第五章人身意外傷害保險教學(xué)目的和要求：掌握人身意外傷害保險的概念、特征、種類、保險責(zé)任和給付情況。能夠運(yùn)用所學(xué)處理意外險案例。重點和難點：保險責(zé)任認(rèn)定和保險金給付。教學(xué)方法：講授加案例起源于15世紀(jì)的歐洲，海上保險的附加險，承保奴隸。真正形成并獲得發(fā)展的是在19世紀(jì)40年代發(fā)明了火車之后。1848年英國開始辦理旅行意外傷害保險。此后逐步擴(kuò)展到其他易受傷害的部門，保障范圍也隨業(yè)務(wù)的擴(kuò)大而擴(kuò)大，已包括意外傷害造成的殘疾、死亡、住院治療及看護(hù)等費(fèi)用。本章主要內(nèi)容：人身意外傷害保險的概述人身意外傷害保險的保險責(zé)任人身意外傷害保險的保險金給付1.非本意的。即不是被保險人愿意發(fā)生的。但是正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險、救死扶傷等可預(yù)見、可在技術(shù)上避免的傷害屬于意外傷害。道德、公共利益、工作需要等。民警與歹徒、路過滅火救人）（一）意外事故即非本意的、外來的、突然的、非疾病的原因造成被保險人的身體遭到嚴(yán)重創(chuàng)傷的事故。保險實踐中，"意外事故"應(yīng)該具備四個要素：2.外來的。被保險人身體外部原因造成的事故。食物中毒、失足落水。3.突然的。即意外傷害在極短時間內(nèi)發(fā)生，來不及預(yù)防。鉛中毒、矽（xi）肺等職業(yè)病不屬于意外事故。4、非疾病的，是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的病理性骨折、游泳時在水里突發(fā)心臟病導(dǎo)致死亡等，就不屬于意外傷害（二）身體指被保險人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。（三）傷害外來事故的侵害損失、損傷人體完整性遭到破壞器官組織生理機(jī)能遭受阻礙or致害物侵害對象侵害確實發(fā)生侵害之間有因果關(guān)系傷害四個要素構(gòu)成按照傷害發(fā)生的原因分類：職業(yè)上的意外傷害（工作中）日常生活中的意外傷害（日常生活中）交通上的意外傷害（乘坐各種交通工具時）運(yùn)動中的意外傷害（來自于體育活動中）軍事上的意外傷害（官兵執(zhí)行正常戰(zhàn)備執(zhí)勤任務(wù)時）按照致害物分類：器械傷害（勞動工具、汽車、生產(chǎn)資料等）自然傷害（氣溫劇變、強(qiáng)光暴曬等自然環(huán)境或自然災(zāi)害）化學(xué)傷害（化工產(chǎn)品、化學(xué)藥品、化學(xué)武器等）生物傷害（野獸侵襲、花粉過敏等）按照遭受傷害的載體分類：身體傷害（保險中僅指身體傷害）

精神傷害二、意外傷害風(fēng)險的類型（一）不可保意外傷害（違反法律法規(guī)或社會公共利益的行為導(dǎo)致的意外傷害。）（四）傷害的后果——死亡或殘疾；后責(zé)任擴(kuò)展到醫(yī)療費(fèi)、誤工補(bǔ)償?shù)龋?）被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害。（2）被保險人在尋釁毆斗中所受的意外傷害。（正當(dāng)防衛(wèi)除外）（3）被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品后發(fā)生的意外傷害（如海洛因、鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑）。保險實務(wù)中，對不可保意外傷害都以責(zé)任免除的形式在條款中列明。泰康意外傷害醫(yī)療保險特約保險詳細(xì)條款.doc注1、被保險人在從事劇烈的體育活動或比賽中遭受的意外傷害（登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等）；

2、醫(yī)療事故造成的意外傷害；3、戰(zhàn)爭和核輻射使被保險人遭受的意外傷害。保險實務(wù)中，特約保意外傷害一般在保險條款中列為除外責(zé)任，只有經(jīng)投保人與保險人特別約定承保后，由保險人在保險單上簽注特別約定或出具批單，對該項除外責(zé)任予以剔除。（三）一般可保意外傷害（一般情況下都可以承保的意外傷害）除（一）、（二）之外，由意外事故導(dǎo)致的被保險身體上的傷害。（二）特約保意外傷害經(jīng)過保險雙方特別約定后才予承保的意外傷害。風(fēng)險發(fā)生概率高于正常水平。

注（二）與財產(chǎn)保險的比較不同點：1、保險標(biāo)的2、保額確定3、對受益人的指定相同點：1、保險事故的發(fā)生都具有偶然性且造成損失。2、都強(qiáng)調(diào)非故意行為導(dǎo)致保險事故的發(fā)生。3、都是具有補(bǔ)償性的保險（含意外醫(yī)療責(zé)任的意外險。）4、保險期限類似5、保費(fèi)繳納和確定上類似6、財務(wù)處理上類似（都提存保險保障基金、賠款準(zhǔn)備金和未到期責(zé)任準(zhǔn)備金提存方式相同、資金運(yùn)用類似）（三）與人身傷害責(zé)任保險的比較指承保被保險人造成他人人身傷害依法或合同應(yīng)承擔(dān)民事?lián)p害賠償責(zé)任的保險。二者主要區(qū)別如下：1、合同主體不同(傷害責(zé)任險：投保人、被保險人必須為同一主體，不用指定受益人。）2、最終保障對象不同（意外險——被保險人；意外責(zé)——受害人）3、保險標(biāo)的（生命和身體；民事?lián)p害賠償責(zé)任）4、保險責(zé)任5、保險金額的確定不同（傷害責(zé)任險可以不規(guī)定保額）6、賠償方式（定額給付；損失補(bǔ)償）四、人身意外傷害保險的分類及主要品種（有的單獨(dú)承保，有的作為健康險、人壽險的附加險承保）（一）按承保風(fēng)險分類1、普通意外傷害保險2、特約意外傷害保險（特定原因、特定時間、特定地點）比如旅行傷害保險（交通工具上的旅客意外傷害保險、旅游者人身傷害保險、住宿旅客人身意外傷害保險）、職業(yè)傷害保險等都是特定意外傷害保險如富邦人壽（臺灣）團(tuán)體職業(yè)傷害保險第二節(jié)人身意外傷害保險的保險責(zé)任構(gòu)成人身意外傷害保險保險責(zé)任的三個必要條件以及責(zé)任的認(rèn)定。一、構(gòu)成人身意外傷害保險責(zé)任的必要條件1、被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害。2、被保險人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘疾或支付醫(yī)療、誤工費(fèi)用3、意外傷害是死亡或殘廢或支付醫(yī)療、誤工費(fèi)用的近因。必須掌握的知識點責(zé)任期限是指被保險人從意外傷害發(fā)生之日起的一段時間（如90、180天）。如果在該期間出現(xiàn)死亡、殘廢等保險事故的，即使已經(jīng)超過保險期限，保險人仍承擔(dān)保險責(zé)任。在法律上發(fā)生效力的死亡和殘廢。死亡：生理死亡和宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。（法律上設(shè)定的死亡制度，下落不明滿4年；意外事故中失蹤滿2年。人身意外傷害保險中通常規(guī)定更短的時間（3、6個月等）。殘廢：因意外事故導(dǎo)致的責(zé)任期限內(nèi)仍未恢復(fù)的機(jī)體缺損或功能障礙意外傷害和傷害后果之間存在以下三種因果關(guān)系：（1）直接原因。（失足墜樓、摔倒死亡等）（2）近因。意外事故是引起后來一連串事件的最初原因。（3）誘因。意外事故引發(fā)被保險人原有疾病的發(fā)作導(dǎo)致死、殘、費(fèi)用支出等。比照健康者遭受此意外傷害可能產(chǎn)生的后果承擔(dān)保險責(zé)任。

二、人身意外傷害保險責(zé)任的確認(rèn)（1）確定被保險人身體有無遭受外來傷害的事實（2）確認(rèn)被保險人所受傷害是否源自意外案例：周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠效益不好進(jìn)行改制，周先生便離開了原單位。因為早些年在部隊開過車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車，考慮到開車的風(fēng)險很大，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險公司的《綜合個人意外傷害保險》，保額50000元，保險期限1年，由于所從事的是出租營運(yùn)的職業(yè)，依據(jù)相關(guān)職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費(fèi)280元。自投保后周先生一直續(xù)保并按期足額交費(fèi)。2003年6月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語也變得怪異，到后來漸漸對自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月10首次開始住院治療，并于12月至次年1月再次住院治療。2004年3月初，周先生的家人向保險公司提出了索賠申請。保險公司該如何處理？案例案例分析：王某，男，40歲，2005年2月通過某保險公司業(yè)務(wù)員在河南平頂山某保險公司投保意外傷害保險卡單，意外死亡保險金額800000元，保險費(fèi)100元。2005年5月30日王某的家人向保險公司報案，稱王某在5月28日早上從床上摔下經(jīng)搶救無效死亡，尸體已經(jīng)火化，在家人整理遺物時發(fā)現(xiàn)由此保險單。保險公司接到報案后，趕到事故現(xiàn)場，從摔倒的床上看，床面距水泥地面有60mm，從事故現(xiàn)場看沒有任何線索，但是從60mm摔下就造成死亡，對此保險公司理賠調(diào)查人員趕到其中必有其他原因，隨對王某的家人進(jìn)行逐一詢問，從王某的家人講述中確實是從床上摔下，經(jīng)搶救無效死亡，在詢問王某是否有病史，家人的講述吞吞吐吐，說法不一；調(diào)查人員對“120”當(dāng)時急救的大夫詢問中，了解到接到出診電話后10分鐘趕到患者家中，趕到時患者脈搏已經(jīng)停止跳動，進(jìn)行了常規(guī)搶救，還是無效就放棄了，當(dāng)時沒有看到患者王某身上有外傷。保險公司調(diào)查人員在醫(yī)院對王某是否就診進(jìn)行了調(diào)查，在解放軍某醫(yī)院保險公司調(diào)查人員查閱到王某患癌癥，曾常時間住院化療的就診記錄，在死亡前的2天病危醫(yī)院下發(fā)了病危通知書，家人匆忙辦理了出院。你認(rèn)為該如何處理？第三節(jié)人身意外傷害保險的保險金給付一、死亡保險金給付。（一）死亡保險責(zé)任的構(gòu)成。1、醫(yī)學(xué)意義上的生理死亡；2、推定死亡。（二）死亡保險金的給付保險人就要按照保險單的規(guī)定履行死亡保險金給付的義務(wù)（保額的100%或80%等）（二）確定殘疾程度應(yīng)注意的問題1、殘疾程度的評定時機(jī)。組織器官缺損等明顯無法復(fù)原，馬上認(rèn)定；180內(nèi)治療達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)所承認(rèn)的臨床癥狀穩(wěn)定狀態(tài)后認(rèn)定；180日治療未終結(jié)，則推定當(dāng)時的殘疾情況。2、殘疾程度的分項評定原則。同一器官或系統(tǒng)發(fā)生多處損傷，或者一個以上器官同時受到損傷時，應(yīng)先對單項殘疾程度進(jìn)行鑒定；保險人給付各項殘疾保險金之和，但保險金給付總額不得超過約定保險金額的100%。但是若不同身體殘疾項目屬于同一器官時，則只給付嚴(yán)重項目的殘疾保險金。

3、殘疾程度的類推。表中未作