yī)用耗材、消毒藥械歸口索證（藥劑科、設(shè)備科和后勤科等）由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，嚴(yán)禁醫(yī)生自行帶入。一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用持續(xù)改進(jìn)追蹤評(píng)價(jià)現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)

組織開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，上報(bào)全國(guó)醫(yī)院感染培訓(xùn)基地并得到認(rèn)可。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)也可以與全國(guó)或全省發(fā)表的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

手衛(wèi)生

評(píng)審要點(diǎn)：洗手和干手設(shè)施、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、人員培訓(xùn)等。訪談人員：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)、醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：手衛(wèi)生基本知識(shí)?，F(xiàn)在是50頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

手衛(wèi)生洗手設(shè)施（有效、齊全、便捷）依從性（體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，3.4.1.1A≥95%）六步洗手法正確率外科手（紙巾、無(wú)菌手刷）洗手液和手消毒液（用量不能作為評(píng)價(jià)手衛(wèi)生客觀指標(biāo)，僅作參考）?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

重癥監(jiān)護(hù)室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、醫(yī)療廢物管理、探視管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)。現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（VAP、CABSI等）、消毒滅菌隔離、多重耐藥菌、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、暴發(fā)處置、預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱終末處理、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：ICU臨床醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)?，F(xiàn)在是53頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）布局流程合理（早產(chǎn)兒、足月兒和感染患兒）VAP、CABSI監(jiān)測(cè)奶瓶奶嘴不能送供應(yīng)室清洗沐浴或擦浴現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

手術(shù)室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、連臺(tái)手術(shù)、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理、植入物管理、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、衛(wèi)生員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

消毒供應(yīng)中心

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、外來(lái)器械管理、職業(yè)防護(hù)、工藝化學(xué)生物監(jiān)測(cè)等。訪談人員：消毒供應(yīng)中心工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)?，F(xiàn)在是56頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三供應(yīng)室清洗質(zhì)量

集中管理部分器械不銹鋼質(zhì)量較差會(huì)出現(xiàn)斑紋，現(xiàn)場(chǎng)用紗布或棉簽擦拭，進(jìn)行辨別。高精尖或牙齒關(guān)節(jié)比較多的器械不能完全依靠清洗機(jī)，機(jī)洗不能代替手工洗。重點(diǎn)放在手術(shù)室器械實(shí)行信息化追蹤?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

血液透析室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、消毒滅菌隔離、手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、感染血清學(xué)指標(biāo)篩查、水質(zhì)檢測(cè)、暴發(fā)處置、醫(yī)療廢物管理等。訪談人員：血液透析室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師、護(hù)士、衛(wèi)生員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)?，F(xiàn)在是58頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

血液透析管理

布局流程合理，專(zhuān)區(qū)專(zhuān)機(jī)。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染和設(shè)備等）主管部門(mén)有監(jiān)管。長(zhǎng)期透析病人應(yīng)復(fù)查HBV、HCV、HIV和梅毒等相關(guān)血清學(xué)檢查。透析專(zhuān)用鹽。無(wú)透析器復(fù)用。檢測(cè)內(nèi)毒素。配備除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)等必要急救設(shè)備?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管理

呼吸機(jī)和麻醉機(jī)內(nèi)部消毒，根據(jù)廠家使用說(shuō)明處理。呼吸機(jī)和麻醉機(jī)管路每周更換，遇到污染隨時(shí)更換。管路更換不及時(shí)或重復(fù)使用現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

重點(diǎn)部位的布局流程

護(hù)理組檢查ICU、新生兒、供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門(mén)布局流程時(shí)，需要與院感組溝通，防止相同內(nèi)容，不同條款結(jié)果不一致。目前國(guó)家沒(méi)有明確規(guī)定重點(diǎn)部門(mén)必須設(shè)醫(yī)療廢物通道，但要做到到密閉運(yùn)送?，F(xiàn)在是61頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

內(nèi)鏡室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、操作流程、清洗消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、生物學(xué)監(jiān)測(cè)等。訪談人員：內(nèi)鏡室工作人員。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)?，F(xiàn)在是62頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

細(xì)菌室

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局流程、規(guī)章制度、消毒滅菌隔離、耐藥菌檢測(cè)、臨床溝通、標(biāo)本處置、職業(yè)防護(hù)等。訪談人員：細(xì)菌室工作人員等。訪談內(nèi)容：醫(yī)院感染管理基本知識(shí)?，F(xiàn)在是63頁(yè)\一共有71頁(yè)\編輯于星期三

普通病