消化系統(tǒng)內(nèi)科第1頁/共41頁

生理狀態(tài)胃腸道的防御與攻擊兩種因素處于平衡狀態(tài)，各種原因可能造成攻擊與粘膜防御機(jī)能平衡失調(diào)導(dǎo)致潰瘍藥物治療目標(biāo)：

1、↓疼痛

2、促愈合

3、防止復(fù)發(fā)第一節(jié)抗消化性潰瘍藥第2頁/共41頁消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制、致潰瘍因素和抗?jié)円蛩氐牟黄胶夥烙蜃羽ひ悍置谔妓釟潲}緩沖上皮細(xì)胞再生局部血液循環(huán)前列腺素攻擊因子胃酸過多（Ach胃泌素、組胺受體）幽門螺桿菌胃蛋白酶原遺傳因素吸煙、藥物第3頁/共41頁胃酸分泌機(jī)制Ca2+Ca2+M1第4頁/共41頁★中和胃酸的抗酸藥

氫氧化鋁

三硅酸鎂

★抑制胃酸分泌的藥物

H2受體阻斷藥：西米替丁

H+-K+-ATP酶抑制藥：奧美拉唑★保護(hù)胃黏膜的藥物

米素前列醇

硫糖鋁★根除幽門螺桿菌藥

甲硝唑抗消化性潰瘍藥第5頁/共41頁一、抗酸藥

antacids壁細(xì)胞保護(hù)屏障胃

腔H+H+H+H+H+氫氧化鋁

aluminumhydroxide氫氧化鎂

magnesiumhydroxide第6頁/共41頁※抗酸藥作用機(jī)制☆中和胃酸☆

抑制胃蛋白酶活性

減輕疼痛(發(fā)作時(shí)給藥效果最佳)H+LumenofstomachH+H+H+pH↑第7頁/共41頁【不良反應(yīng)】代謝性堿中毒少見：氫氧化鋁、氫氧化鎂的中和反應(yīng)很慢。氫氧化鋁、氫氧化鎂可被吸收，從腎排泄——腎功能不全病人不應(yīng)長期使用。第8頁/共41頁（一）H+-K+-ATP酶抑制藥／質(zhì)子泵抑制劑：最有效

奧美拉唑（omeprazole）蘭索拉唑（lansoprazole）雷貝拉唑（rabeprazole）

泮托拉唑（pantoprazole）i.v.二、抑制胃酸分泌藥第9頁/共41頁質(zhì)子泵抑制劑機(jī)制：質(zhì)子泵抑制劑（弱堿性，腸衣片）→小腸吸收→從血液進(jìn)入壁細(xì)胞→在酸性的壁細(xì)胞分泌小管中聚積→次磺酰胺鹽→與質(zhì)子泵結(jié)合→不可逆抑制質(zhì)子泵→H+分泌↓只有新的泵分子進(jìn)入腔膜，胃酸的分泌才能恢復(fù)第10頁/共41頁質(zhì)子泵抑制劑機(jī)制

壁細(xì)胞的分泌小管第11頁/共41頁

M3CCK2H2EP3H+K+ATPaseK+H+Ca2+-dependentpathwaycAMP-dependentpathwayHISTAchgastrinK+K+Cl-Cl-ProtonpumpinhibitorH+

H+-K+-ATP酶抑制藥Protonpumpinhibitor第12頁/共41頁特點(diǎn)：不可逆結(jié)合并抑制質(zhì)子泵，作用持久；血藥t1/2約為1h，清晨口服可控制胃內(nèi)pH在3以上達(dá)16～18h；↓胃酸分泌作用最強(qiáng)；大劑量可達(dá)無酸狀態(tài)；潰瘍愈合率最高90～95%，復(fù)發(fā)率低；有抗幽門螺桿菌作用第13頁/共41頁注意：早飯前口服；如需服第二次，應(yīng)于晚飯前口服與其他抗酸藥同服可以降低質(zhì)子泵抑制劑療效泮托拉唑（i.v.）第14頁/共41頁【臨床應(yīng)用】消化性潰瘍：與H2受體阻斷藥相比，質(zhì)子泵抑制劑緩解疼痛、促進(jìn)潰瘍愈合更快；幽門螺桿菌引起的潰瘍：質(zhì)子泵抑制劑有助于根除幽門螺桿菌；非甾體類抗炎藥(NSAID)引起的潰瘍:停用NSAID預(yù)防消化性潰瘍導(dǎo)致的出血：胃內(nèi)pH>6可促進(jìn)凝血與血小板聚集第15頁/共41頁胃－食道返流性疾?。嘿|(zhì)子泵抑制劑最有效：有效率達(dá)75%-85%；H2受體阻斷藥療效差：有效率50%；胃泌素瘤與其它高分泌性疾?。鹤詈媒邮苁中g(shù)治療；質(zhì)子泵抑制劑----抑制胃酸分泌非常好【不良反應(yīng)】很輕腹瀉、頭痛、腹部疼痛：1~5%患者第16頁/共41頁（二）組胺H2受體阻斷藥:

西咪替丁（cimetidine,甲氰咪胍）雷尼替?。╮anitidine）法莫替丁（famotidine）第17頁/共41頁

M3CCK2H2H+K+ATPaseK+Ca2+-dependentpathwaycAMP-dependentpathwayHISTECLcellHISTAchgastrinK+K+Cl-Cl-ParietalcellsAchM？CCK2gastrinH2

受體阻斷藥作用機(jī)制

H2antagonistsH+第18頁/共41頁【藥理作用與作用機(jī)制】:與組胺可逆性競爭胃壁細(xì)胞H2受體抑制總的胃酸分泌量的60~70%最突出作用：抑制夜間胃酸分泌（主要由組胺介導(dǎo)）；抑制胃酸分泌作用較抗膽堿藥強(qiáng)而持久；潰瘍愈合速度：介于抗酸藥與質(zhì)子泵抑制劑之間第19頁/共41頁【臨床應(yīng)用】H2受體阻斷藥胃、十二指腸潰瘍：H2受體阻斷藥：抑制夜間胃酸分泌(十二指腸潰瘍愈合的決定因素：夜間胃酸水平)應(yīng)于晚飯后睡前服用aspirin或其它NSAIDs引起的潰瘍----必須停用NSAIDsH2受體阻斷藥快速促進(jìn)潰瘍愈合第20頁/共41頁胃－食道返流性疾?。簯?yīng)該使用質(zhì)子泵抑制劑

H2受體阻斷藥：療效差；可睡前服用（抑制夜間胃酸分泌）抗酸藥

----快速中和胃酸，緩解癥狀預(yù)防應(yīng)激相關(guān)的胃炎引起的出血H2受體阻斷藥：療效好；第21頁/共41頁【不良反應(yīng)】很安全。3%患者----腹瀉、頭痛、虛弱、便秘西咪替丁抗雄激素，促催乳素分泌（西咪替丁特有）抑制細(xì)胞色素P450系統(tǒng)雷尼替丁----

抑制胃酸分泌作用是西咪替丁6倍無抗雄激素對細(xì)胞色素P450系統(tǒng)抑制作用比西咪替丁小第22頁/共41頁（三）M受體阻斷藥療效不如H2受體阻斷藥Atropine：抗膽堿副作用口干視物模糊尿潴留心律失常哌侖西平pirenzepine：對神經(jīng)節(jié)M1受體具有相對選擇性抗膽堿副作用比atropine弱第23頁/共41頁哌侖西平pirenzepine藥理作用：

M1受體阻斷藥，抑制神經(jīng)興奮引起的胃酸分泌（壁細(xì)胞上的受體為M3受體）；使基礎(chǔ)胃酸分泌減少40％～50％；同時(shí)可影響胃蛋白酶的分泌；第24頁/共41頁

M3CCK2H2EP3H+K+ATPaseK+H+Ca2+-dependentpathwaycAMP-dependentpathwayHISTECLcellAchK+K+Cl-Cl-M?M1AchAch哌侖西平PirenzepineM受體阻斷藥M受體阻斷藥

(作用較弱，不良反應(yīng)多)inhibitM受體阻斷藥作用機(jī)制第25頁/共41頁臨床應(yīng)用：

胃及十二指腸潰瘍；應(yīng)激性潰瘍，急性胃粘膜出血，促胃液素瘤也有一定作用；效能相對差，且有抗膽堿副作用，少用第26頁/共41頁（四）促胃液素受體阻斷藥

丙谷胺proglumide

臨床效果不理想，少用第27頁/共41頁M3CCK2H2EP3H+-K+ATPaseK+H+Ca2+-dependentpathwaycAMP-dependentpathwayHISTECLcellgastrinK+K+Cl-Cl-CCK2促胃液素受體阻斷藥作用機(jī)制第28頁/共41頁

藥理作用與作用機(jī)制胃黏膜屏障包括：細(xì)胞黏液屏障、-HCO3-鹽屏障胃黏膜保護(hù)藥：增強(qiáng)胃黏膜的細(xì)胞黏液屏障和-HCO3-屏障，而發(fā)揮治療潰瘍病作用三、胃黏膜保護(hù)藥第29頁/共41頁

H2EP3H+K+ATPaseK+H+cAMP-dependentpathwayHISTC20fattyacidsNSAIDSPGE2PGI2EP3胃黏液HCO3-胃黏液HCO3-SuperficialepithelialcellParietalcellMucouslayerpH7GastriclumenpH2

胃黏膜保護(hù)藥米索前列醇第30頁/共41頁米索前列醇Misoprostol【化學(xué)結(jié)構(gòu)】PGE2andPGI2----可由胃黏膜合成米索前列醇：PGE1類似物【作用機(jī)制】米索前列醇----壁細(xì)胞EP3

受體輕度抑制胃酸分泌米索前列醇----表層上皮細(xì)胞EP3

受體刺激黏液、-HCO3-鹽分泌增加胃黏膜血流量第31頁/共41頁【臨床應(yīng)用】消化性潰瘍——療效比不上H2受體阻斷藥，作為有價(jià)值的替換治療藥預(yù)防NSAIDs造成的黏膜損傷——FDA批準(zhǔn)【不良反應(yīng)】最常見：腹瀉，30%患者——炎性腸病禁用興奮子宮——孕婦禁用第32頁/共41頁硫糖鋁（sucralfate）【作用機(jī)制】pH＜4環(huán)境下，聚合成膠凍狀物，保護(hù)潰瘍面——空腹服用；刺激局部前列腺素合成；與膽汁結(jié)合；第33頁/共41頁【臨床應(yīng)用】消化性潰瘍、慢性糜爛性胃炎、返流性食道炎，療效與H2受體阻斷藥相似減少應(yīng)激相關(guān)的上消化道出血——比H2受體阻斷藥弱預(yù)防應(yīng)激性潰瘍第34頁/共41頁【不良反應(yīng)】便秘----2%（鋁鹽）腎衰病人慎用——鋁吸收【藥物相互作用】酸性環(huán)境下激活----餐前1h空腹服用；服藥后30min內(nèi)禁用抗酸藥第35頁/共41頁枸櫞酸鉍鉀

（Colloidalbismuth）【作用機(jī)制】形成膠體保護(hù)膜→保護(hù)潰瘍面與胃蛋白酶結(jié)合，↓其活性促進(jìn)黏液分泌抗幽門螺桿菌H.pylori第36頁/共41頁【臨床應(yīng)用】胃、十二指腸潰瘍，療效與H2受體阻斷藥相似鉍鹽----根除幽門螺桿菌感染【不良反應(yīng)】很安全可使舌、糞染黑短期使用----長期使用鉍鹽可引起鉍中毒禁用于妊娠婦女或腎衰病人第37頁/共41頁幽門螺桿菌Helicobacterpylori第38頁/共41頁G-厭氧桿菌與胃炎、消化道潰瘍、胃腺癌、胃B細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)清除幽門螺桿菌可明顯減少慢性胃竇炎、胃和十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)率阿莫西林／克拉霉素／甲硝唑：2～3種聯(lián)合用藥質(zhì)子泵抑制劑或枸椽酸鉍：增強(qiáng)抗生素療效療程：10～14日四、抗幽門螺桿