點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本主要內(nèi)容護(hù)理診斷及措施病史概述護(hù)理評(píng)估討論及體會(huì)第一頁(yè)，共27頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病史概述+10（CICU3）2歲7月基本情況男432741第二頁(yè)，共27頁(yè)。住院情況出CICU2015.7.202015.7.282015.8.152015.8.2109:20在體外全麻下行“TOF一期根治術(shù)”，手術(shù)

13:50帶口插管入CICU入院出院住院日數(shù)：32天重癥監(jiān)護(hù)：428小時(shí)呼吸機(jī)：239小時(shí)腹透：159小時(shí)第三頁(yè)，共27頁(yè)。入ICU全身評(píng)估：身高：81cm體重：7.5kg肝肋下4cm，質(zhì)硬四肢末梢涼生命體征：T:36.0℃（肛溫）P:146次/分

R:24次/分(呼吸機(jī))

ABP:73/46(54)mmHg藥物：腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油、速尿、米力農(nóng)、芬太尼、抗生素、奧美拉唑、磷酸肌酸、氨溴索、TPN

管道：胃管、氣管插管、胸腔引流管、腹透管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、動(dòng)脈置管、外周靜脈置管第四頁(yè)，共27頁(yè)。第五頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理診斷皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與患兒長(zhǎng)期強(qiáng)迫體位、營(yíng)養(yǎng)極度貧乏、組織灌注不足有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量)：與患兒本身疾病以及長(zhǎng)期臥床胃腸功能失調(diào)有關(guān)

3家長(zhǎng)焦慮：與患兒分離時(shí)間長(zhǎng)及患兒病情危重有關(guān)21第六頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理目標(biāo)通過(guò)護(hù)理干預(yù)避免難免壓瘡的發(fā)生患兒禁食期間通過(guò)TPN滿(mǎn)足機(jī)體需要量，出ICU能自主進(jìn)食家長(zhǎng)及時(shí)了解患兒病情，積極配合護(hù)理工作第七頁(yè)，共27頁(yè)。第八頁(yè)，共27頁(yè)。7.28壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：11分（極高危風(fēng)險(xiǎn)）護(hù)理措施：1、責(zé)任護(hù)士及時(shí)填報(bào)難免壓瘡報(bào)告表，上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院傷口造口小組及護(hù)理部，制定有針對(duì)性的預(yù)防措施，及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。難免壓瘡申報(bào)表

第九頁(yè)，共27頁(yè)。2、全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分記錄在護(hù)理記錄單。同時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。3、嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察患兒情況，主動(dòng)檢查皮膚受壓情況，保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)評(píng)估身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素。第十頁(yè)，共27頁(yè)。4、應(yīng)用自制簡(jiǎn)易水袋海綿墊能有效預(yù)防或減少急性壓瘡的發(fā)生。第十一頁(yè)，共27頁(yè)。5、患兒因病情處于強(qiáng)迫體位，禁止翻身，與醫(yī)生溝通后輕微按摩受壓部位。6、責(zé)任護(hù)士及時(shí)告知家長(zhǎng)難免壓瘡發(fā)生的原因以及我們采取的預(yù)防性的護(hù)理措施，使其有心理準(zhǔn)備，配合我們的工作。7、患兒營(yíng)養(yǎng)貧乏，術(shù)后臥床胃腸功能失調(diào)，遵醫(yī)囑予TPN，保證患兒的機(jī)體需要量。第十二頁(yè)，共27頁(yè)。8、心電監(jiān)護(hù)電極片及血氧飽和度探頭部位每四小時(shí)更換，防止皮膚的壓紅導(dǎo)致的壓瘡。第十三頁(yè)，共27頁(yè)。9、各留置針固定翼與皮膚接觸處采取減壓措施。第十四頁(yè)，共27頁(yè)。懸掛警示牌10、合理采取約束，防止約束過(guò)緊。

11、懸掛警示標(biāo)識(shí)。

第十五頁(yè)，共27頁(yè)。8.3壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：14分（護(hù)理措施同前）第十六頁(yè)，共27頁(yè)。8.5壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分第十七頁(yè)，共27頁(yè)。

患兒病情相對(duì)平穩(wěn)，與醫(yī)生溝通后建立翻身記錄卡，根據(jù)皮膚情況確定2小時(shí)翻身一次，并記錄。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。8.9壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：17分（護(hù)理措施同前）第十九頁(yè)，共27頁(yè)。8.14壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：18分第二十頁(yè)，共27頁(yè)。8.17壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：20分第二十一頁(yè)，共27頁(yè)?；純浩つw在整個(gè)住院期間保持完整，無(wú)破損。與患兒家長(zhǎng)溝通后能理解并配合我們的工作?；純涸诜祷夭》繒r(shí)能自主進(jìn)食且消化良好。護(hù)理評(píng)價(jià)第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。討論1、當(dāng)患兒因病情處于強(qiáng)迫體位時(shí)，護(hù)理人員采取減壓措施時(shí)怎樣做才能與病情不沖突？2、應(yīng)用難免壓瘡三級(jí)監(jiān)控使護(hù)理人員提高了對(duì)壓瘡的防護(hù)意識(shí)，全體護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題的重視和預(yù)防意識(shí)的提高是防治壓瘡的基礎(chǔ)。3、盡早采取護(hù)理干預(yù)措施是降低醫(yī)院難免壓瘡發(fā)生率的重要措施。第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。體會(huì)

壓瘡是ICU常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者的正常生活造成影響，但是也能預(yù)防和治療。通過(guò)采用三級(jí)監(jiān)控以及護(hù)理干預(yù)提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡問(wèn)題的重視和預(yù)防意識(shí)，降低難免壓瘡的發(fā)生率。在我國(guó)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中是不允許有院內(nèi)壓瘡發(fā)生的,但是ICU的壓瘡是不可避免的。因此，要積極采取有效的護(hù)理干預(yù)措施盡量減少難免性壓瘡的發(fā)生，將壓瘡的難免發(fā)生率降到最低是臨床護(hù)理人員一直在努力探索的問(wèn)題。第二十五頁(yè)，共27頁(yè)。參考文獻(xiàn)1、唐德瓊護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU患者難免壓瘡的影響《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》2014年第9期2、黃亞新,徐國(guó)先.護(hù)理干預(yù)對(duì)難免壓瘡的影響[J].大家健康2014,8(13):2373、肖靜,侯曉麗,尙夢(mèng)夢(mèng).胸外科壓瘡高?；颊?0例的預(yù)防護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,8(05):96-971、唐德瓊.護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU患者難免壓瘡的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘