病人安全與用藥安全第1頁(yè)/共56頁(yè)

病人安全與用藥安全

——注射劑的合理使用第2頁(yè)/共56頁(yè)主要內(nèi)容病人安全目標(biāo)和臨床用藥安全藥物不良事件帶來(lái)的思考注射劑的合理使用部分特殊藥物第3頁(yè)/共56頁(yè)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》

目標(biāo)一嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二提高用藥安全目標(biāo)三嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求第4頁(yè)/共56頁(yè)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布《2009年度患者安全目標(biāo)》目標(biāo)六建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全第5頁(yè)/共56頁(yè)目標(biāo)二提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理2.2有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明2.4在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌第6頁(yè)/共56頁(yè)目標(biāo)二提高用藥安全2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施2.6病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明2.7臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)2.8合理使用抗菌藥物第7頁(yè)/共56頁(yè)

用藥安全問(wèn)題

藥物作用的兩重性決定臨床用藥必須關(guān)注藥物的有效性和安全性兩方面。藥物的安全性問(wèn)題可能由藥物本身固有的藥理作用或毒性作用所致不良反應(yīng)（ADR）造成，亦可能由藥物制劑的質(zhì)量低下或假劣藥物引發(fā)臨床傷害造成。此外、臨床用藥錯(cuò)誤（medicationerrors）亦是造成臨床用藥安全性問(wèn)題不可忽視的重要因素。有效性風(fēng)險(xiǎn)第8頁(yè)/共56頁(yè)

用藥安全問(wèn)題

鑒于此，藥物警戒強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥學(xué)界不僅要關(guān)注藥物不良反應(yīng)所致臨床傷害，更要注意發(fā)現(xiàn)和防范藥物質(zhì)量低下，假劣藥品以及臨床用藥錯(cuò)誤所致臨床用藥的安全問(wèn)題。有效性風(fēng)險(xiǎn)第9頁(yè)/共56頁(yè)臨床常見用藥錯(cuò)誤

錯(cuò)用藥物；錯(cuò)用藥物劑型、規(guī)格或劑量；錯(cuò)用給藥途徑、給藥速率、給藥時(shí)間和頻度；錯(cuò)用給藥周期；藥物調(diào)配錯(cuò)誤（藥物濃度配制錯(cuò)誤）；用藥方法錯(cuò)誤（如混懸劑服用前未經(jīng)搖勻）；藥物用于已知對(duì)該藥過(guò)敏的患者；過(guò)度使用注射制劑，特別是過(guò)度使用靜脈注射制劑等。第10頁(yè)/共56頁(yè)導(dǎo)致臨床用藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素

醫(yī)藥工作者工作負(fù)荷過(guò)重、過(guò)于疲勞；醫(yī)藥工作者缺乏相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)藥工作者間工作交流不充分（處方醫(yī)囑字跡潦草、語(yǔ)言表述不清）；醫(yī)藥工作者工作環(huán)境不佳（光線不足，噪音太大或工作受到頻繁干擾）第11頁(yè)/共56頁(yè)導(dǎo)致臨床用藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素

處方用藥種類過(guò)多；處方配制、藥物應(yīng)用過(guò)程中需要頻繁換算劑量；藥名、包裝和標(biāo)簽的近似，造成用藥混淆；醫(yī)院缺乏有效的藥事管理制度和規(guī)范的工作程序，是導(dǎo)致臨床用藥錯(cuò)誤發(fā)生的重要因素。第12頁(yè)/共56頁(yè)例如抗菌藥物不合理應(yīng)用

用藥適應(yīng)證選擇錯(cuò)誤；選藥錯(cuò)誤（如對(duì)適用窄譜抗菌藥物細(xì)菌感染患者，選用廣譜抗菌藥物）；細(xì)菌性感染患者抗菌藥物使用劑量與療程不足或過(guò)度；外科手術(shù)前后抗菌藥物不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性應(yīng)用；大量使用尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明療效、安全性優(yōu)于常用抗菌藥物的新藥、貴藥等。第13頁(yè)/共56頁(yè)舉例：2007年非手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理

用藥情況舉例：2007年衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)非手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況第14頁(yè)/共56頁(yè)舉例：2007年手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理

用藥情況舉例：2007年衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)手術(shù)組有抗菌藥物用藥適應(yīng)證不合理用藥情況第15頁(yè)/共56頁(yè)我國(guó)對(duì)喹諾酮耐藥的大腸不同省市左氧耐藥的大腸埃希菌發(fā)生率分布圖

1-10%10-25%25-50%50-70%>70%

未上報(bào)數(shù)據(jù)2008年我國(guó)對(duì)喹諾酮耐藥的大腸第16頁(yè)/共56頁(yè)2008年我國(guó)對(duì)喹諾酮耐藥的克肺不同省市左氧耐藥的肺炎克雷伯菌發(fā)生率分布圖

1-10%10-25%25-50%50-70%>70%

未上報(bào)數(shù)據(jù)第17頁(yè)/共56頁(yè)

近年來(lái)我國(guó)主要藥物不良事件2001年ADR監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)乙雙嗎啉治療銀屑病可能會(huì)引起白血病2002年發(fā)現(xiàn)苯甲醇肌注可能導(dǎo)致兒童臀肌攣縮癥2003年發(fā)現(xiàn)甘露聚糖肽的嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者死亡2006年齊二藥事件、欣弗事件2006年SFDA（國(guó)家食品藥品監(jiān)督局）根據(jù)ADR監(jiān)測(cè)情況，暫停了魚腥草注射液

7個(gè)注射品種的使用和審批第18頁(yè)/共56頁(yè)近年來(lái)我國(guó)主要藥物不良事件2006年SFDA通報(bào)“警惕加替沙星引起的血糖異常、阿昔洛韋與急性腎功能衰竭有關(guān)聯(lián)、利巴韋林的安全性問(wèn)題”2007年上海甲氨蝶呤事件2008年刺五加事件、茵梔黃事件2009年雙黃連事件第19頁(yè)/共56頁(yè)

苯甲醇致兒童臀肌攣縮癥第20頁(yè)/共56頁(yè)

藥物性耳聾第21頁(yè)/共56頁(yè)

環(huán)丙沙星致皮下出血第22頁(yè)/共56頁(yè)

誰(shuí)的責(zé)任？

以上嚴(yán)重事件給我們的思考藥品是治病防病的，為什么會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的事件？第23頁(yè)/共56頁(yè)WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)○處方的藥應(yīng)為適宜的藥物○在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)○正確地調(diào)劑處方○以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物○確保藥物質(zhì)量安全有效第24頁(yè)/共56頁(yè)衛(wèi)生部抗菌藥物主要評(píng)價(jià)的內(nèi)容與要求有適應(yīng)證（指征：細(xì)菌感染診斷／預(yù)防指征）藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD說(shuō)明書）用藥途徑溶媒治療用藥療程聯(lián)合用藥（指征）圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）更換藥品（依據(jù)）第25頁(yè)/共56頁(yè)

注射劑合理使用第26頁(yè)/共56頁(yè)注射劑含義

將藥物制成供注入體內(nèi)的滅菌溶液、乳狀液或混懸液以及供臨用前配成溶液或混懸液的無(wú)菌粉末。第27頁(yè)/共56頁(yè)靜脈輸液：維持人體內(nèi)生理平衡、藥物治療、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，見效快、生物利用度高、可控制液體和藥物輸入速度以及輸入量等。我國(guó)醫(yī)院住院患者中80%以上接受輸液治療，而輸液中加入藥物的比例達(dá)到90%以上。第28頁(yè)/共56頁(yè)國(guó)內(nèi)注射劑的不合理使用現(xiàn)狀

注射劑的使用處于自由狀態(tài)、使用中存在以下不合理現(xiàn)象：

沒(méi)有明確適應(yīng)癥注射藥物使用頻率過(guò)高注射劑用于口服混合注射配伍不當(dāng)中藥注射劑的不合理使用不安全注射

…………..第29頁(yè)/共56頁(yè)注射劑的危害1輸液反應(yīng)1.1熱原反應(yīng)

1.2熱原樣反應(yīng)

1.3過(guò)敏反應(yīng)

1.4細(xì)菌污染引起的反應(yīng)

……..2微粒異物3注射劑的穩(wěn)定性…………第30頁(yè)/共56頁(yè)輸液反應(yīng)

系靜脈輸液時(shí)由致熱源、藥物、雜質(zhì)、藥液溫度過(guò)低、藥液濃度過(guò)高、藥物配伍不當(dāng)、輸液速度過(guò)快及患者體質(zhì)差異等因素引起。輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，主要為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)41~42℃。第31頁(yè)/共56頁(yè)輸液反應(yīng)：熱原反應(yīng)

為最常見的輸液反應(yīng)。其實(shí)質(zhì)是致熱物質(zhì)引起機(jī)體發(fā)熱的一種反應(yīng)。這種致熱物質(zhì)被稱為熱原質(zhì)——主要為內(nèi)毒素。機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素有一定的耐受范圍，被污染的靜脈輸液劑進(jìn)入體內(nèi)的熱原累積量超過(guò)人體的耐受量時(shí)，便發(fā)生熱原反應(yīng)。第32頁(yè)/共56頁(yè)熱原反應(yīng)主要表現(xiàn)

體溫升高甚至高熱，伴之以寒顫、皮膚蒼白，瞳孔散大，血壓快速升高或降低，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐、頭痛以致昏迷，甚至導(dǎo)致休克、死亡。第33頁(yè)/共56頁(yè)輸液反應(yīng)：熱原樣反應(yīng)

由輸液中不溶性微粒引起的一種類似熱原反應(yīng)的反應(yīng)。當(dāng)使用的輸液劑或其臨床復(fù)配劑受到生產(chǎn)、貯存、輸液器具、輸液操作過(guò)程及輸液環(huán)境等污染，不溶性微粒超過(guò)限量或個(gè)體耐受閾值時(shí)，臨床上即可能發(fā)生熱原樣反應(yīng)。其臨床癥狀類似熱原反應(yīng)。第34頁(yè)/共56頁(yè)輸液反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)

除表現(xiàn)有皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹等一般過(guò)敏反應(yīng)外，臨床常見有類似熱原反應(yīng)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，難與熱原反應(yīng)區(qū)別，應(yīng)注意鑒別。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏、氣急、心慌、發(fā)熱，甚至發(fā)生寒顫、惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，嚴(yán)重者可能過(guò)敏性休克。第35頁(yè)/共56頁(yè)

藥物過(guò)敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)

熱原反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)致病因素

熱原（內(nèi)毒素）

藥物本身

發(fā)病機(jī)制

內(nèi)毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞

首次接觸某種藥物后，使機(jī)體致敏，再次接觸同一藥物時(shí)，引起變態(tài)反應(yīng)

過(guò)敏體質(zhì)

無(wú)關(guān)

密切相關(guān)

發(fā)生人群

可群體發(fā)病

主要與個(gè)體因素相關(guān)，不會(huì)群體發(fā)病

臨床表現(xiàn)

寒戰(zhàn)高熱,一般不會(huì)出現(xiàn)皮疹可有發(fā)熱，但體溫一般相對(duì)低嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，多不伴有寒戰(zhàn)，皮疹常見，但較少見，一般不會(huì)出現(xiàn)支休克(可不伴有其它過(guò)敏癥狀)

氣管痙攣和喉頭水腫屬于Ⅰ型過(guò)敏類型

熱原檢測(cè)

多陽(yáng)性

陰性第36頁(yè)/共56頁(yè)輸液反應(yīng)：細(xì)菌污染引起的反應(yīng)

被細(xì)菌或真菌污染的液體進(jìn)入患者體內(nèi)而引起的一種比熱原反應(yīng)更為嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染反應(yīng)，如嚴(yán)重的菌血癥或敗血癥。第37頁(yè)/共56頁(yè)病例：過(guò)敏反應(yīng)某醫(yī)院腫瘤科患者，女，42歲，乳癌術(shù)后以紫杉醇210mg，靜滴。輸液約5min即出現(xiàn)心悸、氣緊、呼吸困難，面部發(fā)紺，大汗淋漓。查體：BP：0/0mmHg，呼吸32次/分，脈搏捫不清，雙肺呼吸音粗糙，心率48次/分，心音弱。立即停用紫杉醇，并給予吸氧、抗過(guò)敏處理。30min后患者癥狀逐漸緩解，面色恢復(fù)正常，血壓回升，心率維持在115次/分左右，患者神志清楚，血壓110/70mmHg。

第38頁(yè)/共56頁(yè)紫杉醇靜脈給藥的程序：詢問(wèn)過(guò)敏史，查血象；6~12h前給予地塞米松20mg,給藥前30~60min給予苯海拉明50mg口服，西咪替丁300mg靜脈注射；紫杉醇135~175mg/m2的劑量先加于生理鹽水或5%葡萄糖溶液500~1000ml中，需玻璃瓶或聚乙烯輸液器，并用特制的膠管和0.22μm的微孔膜濾過(guò)；一般滴注3h；每15min監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸一次。第39頁(yè)/共56頁(yè)

討論：

據(jù)報(bào)道即使預(yù)先給予高劑量皮質(zhì)激素、抗組胺藥仍會(huì)有41%~44%的患者發(fā)生皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，1.5%~3%有生命危險(xiǎn)。CrEL過(guò)敏反應(yīng)有劑量依賴性，血中2μl/ml即可發(fā)生，輸液速度減慢過(guò)敏現(xiàn)象發(fā)生的一個(gè)有效措施。

第40頁(yè)/共56頁(yè)微粒異物微粒異物多為不能代謝的物質(zhì)，直徑在50um以下時(shí)，肉眼不能發(fā)現(xiàn)，因此，澄明度合格的注射液不一定意味著微粒合格。

注射液中的微粒已經(jīng)鑒別出來(lái)的有碳黑、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、紙屑、粘土、真菌、真菌芽孢和結(jié)晶體等。第41頁(yè)/共56頁(yè)微粒異物較大的微?？稍斐删植垦h(huán)障礙，引起血管栓塞微粒過(guò)多造成局部堵塞和供血不足，并進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，產(chǎn)生水腫和靜脈炎異物還可以從血管侵入組織，由于巨噬細(xì)胞的包圍和增殖引起肉芽腫進(jìn)入體內(nèi)微粒，>8um的粒子會(huì)沉積在肺部，<8um的粒子則沉積在肝、脾與骨髓中。第42頁(yè)/共56頁(yè)微粒異物來(lái)源輸液劑制劑本身帶有的微粒配伍用小針劑(包括粉針劑）帶入的微粒中草藥注射劑中引入的微粒輸液設(shè)備引入的微粒輸液環(huán)境和操作過(guò)程中引入的微粒第43頁(yè)/共56頁(yè)注射劑的穩(wěn)定性滲透壓PH值溶液濃度環(huán)境溫度…….第44頁(yè)/共56頁(yè)安全、合理使用注射劑的指導(dǎo)原則1．注射劑均應(yīng)視為處方藥，患者使用注射劑，須持有醫(yī)生處方。2．凡是口服可以收到效果的就不要注射。3．在不同途徑的選擇上，能夠肌內(nèi)注射的就不靜脈注射4．必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)，應(yīng)積極采用序貫療法（即急性或緊急情況下先用注射劑，病情控制后馬上改為口服給藥）。5．應(yīng)嚴(yán)格掌握注射劑量和療程，抗菌藥物使用三天后無(wú)效，方可考慮換藥。6．應(yīng)盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。

第45頁(yè)/共56頁(yè)影響注射劑輸注效果的主要因素1藥液性質(zhì)1.1藥物的成分

1.2藥物的滲透壓

1.3藥液的濃度

1.4藥物的刺激性

1.5藥液的溫度2患者因素2.1患者年齡

2.2患者體位

2.3患者的病理狀態(tài)

2.4患者的耐受力第46頁(yè)/共56頁(yè)影響注射劑輸注效果的主要因素3輸液器裝置3.1輸液器的滴系數(shù)

3.2輸液管

3.3茂菲式管液體高度

3.4輸液瓶位置高低

3.5針頭大小4輸注部位的血管4.1血壓

4.2血管痙攣

4.3靜脈炎及栓塞5人為因素第47頁(yè)/共56頁(yè)

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值中國(guó)藥典.二部[S].2005第48頁(yè)/共56頁(yè)常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名容劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存青霉素氨芐青霉素苯唑青霉素鈉（新青霉素II)磺芐青霉素頭孢唑啉頭孢氨噻肟以注射用水或生理鹽水溶解，供肌注。結(jié)晶青霉素鈉可供靜注。青霉素鉀鹽如無(wú)高鉀癥，也可溶于生理鹽水中靜滴以注射用水或生理鹽水溶解，供肌注或靜滴以注射用水或生理鹽水溶解供肌注，或溶于100ml輸液，供靜注。以注射用水、生理鹽水20ml溶解，供靜注；以附帶的特定的溶劑3ml（內(nèi)含0.5%局麻藥）溶解，供肌注。以注射用水、生理鹽水溶解供肌注，以生理鹽水或5%~10%葡萄糖液20~30ml溶解后，緩慢肌注或靜滴，以藥廠附帶的的助溶劑溶解則僅供肌注（因內(nèi)含利多卡因）（現(xiàn)少用）以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀釋成10ml緩慢靜脈注射。再以生理鹽水或10%葡萄糖液100ml稀釋后靜滴，20分鐘內(nèi)滴完。立即使用。結(jié)塊則不可用,對(duì)酸、堿不穩(wěn)定。忌與慶大霉素、新福林、維生素、Vc合并滴注。室溫時(shí)，3h內(nèi)使用.室溫時(shí)，12h內(nèi)使用；在37℃，5h，PH4，保持88.5%效價(jià)；PH5保持95.4%效價(jià)；PH6保持95%的效價(jià)。宜盡早使用。水溶液穩(wěn)定性較差，5℃時(shí)5d后效價(jià)降低10%立即使用。第49頁(yè)/共56頁(yè)常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性品名容劑、稀釋法及用法溶解后的穩(wěn)定性及保存多西環(huán)素（鹽酸強(qiáng)力霉素）

硫酸卡那霉素

兩性霉素B

萬(wàn)古霉素

以注射用水、生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋成1mg/ml，供靜滴。

以注射用水溶解供肌注?？梢陨睇}水或5%葡萄糖稀釋成2.5~5mg/ml，100ml30~60min靜滴。

以注射用水溶解后，5%葡萄糖液稀釋，一般濃度為0.1mg/ml供靜滴（不能以生理鹽水稀釋，因易產(chǎn)生沉淀）

先以10ml注射用水溶解，再以生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋，緩慢靜滴立即使用。應(yīng)防止漏出血管。

新鮮配制后靜滴，溶液變黃后不可注射。

24h內(nèi)使用。滴注時(shí)應(yīng)避光。在PH3~11，至少24h穩(wěn)定

室溫中在酸性及中性