變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)因素遺傳及家族史父母雙方有AR:60-100%父母單方有AR:31-58%父母雙方無(wú)AR:0-19%

出生及喂養(yǎng)

母親懷孕時(shí)的年齡,次數(shù),母親吸煙早產(chǎn),體重,過(guò)早添加輔食母親懷孕后2-3月過(guò)敏性物質(zhì)的攝入:

花生,牛奶,雞蛋,堅(jiān)果

污染及寵物飼養(yǎng)

衛(wèi)生假說(shuō)

兒童在生長(zhǎng)發(fā)育期的感染(細(xì)菌，病毒）會(huì)降低變應(yīng)性疾病的發(fā)生率現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）1997年國(guó)際耳鼻喉科學(xué)會(huì)聯(lián)盟現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）☆國(guó)際多中心流行病學(xué)調(diào)查表明，兒童過(guò)敏性鼻炎在全球大多數(shù)地區(qū)呈持續(xù)流行增加趨勢(shì)☆我國(guó)北京和廣州市13~14歲兒童的患病率已達(dá)10.4%，年平均上升0.33%

現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變異性鼻炎：診斷方法過(guò)敏性鼻炎的診斷依據(jù)是典型的過(guò)敏癥狀病史以及與其一致的診斷試驗(yàn)結(jié)果。用于診斷過(guò)敏性疾病的體內(nèi)和體外試驗(yàn)，其目的是檢測(cè)出游離或與細(xì)胞結(jié)合的IgE?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變異性鼻炎：診斷流程鼻后滴流

否流清涕和打噴嚏是患者可能不是過(guò)敏性的患者也許是過(guò)敏性的鼻塞患者極可能是過(guò)敏性的雙側(cè)眼部癥狀：眼癢±流淚±充血慢性鼻-鼻竇炎可疑膿性分泌物和（或）面部疼痛患者可能是過(guò)敏性的

癥狀出現(xiàn)在每年同樣的時(shí)間通過(guò)皮膚試驗(yàn)和（或）血清特異性IgE檢測(cè)確診過(guò)敏性鼻炎通過(guò)耳鼻咽喉科檢查、CT掃描確診鼻-鼻竇炎現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變異性鼻炎：臨床表現(xiàn)①過(guò)敏性黑眼圈（allergicshiner）過(guò)敏性敬禮（allergicsalute）

②過(guò)敏性鼻皺痕（allergiccrease）③④過(guò)敏性抽搐（allergictic）

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變應(yīng)原診斷體內(nèi)試驗(yàn)體外試驗(yàn)明確變應(yīng)原現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四體內(nèi)試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)點(diǎn)刺試驗(yàn)斑貼試驗(yàn)現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四皮內(nèi)試驗(yàn)與點(diǎn)刺試驗(yàn)點(diǎn)刺皮內(nèi)假陽(yáng)性極少可能假陰性可能極少靈敏度＋＋＋＋＋＋＋特異性＋＋＋＋＋＋＋深度表皮真皮現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四皮膚試驗(yàn)質(zhì)控假陽(yáng)性皮膚劃痕癥皮試液濃度過(guò)高皮試方法不當(dāng)酒精過(guò)敏假陰性實(shí)驗(yàn)前用過(guò)抗組胺藥

(停4~5個(gè)半衰期)皮膚反應(yīng)性差皮試液失效注射方法不當(dāng)陰性對(duì)照：生理鹽水或變應(yīng)原溶酶陽(yáng)性對(duì)照：低濃度的組胺高濃度的組胺皮膚劃痕試驗(yàn)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四

變應(yīng)性鼻炎分型間歇性<4天/周或<4周中-重度下列一項(xiàng)睡眠異常影響日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、休閑影響工作、學(xué)習(xí)有令人困擾的癥狀輕度下列所有表現(xiàn)正常睡眠不影響日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)、休閑不影響工作、學(xué)習(xí)無(wú)令人困擾的癥狀持續(xù)性>4天/周和>4周現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變應(yīng)性鼻炎：合并癥AdaptedfromSpector1997過(guò)敏性咽喉炎

鼻息肉過(guò)敏性鼻炎

分泌性中耳炎哮喘鼻-鼻竇炎血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變應(yīng)性鼻炎治療方案2008ARIAupdate現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四無(wú)改善:升級(jí)改善:繼續(xù)一個(gè)月增加鼻用CS用量變應(yīng)性鼻炎的診斷推薦順序:鼻用CSH1抗組胺藥或LTRA中重度輕度中-重度輕度間歇性癥狀排除哮喘,尤其是在中-重度或/和持續(xù)性患者中持續(xù)性癥狀觀察2至4周改善降級(jí)并繼續(xù)治療一個(gè)月以上無(wú)改善不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?或色酮)重新診斷,評(píng)估順應(yīng)性或有無(wú)其它疾病流涕增加異丙托溴銨鼻塞增加減充血?jiǎng)┗蚩诜に?短期)無(wú)改善手術(shù)治療避免變應(yīng)原和相關(guān)刺激

特異性免疫治療持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?/p>

LTRA2008ARIA變應(yīng)性鼻炎的治療流程現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四序貫性階梯性:

持續(xù)性患者堅(jiān)持臨床隨訪,每2-4周一次,并據(jù)此調(diào)整治療方案,增減治療的強(qiáng)度變應(yīng)性鼻炎治療原則藥物治療環(huán)境控制免疫治療患者宣教現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四避免接觸過(guò)敏原吸入性過(guò)敏原：“不吸”如塵埃、動(dòng)物皮毛、羽毛等常年性發(fā)作;花粉引起者多為季節(jié)性發(fā)作食入性過(guò)敏原：“不吃”魚(yú)蝦、雞蛋、牛奶、面粉某些藥品，磺胺類(lèi)等接觸物：“不碰”如化妝品、汽油、油漆、酒精等如何減少室內(nèi)過(guò)敏源濕度:40-50%,

空調(diào)除濕床上衛(wèi)生:防螨床罩

55℃以上水洗每周1-2次地毯、窗簾、飾品室內(nèi)吸塵寵物

適用于各型變應(yīng)性鼻炎現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四特異性免疫治療可以改變過(guò)敏性疾病的自然病程

Allergen-specificimmunotherapymayalterthenaturalhistoryofallergicdiseaseARIA1997、ARIAupdate2008免疫治療

皮下注射(SCIT）舌下含服（SLIT)

口服 支氣管鼻現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四SCIT與SLIT比較SLIT輕微的局部不良反應(yīng)包括口腔粘膜的癢和腫脹

所有研究均報(bào)道：在SLIT后無(wú)全身不良反應(yīng)（指引起低血壓的）腹痛、蕁麻疹、哮喘曾有報(bào)道SCITUSA(Locke,1987):

1945-1984-46例死亡

UK(BritishCommitteeonSafetyofMedicine1986):

18months內(nèi)-5例死亡呼吸道事件大約占70%心血管事件大約占30%療效基本相同臨床有效性和長(zhǎng)期效果

預(yù)防對(duì)新物質(zhì)的過(guò)敏

預(yù)防哮喘發(fā)作現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四藥物治療(輕度間歇性)不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?/p>

LTRA現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四藥物治療(重度間歇性和輕度持續(xù)性)無(wú)改善:升級(jí)改善:繼續(xù)一個(gè)月不分先后:口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?或色酮)持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四藥物治療持續(xù)性中重度推薦順序:鼻用糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥或LTRA觀察2至4周改善降級(jí)并繼續(xù)治療一個(gè)月以上無(wú)改善重新診斷,評(píng)估順應(yīng)性或有無(wú)其它疾病流涕增加異丙托溴銨鼻塞增加減充血?jiǎng)┗蚩诜に?短期)無(wú)改善手術(shù)治療增加鼻用CS用量現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四常用藥物

鼻用糖皮質(zhì)激素1.常規(guī)劑量是安全的2.在控制癥狀的前提下將藥量降至最低3.每日晨起一次給藥4.聯(lián)合吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的患者,

應(yīng)酌情調(diào)整鼻用藥物的劑量5.對(duì)規(guī)律的AR可預(yù)防性用藥藥物最小年齡氯雷他定2歲西替利嗪6月氮卓斯汀5歲左卡巴斯汀6個(gè)月口服抗組胺藥物第一代:撲爾敏,非那根,苯海拉明,異丙嗪第二代:氯雷他啶,西替利嗪第三代:地氯雷他定,左西替利嗪鼻用抗組胺藥左卡巴斯汀(立復(fù)汀),氮卓斯?。◥?ài)賽平）藥物最小年齡雷諾考特6歲輔舒良4歲內(nèi)舒拿3歲現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四抗組胺藥物適用于各型(鼻用及口服)藥物治療

鼻用糖皮質(zhì)激素重度持續(xù)性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎經(jīng)抗組胺藥治療2-4周無(wú)效減充血?jiǎng)┍侨卣哂糜诙唐趦?nèi)改善癥狀抗白三浠類(lèi)伴有哮喘癥狀者現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四各類(lèi)藥物比較類(lèi)別代表藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)抗組胺藥物(1代)苯海拉明(口服）鎮(zhèn)靜,抗膽堿能鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。表現(xiàn)為嗜睡、困倦等抗組胺藥物(2代)氯雷他定西替利嗪立復(fù)汀作用強(qiáng),無(wú)中樞抑制,副作用少口服可引起極少見(jiàn)的心臟毒性減充血藥物羥甲唑霖(噴鼻)收縮血管緩解鼻塞不能長(zhǎng)期使用；對(duì)流涕,噴嚏和鼻癢無(wú)效,高血壓、心臟病患者慎用皮質(zhì)類(lèi)固醇雷諾考特輔舒良緩解鼻部癥狀及眼部癥狀起效較慢，生長(zhǎng)發(fā)育的影響,鼻出血，白內(nèi)障肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉預(yù)防性用藥起效慢,依從性不理想其它白三烯受體拮抗劑哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療起效慢,2-3周有明顯療效現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四變應(yīng)鼻炎：治療觀點(diǎn)的更新?

鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度AR患者的一線療法?H1抗組胺藥對(duì)于所有患者而言是重要的治療藥物?

白三烯受體拮抗劑對(duì)于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物?

舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四輕度間歇性中-重度間歇性輕度持續(xù)性中-重度持續(xù)性免疫治療口服或鼻用抗組胺藥鼻用減充血?jiǎng)?<10天)或口服減充血?jiǎng)┍苊饨佑|變應(yīng)原與刺激物鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用色酮白三烯受體拮抗劑2008ARIA:變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四組胺歷史回顧1910組胺被發(fā)現(xiàn)

1937H1受體拮抗劑被合成

1942H1受體拮抗劑用于臨床

1943H1受體拮抗劑的中樞副反應(yīng)被報(bào)道

1955H1受體拮抗劑的抗變態(tài)反應(yīng)作用被發(fā)現(xiàn)

1981第二代H1受體拮抗劑用于臨床

1986H1受體拮抗劑的心臟毒性被報(bào)道

1991人類(lèi)H2受體被克隆

1993人類(lèi)H1受體被克隆

1998H1受體基因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn)

1999人類(lèi)H3受體被克隆

2000人類(lèi)H4受體被克隆現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四組胺:I型超敏反應(yīng)的核心介質(zhì)MC組胺Histamine

IgE+

FcεRIAllergicReactionH1RH4RH2RH3RH1antihistamines現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四H1-抗組胺藥：新概念作為反向激動(dòng)劑(inverseagonists)發(fā)揮作用，與H1受體結(jié)合，穩(wěn)定其非活性構(gòu)象，使平衡向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換。SimonsFER.NEnglJMed2004現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四過(guò)敏性鼻炎：抗組胺藥的使用原則推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對(duì)抑制噴嚏、流涕和鼻癢有顯著作用。療程：一般不少于2周。適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度過(guò)敏性鼻炎。---中國(guó)指南修訂（2009）

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四鼻內(nèi)抗組胺藥：左卡巴斯汀ARIA2001環(huán)己鹽酸吡嗪的衍生物長(zhǎng)效的H1抗組胺藥，具有抗過(guò)敏特性由于有鎮(zhèn)靜作用，只作為鼻內(nèi)和眼部用藥有效治療過(guò)敏性鼻炎和結(jié)膜炎，且耐受性好局部用低劑量的H1抗組胺藥起效快（<15min）需要每日2次給藥才能維持滿(mǎn)意的臨床效果一般來(lái)說(shuō)，局部給予推薦劑量沒(méi)有任何鎮(zhèn)靜作用BousquetJ,etal.J

AllergyClinImmunol2001現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有37頁(yè)\編輯于星期四左卡巴斯?。何墨I(xiàn)報(bào)道左卡巴斯汀對(duì)季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎的療效和安全性多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照左卡巴斯汀鼻噴劑200mcgBid×28d結(jié)論：在改善組胺誘發(fā)的癥狀方面，左卡巴斯汀鼻噴劑顯著優(yōu)于安慰劑，且耐受性良好