本文格式為Word版，下載可任意編輯——第四節(jié)急性胃腸功能障礙

MODS

第四節(jié)急性胃腸功能障礙

急性胃腸功能障礙(acutegastrointestinaldysfunction,AGD)是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、

休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運動和屏障功

能障礙為主要特點。本病不是一組獨立的疾病，而是多器官功能障礙(MODS的一部

分，包括急性胃粘膜病變(應激性潰瘍)、急性無結石性膽囊炎、腸道菌群與毒素移位、

危重病相關腹瀉、神經麻痹引起的腸蠕動緩慢或消失等。

病因急性胃腸功能障礙常見于以下外科疾病:

1.感染性疾病如全身嚴重感染、重度感染性休克等，特別是大腸桿菌和銅綠假單

胞菌引起的腹腔感染。

2.非感染性疾病包括嚴重燒傷、戰(zhàn)傷、創(chuàng)傷大出血、各種非感染性休克、DIC、重

癥胰腺炎、重要臟器的功能衰竭等。

3.醫(yī)源性因素如大手術、麻醉并發(fā)癥、持續(xù)全胃腸外營養(yǎng)、心肺復蘇后等。

發(fā)病機制本病的發(fā)生主要與胃腸粘膜缺血、缺氧有關。

胃腸粘膜缺血導致粘膜微循環(huán)障礙、能量不足、滲透性增加，抗爭H+的能力下降，

同時，胃粘膜分泌碳酸氫根減少，如有膽汁反流將遭遇進一步破壞。胃內的H+濃度相對

增高，粘膜的損害使H+逆向彌散更簡單且難于清除，造成粘膜糜爛、出血。粘膜缺血致

細胞壞死、凋亡，特別是腸絨毛對缺血、缺氧十分敏感，粘膜上皮的壞死、脫落，使胃腸

道機械屏障功能受損，通透性增高。在缺血時腸蠕動減弱，胃腸道內存在的好多細菌可大

量繁殖，導致細菌及內毒素移位。腸道壁內含有豐富的黃Pil吟脫氫酶，胃腸粘膜缺血一再

灌注損傷使次黃嗦吟在黃嚷吟氧化酶作用下生成黃嚷吟，釋放活性氧自由基，氧自由基與

其他炎癥介質的作用可進一步損傷腸管，影響粘膜的修復。

S床表現

1.腹脹、腹痛由于腸蠕動減弱或消失，致腸脹氣、腸內容物積聚，腸麻痹使消化

吸收功能障礙。持續(xù)腹脹使腸壁張力增加，加重腸道的微循環(huán)障礙;腹壓增加影響呼吸，

加重缺氧。危重病人出現腹脹常是病情惡化和不可逆轉的征兆。

2.消化道出血胃腸粘膜炎癥壞死引起消化道出血，如病變侵人粘膜下，可出現潰

瘍出血。出血灶常呈迷漫性，可嘔血或解柏油樣大便，大量出血可導致出血性休克、貧

血。胃鏡檢查可見散在出血點或

潰瘍。

透曰刀洲誼J斑尋，兮聾J皿侶活J濃月

嘴娜堿一贊氯蘸薰薰黝羹撬粼豁

愁.膝傳卜，盒份膝雷熟肚‘t權東捧落雄岌耳檬

3.腹膜炎胃腸缺血缺氧及持續(xù)腹脹，致腸腔內細菌穿過腸壁進人腹腔;如潰瘍發(fā)展侵

入胃腸道漿肌層，可發(fā)生潰瘍穿孔，導致迷漫性腹膜炎，出現全腹肌緊張、壓痛和反跳痛

MODS

。

4.腸源性感染因胃腸屏障功能減弱，細菌及毒素可移位于腸壁和腸外血液和淋巴

中，甚至可成為全身感染的感染源，引起或加重全身感染。病人可有嚴重全身感染中毒的

病癥。

5.急性非結石性膽囊炎是胃腸道功能障礙的常見表現之一，如發(fā)生，往往提醒危‘

重病患者預后兇險。其臨床表現可參閱第四十三章第五節(jié)。

診斷診斷本病時應當注意以下幾點:

1.了解原發(fā)疾病，多有嚴重感染、缺血缺氧、休克或創(chuàng)傷、手術等急性危重病基礎。

2.及時排除胃腸本身疾病和外科急腹癥，如壞死性小腸結腸炎、機械性腸梗阻、腸

穿孔、出血、腹水等;立位X線片可了解有無腸脹氣、液氣平面或隔下游離氣體等。

3.密切監(jiān)測其他器官的功能狀態(tài)，本病常是MODS的一部分，要注意全身狀態(tài)和內

環(huán)境監(jiān)測，全面估計病情。

由于胃腸功能的多樣性和繁雜性，本病尚未有統(tǒng)一的診斷標準。當急性或危重病人有

胃腸道吸收、蠕動障礙，或粘膜糜爛出血、屏障功能損害時，應診斷為本病。

治療

1.原發(fā)病的治療積極有效地處理原發(fā)病，加強對休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理，

以消除產生SIRS的基礎。

2.保護和恢復胃腸粘膜的屏障功能防治內源性感染，但不濫用抗生素，以維持菌

群生態(tài)平衡?？s短腸外營養(yǎng)時間，盡量恢復腸內營養(yǎng)，并補充谷氨酞胺。選用保護腸粘膜

的藥物，免受細菌及毒素的損害，以加強腸粘膜屏障功能。

3.降低胃酸及保護胃粘膜可使用硫糖鋁、鋁碳酸鎂等，質子泵抑制劑如奧美拉PI、或

H:受體拮抗劑如雷尼替丁。胃腸減壓抽出胃液可吸除損害粘膜的H+及膽汁，減低胃腸道

張力以改善胃腸壁血運。嚴重出血病人可:①經較粗鼻胃管以冷凍鹽水洗胃，目的是洗去血

凝塊、吸出反流到胃內的膽汁及胰液，避免胃擴張;②通過內鏡作電凝或激光止血治療;③選

擇性腹腔動脈(胃左動脈)插管注人垂體后葉加壓素或其他血管收縮藥物;④靜脈滴注生長

抑素能減少胃腸血流、抑制胃酸分泌，使用前列腺素能抑制胃酸的分泌，保護胃粘膜;⑤靜脈

滴注雷尼替丁或奧美拉哇抑制胃酸分泌，當胃內維持pH4，可防止?jié)冊俪鲅?，應用埃?/p>

美拉哇(esomeprazole)比奧美拉噢、雷尼替丁的作用更強、更持久。

4.手術

治療一般不適合手術治療。但對合并急性非結石性膽囊炎、消化道穿孔、

迷漫性腹膜炎者宜