2016-2018協(xié)議年度職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用

結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)擬定情況通報(bào)培訓(xùn)

定點(diǎn)結(jié)算處2015年12月主要內(nèi)容---廣州市醫(yī)保結(jié)算方式簡介---結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)擬定情況通報(bào)2一、廣州市醫(yī)保結(jié)算方式待遇項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算方式普通門（急）診按年人均限額結(jié)算門診指定慢性病按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算門診特定項(xiàng)目按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算按人次（日）平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算指定單病種（項(xiàng)目）按人次平均費(fèi)用限額結(jié)算普通住院以總額控制為目標(biāo)，結(jié)合次均定額結(jié)算、床日定額結(jié)算的復(fù)合型結(jié)算方式3一、廣州市醫(yī)保結(jié)算方式總額控制結(jié)算體系全市統(tǒng)籌基金支出總額控制目標(biāo)

以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，確定全市統(tǒng)籌基金支出年度總額控制目標(biāo)。

“三金”制度用于住院費(fèi)用清算調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)金周轉(zhuǎn)金保證金用于緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力

用于降低醫(yī)?；鸹厥诊L(fēng)險(xiǎn)

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)

年初下總額控制數(shù)

年末按實(shí)際服務(wù)人數(shù)、結(jié)合年終考核清算4一、廣州市醫(yī)保結(jié)算方式年初預(yù)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)

計(jì)算公式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)=定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×1+次均費(fèi)用調(diào)整系數(shù)×上年度住院人數(shù)

×上年度住院人次人頭比

×1+人次人頭比調(diào)整系數(shù)=住院人次/住院人數(shù)×100%5一、廣州市醫(yī)保結(jié)算方式總額控制下普通住院費(fèi)用年度清算第一步：確定年度總額控制指標(biāo)是否需調(diào)整第二步：確定年度預(yù)決算總額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)決算總額=平均費(fèi)用定額考核值×住院人次考核值。

第三步：確定年度決算總額第四步：費(fèi)用清算6第一步：確定年度總額控制指標(biāo)是否需調(diào)整新結(jié)算辦法第十條。原則上發(fā)生了特殊情形才予以調(diào)整7第二步：確定年度預(yù)決算總額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)決算總額=平均費(fèi)用定額考核值×住院人次考核值。

8（一）平均費(fèi)用定額考核值計(jì)算當(dāng)年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用=（基本醫(yī)療費(fèi)用總額-超定額4倍以上基本醫(yī)療費(fèi)用總額）/定額人次1.當(dāng)年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用≤平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時平均費(fèi)用定額考核值=（平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)-當(dāng)年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用）×50%+年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用2.當(dāng)年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用>平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用增長率=（當(dāng)年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用-平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)）/平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×100%——超額部分占比

（1）當(dāng)年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用增長率≤年度次均費(fèi)用調(diào)整系數(shù)時平均費(fèi)用定額考核值=當(dāng)年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用

（2）當(dāng)年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用增長率>年度次均費(fèi)用調(diào)整系數(shù)時平均費(fèi)用定額考核值=平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×[1+年度預(yù)定調(diào)整系數(shù)+（年度次均基本醫(yī)療費(fèi)用增長率-年度次均費(fèi)用調(diào)整系數(shù)）×30%]9（二）住院人次考核值計(jì)算住院人次人頭比=參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次/住院人數(shù)當(dāng)年度住院人次考核值=當(dāng)年度住院人數(shù)×當(dāng)年度實(shí)際人次人頭比（1）當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比≤同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比時住院人次考核值=當(dāng)年度住院人數(shù)×[（同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比）×50%+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比]×(1+人次人頭比調(diào)整系數(shù))

（2）當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比>同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比時住院人次考核值=當(dāng)年住院人數(shù)×[（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比-同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比）×30%+同級同類機(jī)構(gòu)人次人頭比]×(1+人次人頭比調(diào)整系數(shù))10定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)決算總額=平均費(fèi)用定額考核值×住院人次考核值。

11第三步確定年度決算總額(1)當(dāng)年度預(yù)決算總額≤年度總額控制指標(biāo)時：年度決算總額=年度預(yù)決算總額確定年度決算總額

（2）當(dāng)年度預(yù)決算總額﹥年度總額控制指標(biāo)時：年度決算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)+調(diào)節(jié)金×（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)決算總額-年度總額控制指標(biāo)）/(全市普通住院年度預(yù)決算總額-全市普通住院年度總額控制指標(biāo))12

（1）年度實(shí)際費(fèi)用≥年度決算總額時,按年度決算總額支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用（2）年度實(shí)際費(fèi)用﹤年度決算總額時,差額部分按兩者差額超過年度決算總額15%以上的部分，不予支付；兩者差額在年度決算總額15%（含15%）以內(nèi)的部分，根據(jù)考核情況分別按70%、50%支付（3）醫(yī)療保險(xiǎn)分級管理等級評定中被評定為AAA級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并符合上述情形的，在原支付標(biāo)準(zhǔn)比例基礎(chǔ)上增加20個百分點(diǎn)

第四步：費(fèi)用清算13主要內(nèi)容---廣州市醫(yī)保結(jié)算方式簡介---結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)擬定情況通報(bào)1415（一）基本原則確保基金收支平衡，保障基本醫(yī)療需求執(zhí)行新結(jié)算辦法探索引導(dǎo)醫(yī)療資源配置按不同結(jié)算方式確定有效時間（二）工作方法引入中山大學(xué)華南統(tǒng)計(jì)科學(xué)研究中心團(tuán)隊(duì)，以近三年歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合運(yùn)用聚類分析、時間序列分析法、隨機(jī)森林分析模型等多種統(tǒng)計(jì)方法與技巧，開展各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的測算擬定工作，確保結(jié)果數(shù)據(jù)科學(xué)、合理、公平、公正。廣泛征求各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會意見征求醫(yī)改辦相關(guān)部門意見各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對本院具體指標(biāo)數(shù)據(jù)1617（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)擬訂情況1.職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（1）2016年普通疾病住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4個：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用總額控制額度、次均基本醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、次均基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整系數(shù)、人次人頭比調(diào)整系數(shù)。從2016年開始，一年一定18（2）2016-2018協(xié)議年度各指定結(jié)算項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)16個：心血管?？啤盒阅[瘤住院治療、PCI手術(shù)項(xiàng)目支架、腎移植手術(shù)、伽瑪?shù)吨委煛⒅付ú》N長期住院床日、指定病種內(nèi)鏡手術(shù)、指定股骨單側(cè)手術(shù)、指定股骨雙側(cè)手術(shù)、指定髖關(guān)節(jié)單側(cè)手術(shù)、指定髖關(guān)節(jié)雙側(cè)手術(shù)、指定膝關(guān)節(jié)單側(cè)手術(shù)、指定膝關(guān)節(jié)雙側(cè)手術(shù)、指定脊椎內(nèi)固定手術(shù)、精神病?？谱≡褐委煷踩?、精神病急性期住院治療等16個定（限）額結(jié)算項(xiàng)目的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。除2016年精神病?？谱≡褐委煷踩战Y(jié)算項(xiàng)目、精神病急性期住院治療限額項(xiàng)目、PCI支架、骨科材料費(fèi)用執(zhí)行現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)外，其他調(diào)整19（3）

2016-2018協(xié)議年度住院指定單病種項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)2個，即單眼或雙眼“行白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)”指定單病種結(jié)算項(xiàng)目的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。（4）2016-2018協(xié)議年度門特定（限）額結(jié)算項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3個：尿毒癥透析（血透）、尿毒癥透析（腹透）、家庭病床等定（限）額結(jié)算項(xiàng)目的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)20（5）2016年職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診按選點(diǎn)人數(shù)限額結(jié)算項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3個：即基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選點(diǎn)人員人均基礎(chǔ)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）選點(diǎn)人員人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整系數(shù)。21（6）老年護(hù)理醫(yī)療專區(qū)住院結(jié)算試點(diǎn)項(xiàng)目調(diào)整為按床日限額結(jié)算22（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)擬訂情況2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（1）2016年普通疾病住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4個：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用總額控制額度、次均基本醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、次均基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整系數(shù)、人次人頭比調(diào)整系數(shù)。從2016年開始，一年一定23（2）

2016-2018協(xié)議年度住院指定結(jié)算項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)15個：心血管?？啤盒阅[瘤住院治療、PCI手術(shù)項(xiàng)目支架、腎移植手術(shù)、伽瑪?shù)吨委?、指定病種長期住院床日、指定病種內(nèi)鏡手術(shù)、指定股骨單側(cè)手術(shù)、指定股骨雙側(cè)手術(shù)、指定髖關(guān)節(jié)單側(cè)手術(shù)、指定髖關(guān)節(jié)雙側(cè)手術(shù)、指定膝關(guān)節(jié)單側(cè)手術(shù)、指定膝關(guān)節(jié)雙側(cè)手術(shù)、指定脊椎內(nèi)固定手術(shù)、精神病專科住院治療床日等15個定（限）額結(jié)算項(xiàng)目的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。2016年精神病?？谱≡褐委煷踩战Y(jié)算項(xiàng)目執(zhí)行2015年中期調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，其余不調(diào)整24（3）

2016-2018協(xié)議年度住院指定單病種項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)2個，即單眼或雙眼“行白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)”指定單病種結(jié)算項(xiàng)目的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

。2016-2018協(xié)議年度其他醫(yī)療費(fèi)用按職工醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的90%實(shí)施執(zhí)行。25（4）2016-2018協(xié)議年度門特定（限）額結(jié)算項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)3個：尿毒癥透析（血透）、尿毒癥透析（腹透）、家庭病床等定（限）額結(jié)算項(xiàng)目的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（5）

2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診限額結(jié)算項(xiàng)目結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4個：即基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由選點(diǎn)和集體選點(diǎn)人員人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）選點(diǎn)人員人均限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及大中專院校普通門診包干限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（四）確定總額控制指標(biāo)思路確?；鹗罩胶猓阂灶A(yù)算為基礎(chǔ)同級分層：建立指標(biāo)體系，利用歷史數(shù)據(jù)，使用聚類分析統(tǒng)計(jì)手段，將同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)分不同層次?？茖W(xué)確定定額標(biāo)準(zhǔn)：將同級同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并起來視同一個整體，建立時間序列模型或平均值法測算次均基本醫(yī)療費(fèi)用。形成動態(tài)合理增長機(jī)制：以2016年為基準(zhǔn)，以后每年對定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、次均費(fèi)用調(diào)整系數(shù)、人次人頭比調(diào)整系數(shù)以及總額控制額度動態(tài)調(diào)整。推動分級診療機(jī)制形成支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)26定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚類分析聚類分析：按照個體或樣品的特征將它們分類，使同一類別內(nèi)的個體具有盡可能高的同質(zhì)性，而類別之間則應(yīng)具有盡可能高的異質(zhì)性。確定聚類指標(biāo)：采用適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)來定量地描述研究對象之間的聯(lián)系緊密程度，將在某些指標(biāo)上相似度很高的一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚為一類。本次從醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院規(guī)模與技術(shù)、病人特點(diǎn)、醫(yī)保管理四大方面通過回歸分析、隨機(jī)森林分析后，在約220項(xiàng)指標(biāo)中選取、確定23個聚類指標(biāo)。確定指標(biāo)權(quán)重：在計(jì)算相關(guān)系數(shù)數(shù)時，因?yàn)楦髦笜?biāo)數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布（正態(tài)性檢驗(yàn)P<0.05），采用非正態(tài)數(shù)據(jù)的Spearman相關(guān)系數(shù)，確定權(quán)重。

27聚類分析指標(biāo)體系(23項(xiàng)）醫(yī)療費(fèi)用：住院人次、人次人頭比、住院天數(shù)均值、2012-2014年定額、實(shí)際次均費(fèi)用與定額比、床日費(fèi)、超四倍所占比、檢查費(fèi)占比、手術(shù)費(fèi)占比、西藥費(fèi)占比醫(yī)院規(guī)模及技術(shù)：病床數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、副高以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、副高以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人均服務(wù)人次、省級以上重點(diǎn)科室數(shù)占比病人情況：男性人次數(shù)占比、退休人員人次數(shù)占比、普通住院住院人次占比、醫(yī)保管理：大額及隨機(jī)評審綜合得分、年度監(jiān)督檢查考核、自費(fèi)率、自負(fù)率28總額控制相關(guān)指標(biāo)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)次均調(diào)整系數(shù)人次人頭比調(diào)整系數(shù)住院人次普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用總額控制額度29與2012-2014協(xié)議年度定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)比較，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)全市綜合性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額平均增長幅度約為11.39%，其中三級綜合性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均增幅為11.74%。30參數(shù)一：定額標(biāo)準(zhǔn)測算結(jié)果與2015年定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)比較，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全市綜合性質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額平均增長幅度約為10.54%，其中三級綜合性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均增幅為6.44%。31

參數(shù)二：定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)次均費(fèi)用調(diào)整系數(shù)因在測算2016年次均基本醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時，已考慮到增長情況，2016年職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)次均費(fèi)用調(diào)整系數(shù)擬統(tǒng)一設(shè)置為0。32

參數(shù)三：2016年人次人頭比調(diào)整系