甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷第1頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷胚胎學(xué)第2頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷起源：內(nèi)胚層發(fā)生時(shí)間：4-7周起源部位：原始咽正中分葉：第1、2咽囊平面遺跡：舌盲孔畸形：異位甲狀腺甲狀腺缺如甲狀舌骨囊腫甲狀腺形態(tài)異常第3頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺解剖與生理概要

第4頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷位置：頸前側(cè)甲狀軟骨下方至第六氣管環(huán)的氣管兩旁，分左、右兩葉，中間以峽部相連。峽部一般位于第2、3、4氣管環(huán)前，偶或缺如，少數(shù)自峽部(偏左側(cè)較多)發(fā)出一錐狀葉，多較短，亦可向上達(dá)至舌骨。成人甲狀腺約重20-30g。第5頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺被膜：內(nèi)層稱甲狀腺固有膜(真被膜)外層稱甲狀腺外被膜(假被膜)，較厚．固定于環(huán)狀軟骨和氣管軟骨環(huán)上，環(huán)狀軟骨兩層被膜間有疏松結(jié)締組織，手術(shù)分離時(shí)應(yīng)在此二層間進(jìn)行。第6頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

甲狀腺的血供：兩對(duì)動(dòng)脈，甲狀腺上動(dòng)脈：頸外動(dòng)脈，向下內(nèi)方走行，于近甲狀腺上極時(shí)分為前、后與峽部三支。甲狀腺下動(dòng)脈：鎖骨下動(dòng)脈的甲狀頸干，向上內(nèi)方走行，在達(dá)甲狀腺下極時(shí)分成上、下兩支，上支行至甲狀腺被膜中l(wèi)／3處與甲狀腺上動(dòng)脈的后支相吻合；第7頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺靜脈：甲狀腺上靜脈：流入頸內(nèi)靜脈甲狀腺中靜脈：有時(shí)較細(xì)或缺如，注入頸內(nèi)靜脈；甲狀腺下靜脈：甲狀腺下靜脈向下走行注入無名靜脈。甲狀腺的血管與食管、喉、氣管的血管互相吻合，形成豐富的血管網(wǎng)。故行甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)重視止血。第8頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺神經(jīng)：喉上神經(jīng)：起自迷走神經(jīng)，內(nèi)側(cè)感覺支分布于喉粘膜上。外側(cè)支運(yùn)動(dòng)支，分布于環(huán)甲肌，音調(diào)降低，發(fā)音無力。喉返神經(jīng)：起自迷走神經(jīng)，左、右側(cè)喉返神經(jīng)在甲狀腺背面走行于兩側(cè)的氣管食管溝內(nèi)，至環(huán)甲關(guān)節(jié)處分前、后兩支。前支分布于聲帶的內(nèi)收肌，損傷后致聲帶外展，聲音嘶啞；后支分部于聲帶的外展肌，損傷后致聲帶內(nèi)收。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，使病人聲音嘶啞，如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致呼吸困難乃至窒息。第9頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷第10頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷第11頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷第12頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷第13頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷功能：合成、分泌和貯存甲狀腺素，參與人體的生長、發(fā)育與代謝。它不僅能加速細(xì)胞的氧化率，全面增高人體的代謝，同時(shí)也促進(jìn)入體蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的代謝。其功能活動(dòng)與人體各器官、各系統(tǒng)的活動(dòng)及外部環(huán)境相互聯(lián)系和影響，也與大腦皮質(zhì)-下丘腦-腺垂體(垂體前葉)系統(tǒng)呈反饋性的控制和調(diào)節(jié)關(guān)系。

第14頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷第15頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

診斷頸部腫塊較易發(fā)現(xiàn)，但要明確其性質(zhì)較為困難。正確的診斷要根據(jù)腫塊的部位，再結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和檢查資料來進(jìn)行分析和判斷。第16頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺外腫塊or甲狀腺腫塊甲狀腺外腫塊

慢性淋巴結(jié)炎甲狀舌骨囊腫淋巴結(jié)核惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)移腫瘤第17頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

病史詢問病人年齡，腫塊發(fā)生時(shí)間，最早發(fā)病部位，發(fā)展速度和全身癥狀等。

(1)先天性畸形：多發(fā)生10歲以下的小兒，病程長，多年可無明顯變化和全身癥狀。

(2)惡性腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性，多在無意中或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，

(3)急性炎性腫塊：起病急，病程短，發(fā)展快，紅、腫、熱、痛及全身發(fā)熱，白細(xì)胞升高等。

第18頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷體檢

(1)視診：注意腫塊的部位、大小、形狀，局部皮膚顏色，有無血管充盈，活動(dòng)頸部和作吞咽動(dòng)作時(shí)腫塊有無移動(dòng)和受影響。(2)觸診：是最重要檢查方法。是否光滑，活動(dòng)度，有無壓痛、搏動(dòng)和震顫以及腫塊與頸總動(dòng)脈的關(guān)系。惡性腫瘤：質(zhì)地硬，固定，不光滑，無壓痛。炎性腫塊：不同程度的紅、腫、熱、痛及全身發(fā)熱。動(dòng)脈瘤：有擴(kuò)張性搏動(dòng)和顫動(dòng)感。甲狀腺腫塊或甲狀舌管囊腫：隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。第19頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷輔助檢查：血常規(guī)甲狀腺功能測定B超CTMRI第20頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊第21頁/共53頁22甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腫塊良性腫塊惡性腫塊良性腫瘤增生性疾病‘炎癥甲狀腺癌甲狀腺腺瘤單純性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（喬本氏?。┘毙浴喖毙约谞钕傺兹轭^狀癌、濾泡狀腺癌未分化癌、髓樣癌第22頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷單純性甲狀腺腫

病因

單純性甲狀腺腫是甲狀腺素缺乏后的反應(yīng)，碘的缺乏是其主要因素。其病因可歸納以下三類。

1．甲狀腺素原料(碘)的缺乏

多因高原、山區(qū)土壤中的碘鹽被沖洗流失，致飲水和食物中的含碘絲不足引起。若未及時(shí)治療，即形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

2．甲狀腺素需要量的激增

如青春發(fā)育期、妊娠、哺乳期和絕經(jīng)期前婦女，也可發(fā)生輕度的彌漫性甲狀腺腫大，這是人體對(duì)甲狀腺素的需要量暫時(shí)性的增高所致，故又稱生理性甲狀腺腫。

3．甲狀腺素生物合成和分泌的障礙

如久食含有琉腮的白菜、蘿L及過氯酸鹽、硝酸鹽、磺胺類藥均能阻止甲狀腺素的生物合成。另外，某種先天性缺乏合成甲狀腺素的兩(如過氧化酶、蛋白水解酶)，也可引起血中甲狀腺素的減少，促使甲狀腺腫大。

第23頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)

1、甲狀腺腫塊：甲狀腺有不同程度的腫大，可隨吞咽活動(dòng)而上下移動(dòng)。早期兩側(cè)甲狀腺呈彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地柔軟，以后可在一側(cè)或兩側(cè)甲狀腺上出現(xiàn)不對(duì)稱的大小不等的結(jié)節(jié)。囊腫樣變的結(jié)節(jié)可并發(fā)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)很快增大，并有局部疼痛。第24頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷2、壓迫癥狀：

①壓迫氣管：氣管移位、彎曲、狹窄，甚至呼吸困難。②壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞。③壓迫頸深靜脈，胸骨后甲狀腺腫，頭、頸部靜脈血回流障礙，出現(xiàn)面部青紫、腫脹及頸部和上胸部表淺靜脈擴(kuò)張。④壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)：霍納(Horner)綜合征，即患側(cè)瞳孔縮小，上限險(xiǎn)下垂，頭面和頸部不出汗。⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：可繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)第25頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

甲狀腺炎急性(化膿性)甲狀腺炎亞急性(非化膿性)甲狀腺炎慢性甲狀腺炎第26頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

(一)急性化膿性甲狀腺炎

病原菌：葡萄球菌、鏈球菌和肺炎雙球菌，口腔或頸部化膿性感染引起。臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，疼痛并波及耳、枕部。嚴(yán)重時(shí)可引起壓迫癥狀：如氣促、聲音嘶啞、吞咽困難等。可出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞升高，局部化膿。治療：早期冷敷，晚期熱敷，抗生素，有膿腫形成后應(yīng)作切開引流，由于腺組織的壞死和膿腫形成，治愈后可引起甲狀腺功能減退。第27頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

(二)亞急性(非化膿性)甲狀腺炎

又稱deQuervain甲狀腺炎，巨細(xì)胞性甲狀腺炎病因：繼發(fā)于上呼吸道感染或流行性腮腺炎后，可能是病毒感染，破壞了部分甲狀腺濾泡，釋放出膠體。臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大，壓痛，疼痛常波及患側(cè)耳、枕部，在吞咽時(shí)加重。亦可有發(fā)熱，血沉加快，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。病程一般為3個(gè)月左右。治療：以激素治療為主，強(qiáng)的松，5-10mg，qid，治愈后甲狀腺功能多不成退。但易復(fù)發(fā)，可再用強(qiáng)的松，同時(shí)加用甲狀腺素片，多有較好效果。?？股貙?duì)無效。第28頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

又稱Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎。病因：自體免疫性疾病。臨床表現(xiàn)：常為年齡較大的婦女，病程長，發(fā)展緩慢。甲狀腺逐漸增大，腺體與周圍組織、器官無粘連，不累及喉返神經(jīng)，淋巴結(jié)不腫大，借此可與甲狀腺癌相鑒別。本病患者約50％以上甲狀腺功能減退。血沉增快，血清白蛋白降低，丙種球蛋白升高；基礎(chǔ)代謝率及放射性碘攝取量減少，這些均對(duì)診斷有價(jià)值。診斷困難時(shí)，可行細(xì)針穿刺話組織檢查，也可用甲狀腺制劑進(jìn)行治療性診斷。治療：不宜手術(shù)治療，強(qiáng)的松，甲狀腺素第29頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腺瘤

最常見的甲狀腺良性腫瘤。分為濾泡狀和乳頭狀兩種，前者較多見。多發(fā)生于甲狀腺的一葉內(nèi)，單發(fā)，多見于40歲以下的婦女。腺瘤周圍有完整的包膜，無疼痛．也無壓痛，質(zhì)地中等，表面光滑，可隨吞咽上下移動(dòng)。乳頭狀聶腺瘤有時(shí)可因凳壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，致腫瘤體積在短時(shí)期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。

第30頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺腺瘤與單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在臨床上不易鑒別。但有兩點(diǎn)可供鑒別參考：①甲狀腺腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫的流行地區(qū)；②甲狀腺腺瘤經(jīng)數(shù)年或更長時(shí)間，仍保持單發(fā)性結(jié)節(jié)，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)過一段時(shí)間后單發(fā)性結(jié)節(jié)可演變成多發(fā)性結(jié)節(jié)。在病理上二者的區(qū)別較明顯：即腺瘤周圍有完整的包膜，其周圍組織正常，二者界限清楚；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，與周圍組織界限不清。第31頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷因甲狀腺瘤可引起繼發(fā)性甲亢(約20％)和惡性變（約10％)，故原則上應(yīng)早期手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)應(yīng)行含瘤體在內(nèi)的甲狀腺大部分切除術(shù)；切除標(biāo)個(gè)應(yīng)立即送冷凍切片檢查(無此條件者可行患側(cè)腺葉全切除術(shù))，以明確有無惡變，并確定是否行根治性手術(shù)；另外，手術(shù)中應(yīng)探查對(duì)側(cè)甲狀腺有無病變。第32頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺功能亢進(jìn)

病因尚未明確，以往認(rèn)為是中樞神經(jīng)和下丘腦的長期興奮，引起垂體前葉與甲狀腺之間動(dòng)態(tài)平衡的失調(diào)，使促甲狀腺素(TSH)的分泌過多。目前認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自體免疫性疾病。對(duì)繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因，目前也未能完全明確。第33頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)

(1)甲狀腺腫大，多為彌漫性對(duì)稱性，但一般不引起壓迫癥狀。觸診時(shí)可有震顫，聽診時(shí)可有血管雜音。

(2)眼：典型者為雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬和瞳孔擴(kuò)大。

(3)自主神經(jīng)；交感神經(jīng)過度興奮，如多言語，性情急躁，易激動(dòng)，失眠，手抖，怕熱，易出汗，說明血管舒縮功能異常的興奮。

(4)循環(huán)系統(tǒng)：搏動(dòng)強(qiáng)，心率快，脈壓差增大。

(5)基礎(chǔ)代謝：顯著增高，食欲亢進(jìn)，但消瘦，體重減輕，易疲乏，工作效率降低；另有停經(jīng)、陽萎和腹瀉等癥狀。第34頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷特殊檢查

(1)基礎(chǔ)代謝率測定：基礎(chǔ)代謝率(％)＝(脈率十脈壓)-111。

(2)放射性碘攝取試驗(yàn)：正常時(shí)甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝碘量為總量的30％-40％，甲亢時(shí)為70％-80％，而功能減退時(shí)少于20％。

(3)血清T3、T4含量的測定：對(duì)診斷甲亢是有肯定價(jià)值的，T3對(duì)甲亢的診斷具有較高敏感性。第35頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷治療

甲狀腺大部(次全)切除術(shù)仍為目前治療甲亢的常用而有效的療法，手術(shù)治愈率高達(dá)90％一95％。但手術(shù)治療仍有一定的危險(xiǎn)性和一些難以處理的并發(fā)癥。手術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)率約5％，甲狀腺大部分切除術(shù)，一般需切除腺體的85％-90％同時(shí)要切除甲狀腺峽部，每側(cè)所殘留腺體若成人拇指末節(jié)大小為宜。第36頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺次全切除術(shù)體位及切口第37頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷頸闊肌下游離顯露及結(jié)扎頸前靜脈切開頸白線并游離第38頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷切斷頸前肌結(jié)扎甲狀腺上血管第39頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷第40頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈

第41頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷結(jié)扎、切斷甲狀腺下靜脈

包膜內(nèi)結(jié)扎、切斷甲狀腺下動(dòng)脈分支

第42頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷分離峽部后方

鉗夾、切斷、結(jié)扎峽部

第43頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷沿腺體后側(cè)切線夾鉗

沿血管鉗前側(cè)楔形切除腺體大部，

保留腺體后部

第44頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷對(duì)攏縫合切緣

縫合甲狀腺前肌群

第45頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷甲狀腺癌

病因：甲狀腺癌發(fā)生的原因至今不明，有人認(rèn)為其發(fā)生與慢性促甲狀腺激素刺激有關(guān)。

第46頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期多無明顯自覺癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的結(jié)節(jié)，晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜合征（表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等）；頸叢淺支受損時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。第47頁/共53頁甲狀腺腫塊的診斷和鑒別診斷有些病人的甲狀腺腫塊不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。髓樣癌常是家族性疾病，病人可同時(shí)有其他內(nèi)分泌腺疾病（嗜鉻細(xì)胞瘤和／或甲狀旁腺增生或腫瘤），由于癌腫產(chǎn)生5－羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。

第48