急腹癥的診斷和鑒別診斷

急腹癥的診斷和鑒別診斷

南沙諸碧礁定義急腹癥是指腹腔內的器官因:

*

急性炎癥

*穿孔

*

破裂

*扭轉、梗阻

*血運障礙

*腹腔內或消化道大出血等引起的急性腹痛為主要癥狀的疾病。發(fā)病率各種疾病的發(fā)病率以地區(qū)、民族的不同而異。美國德州以腹部外傷性急診為多見(57%)印度以腸梗阻為多見(37%)。國內以闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻及胃十二指腸潰瘍穿孔5種疾病多見。城市里以膽囊炎、胰腺炎多見,農村以上消化道潰瘍穿孔、腸梗阻多見。我科急腹痛約占急診就診總人數的四分之一。

腹痛的一般知識腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜

脊髓對側腹腔內臟器受脊髓后角脊髓丘腦束

（換元）大腦皮層感覺區(qū)丘腦（頂葉）（換元）腹痛的病理生理來自腹腔的生理或病理的刺激通過三條途徑傳入中樞神經系統(tǒng),即交感神經,副交感神經,腹膜壁層的軀體神經.內臟的反射和張力的沖動主要由副交感神經傳入,而疼痛的感覺由交感神經傳入中樞.腹痛的類型單純性內臟性疼痛軀體性疼痛牽涉痛

軀體性疼痛

皮膚、橫紋肌腸系膜根部腹膜壁層

疼痛定位清楚

具有脊髓節(jié)段性神經分布的特點程度劇烈而持續(xù)伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛一般代表有腹膜受侵。

牽涉痛嚴重機械性刺激炎癥多為銳痛，程度較劇烈位置明確、在一側局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏血行障礙

非病變部位的疼痛1.炎癥性腹痛:內臟炎癥,臟器神經末梢受到充血,水腫,缺血及細菌毒素的刺激產生疼痛,疼痛多為持續(xù)性,由輕至重逐步加重,當炎癥波及壁層腹膜時,即出現腹膜刺激征象,有明顯壓痛反跳痛及腹肌緊張或強直,若毒素被吸收,則可發(fā)生體溫升高,脈快及白細胞增高等毒血癥反應.

2.梗阻性腹痛:是空腔臟器或管道

有平滑肌或括約肌的器官如腸道、膽道、輸尿管等,腔內壓力增加,刺激管壁神經末梢而致管道平滑肌強烈收縮以排除梗阻障礙,這種有節(jié)律性強烈收縮產生陣發(fā)性腹痛。3.穿孔性腹痛:為腹腔空腔臟器穿孔,穿孔后,炎癥及胃腸道內容物和氣體突然流入腹腔,嚴重刺激腹膜,產生劇烈腹痛,從穿孔部位迅速擴大至全腹,持續(xù)性腹痛,伴腹膜刺激征，即”板狀腹”,X線透視可見膈下游離氣體,腸管受炎癥刺激,早期活躍,繼而活動減弱或消失。5.缺血性腹痛:常見于腸系膜血管栓塞腸梗阻,有蒂腫瘤(如卵巢囊腫)扭轉或絞窄,使血循環(huán)障礙繼發(fā)缺血,血性滲出,組織壞死等病理變化.引起急性腹痛,為持續(xù)性絞痛,陣發(fā)性加劇,一般有明顯的腹膜刺激體征,有時可捫到壓痛性腫塊,臨床可早期出現中毒性休克,并有血性腹水,便血,嘔血等征象.診斷病史采集和癥狀分析

*問腹痛：部位、性質、程度、放射或轉移

*問病程：時間、緩急等

*問嘔吐

*問誘因

*問既往史

*問治療體格檢查

要重視周身情況腹部檢查：望、觸、叩、聽直腸陰道檢查診斷原則＊有無外科情況需要緊急處理？＊是器質性還是功能性腹痛？＊腹痛最后的病因是什么？診斷的步驟：1.確定是否為急腹癥；2.確定是否為外科急腹癥：外科急腹癥多先有腹痛后有發(fā)熱和消化道癥狀，腹痛程度較重，部位多明確固定，壓痛明顯。3.確定急性腹痛的性質；4.確定腹部病變的部位。——注意

臨床醫(yī)生診斷急性腹痛時，思路必須廣闊，切忌主觀片面，首先必須掌握全面臨床材料，細致分析。如未經過較長時間的嚴密觀察，對不典型病例不宜過早作出結論。對經過詳細檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應及時采取相應的治療措施，不應糾纏在鑒別診斷的問題上，但不宜隨便應用嗎啡及同類藥物，以免掩蓋疾病的真象。幾種急腹癥的診斷

和鑒別診斷

急性闌尾炎

診斷標準轉移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱麥氏點壓痛

WBC升高

鑒別診斷

十二指腸潰瘍穿孔腸、膽道蛔蟲癥膽囊炎、膽石癥輸尿管結石宮外孕破裂黃體破裂急性化膿性輸卵管炎及盆腔炎克隆病

胃、十二指腸潰瘍穿孔診斷依據

病史

潰瘍病史

癥狀輕中度疼痛（穿孔前）時間清楚劇烈疼痛（穿孔后）惡心、嘔吐、無發(fā)熱體征腹肌緊張呈板狀全腹壓痛、反跳痛肝濁音區(qū)縮小或消失腸鳴音消失

X線膈下游離氣體

輔助檢查腹穿淡黃色液體延誤診斷原因

?

過分強調潰瘍病史

過分強調游離氣體

過分強調“板狀腹”

穿孔小或穿孔被堵塞年老體弱或多次妊娠肥胖、脂肪過厚注射強有力止痛藥腹腔大量滲出腹肌過度收縮而疲勞

腸梗阻

病史腹部手術及腹腔感染史

癥狀腹部陣發(fā)性疼痛惡心、嘔吐腹脹停止排便、排氣

診斷依據

體征腸型不甚固定的壓痛腸脹氣腸鳴音亢進、高調

X-線腸氣液平面

腸梗阻病因診斷

?粘連性梗阻手術史切口瘢痕腹部外傷史

?長期腹瀉史克隆氏病

?近期腹瀉史痙攣性腸梗阻

?飽餐后勞動腸扭轉

?心血管病腸系膜血管栓塞

?腹股溝疝

?年齡小兒腸套疊新生兒先天性腸發(fā)育不良老人腫瘤糞便阻塞腸扭轉

腎絞痛診斷要點

突然發(fā)作性疼痛并向下腹部放射惡心、嘔吐癥狀尿頻、尿急里急后重感血尿

體征結石停留部位輕度壓痛，與癥狀不符合腎叩痛

輔助檢查

X線