急性腎損傷慢性腎臟病的常見原因第1頁/共79頁臨床病例分享第2頁/共79頁病例1患者蔣某，男，35歲，因“腹痛2月余，肌酐升高40余天”于2010年4月27日入院2月余前無明顯誘因出現(xiàn)全腹痛，伴有水樣腹瀉，5-6次/天，無膿血便，發(fā)熱，最高達(dá)38℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“闌尾炎”給予抗感染等支持治療，腹痛好轉(zhuǎn)，仍有腹瀉。40天前到地區(qū)級醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：蛋白3+，尿潛血3+。ALB28.8g/l，Scr745umol/l，ESR61mm/h，CRP31.3mg/dL。以CKD給藥物對癥治療效果差。腹痛加重，夜間重，每天用止痛藥物。患者自發(fā)病以來，體重減輕約2kg。第3頁/共79頁病例1入院查體陽性發(fā)現(xiàn)：BP：157/100mmHg，精神差，貧血貌，上腹部輕壓痛,無反跳痛,移動性濁音（-）。化驗：Scr705umol/l，ANCA：MPO>200Ru/ml，PR3(-)，雙腎B超：腎臟大小正常，實質(zhì)回聲增強(qiáng)。診斷為“系統(tǒng)性小血管炎并急性腎損傷”。治療：給予甲強(qiáng)龍500mg沖擊治療3天后改為甲強(qiáng)龍80mgqd治療，CTX1.0g治療，同時輔以血液透析治療，住院20天病情明顯緩解出院回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，出院時復(fù)查MPO108.6Ru/ml，Scr536umol/L。(轉(zhuǎn)變?yōu)镃KD)第4頁/共79頁病例2患者：劉某，女性，44歲 惡心、嘔吐、尿少2月，加重伴乏力1月半2月前因“牙痛”去當(dāng)?shù)卦\所治療，給予“青霉素、阿米卡星”靜脈點(diǎn)滴7天，此后出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，尿量減少，當(dāng)時查腎功正常。第5頁/共79頁病例21個半月前自覺明顯乏力，惡心、嘔吐加重，飲食極少。20天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗血肌酐：372.8ummol/L，診斷為“急性腎衰”，遂住院治療，行血液透析3次，期間尿量逐漸增多，最多時3000ml/天，血肌酐持續(xù)上升，于11月13日出院，出院時血肌酐522.4ummol/L。2008.11.16：入我院第6頁/共79頁病例2查體：T36.7℃P80次/分R20次/分BP135/90mmHg，貧血貌，面部浮腫?；灒?4h尿蛋白499mg/24h，,血肌酐755.0umol/L,血尿素12.9mmol/L,二氧化碳15.4mmol/L,鉀3.5mmol/L。雙腎B超：腎臟體積偏大腎活檢結(jié)果：第7頁/共79頁第8頁/共79頁第9頁/共79頁治療入院后第二天腎活檢，完善各種檢查頸內(nèi)靜脈置管血液透析補(bǔ)堿、補(bǔ)鉀等對癥治療強(qiáng)的松40mg/d第10頁/共79頁第11頁/共79頁病例3

患者，女，27歲，因“夜尿次數(shù)增多3個月，納差、腹脹、惡心、嘔吐2月余，加重1周”于2009.3.23入院。既往體健，無特殊病史。

患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)夜尿次數(shù)增多，伴有尿頻、尿急，無尿痛、肉眼血尿，無發(fā)熱、腰痛、面部紅斑、紫癜、光過敏等不適，未作特殊處理。2月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，尿路刺激癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按胃腸炎治療，未見好轉(zhuǎn)，來我科住院治療。

第12頁/共79頁病例3查體：T：36.4℃P：100次/分R：16次/分Bp：147/101mmHg，慢性病容，營養(yǎng)不良，貧血貌，顏面輕度浮腫，結(jié)膜蒼白。雙肺呼吸音低，右側(cè)明顯，未聞及干濕性羅音，心臟未見異常。腹部略膨隆，腹軟，左下腹壓痛、無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。移動性濁音（+），腸鳴音正常，無亢進(jìn)，雙下肢輕度水腫。雙腎區(qū)叩擊痛。第13頁/共79頁病例3實驗室檢查：(09.3.23)（1）肝功：ALT3.5u/L,AST20.9u/L,GGT81.4u/L，ALP110.5u/L,白蛋白28.9g/L，膽紅素正常范圍內(nèi);（2）腎功：尿素32mmom/L,肌酐764.3umol/L;（3）血常規(guī)WBC9.72×109/L,N%77.5%,Hb83g/L,PLT416×109/L;（4）電解質(zhì)：血鉀3.82mmol/l，鈣2.03mmol/L,磷1.51mmol/L,CO2-CP14.4mmol/L;（5）ESR99mm/h;（6）尿常規(guī)：蛋白（-），鏡檢白細(xì)胞（-），潛血（-）；（7）血凝示PT、APTT明顯延長，TT正常；（8）其它：血脂、血糖、乙肝及丙肝正常；PTH84.2pg/mL;鐵蛋白319.51ng/mL。第14頁/共79頁病例3胸腹部CT示

1.雙腎積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。2.右側(cè)胸腔積液；3.腹水；4.盆腔積液。泌尿系B超示1.腺性膀胱炎；2.雙側(cè)輸尿管膀胱開口處狹窄，輸尿管中上段擴(kuò)張；3.雙腎積水。第15頁/共79頁第16頁/共79頁第17頁/共79頁第18頁/共79頁診療經(jīng)過3.23入院，梗阻性ＡＫＩ，轉(zhuǎn)泌尿外科3.24：行膀胱鏡檢查見膀胱容量極小，約50ml，膀胱粘膜表面光滑，色略蒼白、水腫，粘膜皺縮，膀胱無法充盈，雙側(cè)輸尿管口呈裂隙狀，無噴尿，兩側(cè)均反復(fù)試插雙J管無法進(jìn)入，尿結(jié)核PCR檢查（-）．開始血液透析（24、25、26）。3.27：膀胱鏡下再次放置雙側(cè)J管,尿量少。肌酐363.3umol/l.自身抗體系列ANA(+),抗dsDNA(+),J0-1、ScL-70、Sm、SS-A、SS-B均（-）；ESR71mm/h；3.28：明確診斷為狼瘡性膀胱炎并雙腎積水，假性腸梗阻；給予甲強(qiáng)龍80mgivdripqd第19頁/共79頁診療經(jīng)過3.30:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，尿量增加，24小時總尿量2600ml，復(fù)查肌酐137umol/l，停透析治療4.2：肌酐70umol/L，肝功正常，ALB

46.6g/L,血鉀4.26mmol/L、鈣2.32mmol/L4.7：轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療，查尿蛋白定量為788mg/24h,并將靜脈用甲強(qiáng)龍改為美卓樂48mgpoqd。4.12：肌酐46.7umol/L，ESR46mm/h；ANA(+),抗dsDNA(-)給予CTX600mgivdrip×2次.4.28：好轉(zhuǎn)出院第20頁/共79頁第21頁/共79頁第22頁/共79頁第23頁/共79頁第24頁/共79頁內(nèi)容AKI的定義AKI的分類AKI的診斷與鑒別診斷AKI的治療第25頁/共79頁目前的AKI定義

AKIN(AcuteKidneyInjuryNetwork)

2005年9月阿姆斯特丹定義－

病程在三個月以內(nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能異常標(biāo)準(zhǔn)－48小時內(nèi)血肌酐上升25umol/L

或較原先水平增高50%；和/或尿量減少0.5ml/kg/hr6小時，可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）

CriticalCare2007;11:R31第26頁/共79頁AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)項目

血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)

尿量標(biāo)準(zhǔn)1期升高≥0.3mg/dl或在基線基礎(chǔ)上增加到≥150%--200%<0.5ml/kg/h(>6h)2期

在基線基礎(chǔ)上增加到>200%--300%<0.5ml/kg/h(>12h)3期

在基線基礎(chǔ)上增加到>300%（或≥4.0mg/dl伴隨血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿(<0.3ml/kg/h)24h或無尿>12hCriticalCare2007;11:R31第27頁/共79頁AKI定義的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險性Scr×1.5<0.5ml/kg/h（R）↓GFR>25％6小時損傷Scr×2.0<0.5ml/kg/h（I）↓GFR>50％12小時衰竭Scr×3少尿<0.3ml/kg/h（F）↓GFR>75％Scr>4mg/dl24小時或無尿12小時功能喪失（L）持續(xù)ARF即腎功能完全喪失>4周ESKDESKD>3月第28頁/共79頁AKI分類腎前性(pre-renal)腎后性(post-renal)腎性(intrinsic)腎小球性(glomerular)腎小管性(tubular)

腎間質(zhì)性(interstitial)腎血管性(vascular)第29頁/共79頁對AKI病因診斷需高度重視不同病因所導(dǎo)致的AKI預(yù)后不同多數(shù)病因是可以去除或可治療的如果未能及時診斷及正確處理則不可逆或引發(fā)多臟器衰竭減少透析縮短病程改善預(yù)后第30頁/共79頁診斷思路--是急性還是慢性短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿BUN/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史夜尿增多雙腎體積縮小/腎實質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高貧血血鈣降低/血磷增高AKICKD無有第31頁/共79頁B超診斷評價AKI表現(xiàn)為腎臟偏小或腎實質(zhì)偏薄先天性腎發(fā)育不良或老年腎少數(shù)中草藥所致腎損害CKD表現(xiàn)為腎臟大多囊腎腎淀粉樣變病糖尿病腎病早期瘤細(xì)胞浸潤腎臟大小正常時診斷價值難以評價第32頁/共79頁12.8mm角蛋白氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酐戊糖、脫氧核糖指甲肌酐

正常成人3.420.09mm/月慢性腎炎3.030.05mm/月0.1mm/天3.5~4.2月

血清肌酐增高-指甲肌酐正常：AKI

血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CKD第33頁/共79頁鑒別AKI/CKD各項指標(biāo)的評價病史：85%短（如果可靠），可供參考貧血：有例外，可供參考夜尿：影響因素多，不可靠血鈣、血磷水平：有例外，只供參考腎臟大?。悍下?0%以上指甲肌酐：符合率85%以上第34頁/共79頁AKI診斷思路腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎間質(zhì)性腎小球性腎血管性腎小管性腎性第35頁/共79頁是哪一類AKIAKI雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史突發(fā)完全無尿或間歇性無尿B超或影像學(xué)證實有腎后性AKI具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因體位性低血壓或尿量減少尿診斷指數(shù)符合腎前性變化BUN/Scr增高不成比例補(bǔ)液或利尿試驗后尿量增加無有腎前性AKI腎實質(zhì)性AKI無第36頁/共79頁AKI的腎活檢指征AKI原因不明或無法用單一疾病解釋臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周或腎功能持續(xù)不恢復(fù)懷疑急性過敏性AIN，但臨床證據(jù)不充分臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致AKI在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化第37頁/共79頁腎活檢在AKI診斷中的意義評價通常對確診有決定性意義應(yīng)注意結(jié)合臨床分析病理結(jié)果有一定局限性

—穿刺部位局限

—穿刺時間受限，AKI病情呈動態(tài)變化

—可能多種病變同時存在第38頁/共79頁急性腎小管壞死

第39頁/共79頁第40頁/共79頁第41頁/共79頁第42頁/共79頁第43頁/共79頁第44頁/共79頁腎小球疾病原發(fā)性新月體性腎炎I型II型III型繼發(fā)性新月體性腎炎SLE過敏性紫癜---紫癜性腎炎IgA腎病第45頁/共79頁第46頁/共79頁第47頁/共79頁第48頁/共79頁急性間質(zhì)性腎炎第49頁/共79頁第50頁/共79頁血管病變相關(guān)的AKI系統(tǒng)性血管炎（ANCA相關(guān)性小血管炎）繼發(fā)性血管炎感染、自身免疫性疾病、腫瘤、藥物誘導(dǎo)等腎血管閉塞（主要是大血管的閉塞，少見）動脈粥樣硬化、栓塞性疾病、腎靜脈血栓等惡性高血壓血栓性微血管病(HUS、TTP)妊娠相關(guān)的腎病（HUS、TTP、HELLP)第51頁/共79頁第52頁/共79頁血栓性微血管病(TMA)一組疾病構(gòu)成的臨床綜合征微血管病性溶血血小板減少其它臟器受累第53頁/共79頁HUS微血管內(nèi)皮損傷TTPH因子突變硬皮病妊娠惡性高血壓血管炎腫瘤/化療其它移植

血栓性微血管病TMA第54頁/共79頁第55頁/共79頁第56頁/共79頁第57頁/共79頁第58頁/共79頁第59頁/共79頁第60頁/共79頁heomlyticuremicsyndrome，HUS臨床特點(diǎn)溶血性貧血貧血、紅細(xì)胞碎片、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、LDH及間接膽紅素增高、Coom’b陰性血小板減少計數(shù)減少、不成熟血小板增加、功能下降急性腎衰竭少尿型ARF多見、蛋白尿、血尿、腎臟病理小動脈及毛細(xì)血管襻受累第61頁/共79頁HUS分型典型D+HUS：兒童多見，出血性結(jié)腸炎，大腸桿菌O157：H7菌株-產(chǎn)生具有腎毒性的Vero毒素非典型HUS：見于各年齡段、無前驅(qū)感染癥狀、預(yù)后差繼發(fā)于其他疾?。喝焉锵嚓P(guān)、腫瘤化療、HIV感染、家族性等第62頁/共79頁HUS治療原則AKI處理：早期透析或床旁血液濾過治療避免輸血小板，除非＜20×109伴有活動性出血營養(yǎng)支持治療控制高血壓血漿置換、血漿輸注可用于非典型HUS抗凝、抗血小板、免疫球蛋白等均無確切療效第63頁/共79頁ThromboticthrombocytopenicpurpuraTTP臨床特點(diǎn)微血管性溶血性貧血血小板減少性紫癜與出血傾向腎臟損害神經(jīng)精神異常一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性發(fā)熱第64頁/共79頁TTP治療原則血漿輸注或血漿置換激素前列腺素和抗血小板制劑：防止血小板聚集第65頁/共79頁妊娠相關(guān)的TMATTPHUSHELLP綜合征Hemolysis，elevatedlevelsofliverenzymesandlowplateletcount第66頁/共79頁血小板計數(shù)↓、LDH↑、破碎RBCTMA妊娠前2/3神經(jīng)癥狀正?？鼓窱II正常轉(zhuǎn)氨酶妊娠后1/3高血壓抗凝血酶III下降轉(zhuǎn)氨酶升高蛋白尿產(chǎn)后6月內(nèi)嚴(yán)重高血壓血肌酐升高嚴(yán)重先兆子癇HELLP綜合征HUSTTP1.血漿置換、推遲分娩2.分娩可作為補(bǔ)救方案1.分娩2.分娩后48-72小時不恢復(fù)可用血漿治療血漿置換降血壓治療腎衰竭多預(yù)后良好如分娩及時多預(yù)后良好多遺留腎臟損害第67頁/共79頁HELLP綜合征診斷溶血：破碎RBC，LDH≥600u/LALTorAST＞70u/LPLT＜10萬/mm3治療終止妊娠是唯一選擇：5%無效肼苯噠嗪/雙肼