痛性糖尿病神經(jīng)病變PDN治療指南第1頁(yè)/共30頁(yè)目的與方法目的基于科學(xué)的臨床證據(jù)，提出痛性糖尿病神經(jīng)病(PDN)的治療指南。方法研究者系統(tǒng)地綜述了從1960年到2008年8月的相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)有關(guān)治療性文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行了分類，并提出證據(jù)相關(guān)的推薦。第2頁(yè)/共30頁(yè)基本問(wèn)題“在PDN患者中所用的治療，在減輕疼痛以及改善其機(jī)體功能和生活質(zhì)量(QOL)方面的有效性如何?”藥物：抗驚厥藥、抗抑郁藥、類罌粟堿藥物、其他藥物；非藥物：電刺激、磁場(chǎng)療法、低強(qiáng)度激光治療、靈氣(Reiki)療法以及其他。第3頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)果與推薦：普瑞巴林(Pregabalin)應(yīng)當(dāng)用于PDN的治療(A級(jí)推薦)文拉法辛，度洛西汀，阿米替林，加巴噴丁，丙戊酸鈉，類罌粟堿藥物(硫酸嗎啡，英馬多，羥考酮控釋片)和辣椒素用于治療PDN可能有效(B級(jí)推薦)第4頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)果與推薦：其他治療沒(méi)有充足的證據(jù)證明有效，或者證明其無(wú)效。結(jié)果顯示，目前已存在有效治療痛性糖尿病神經(jīng)病的方法，多數(shù)因其副作用限制了它們的應(yīng)用；對(duì)機(jī)體功能和生活質(zhì)量方面影響具有充足信息的治療研究較為匱乏。第5頁(yè)/共30頁(yè)背景糖尿病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病是指彌漫對(duì)稱性并且長(zhǎng)度依賴的周圍神經(jīng)損害，影響患者機(jī)體功能和生活質(zhì)量(QOL)、死亡率和公共健康醫(yī)療費(fèi)用。痛性糖尿病性神經(jīng)病(PDN)在糖尿病患者中的發(fā)生率為16%，有12.5%未報(bào)道，39%患者未治療。PDN是患者、護(hù)理人員和醫(yī)生需要處理的問(wèn)題，有許多可選的治療方法用于治療PDN，但需要干預(yù)證據(jù)。第6頁(yè)/共30頁(yè)背景這個(gè)指南解答了：在糖尿病痛性神經(jīng)病治療中藥物以及非藥物治療，對(duì)減輕疼痛和改善其機(jī)體功能和生活質(zhì)量方面的有效性。包括藥物作用和非藥物治療。第7頁(yè)/共30頁(yè)背景藥物作用包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、阿片類藥物、抗心律失常藥、大麻素類、醛糖還原酶抑制劑、蛋白激酶Cβ抑制劑、抗氧化劑(硫辛酸)、酮糖轉(zhuǎn)移酶激活劑(硫胺素即維生素B1和大蒜硫胺素)、局部療法(止痛劑、麻醉劑、辣椒堿、可樂(lè)定)以及其它。非藥物治療包括紅外線療法、磁體鞋、運(yùn)動(dòng)、針灸、外部刺激(經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法)、脊髓刺激、生物反饋和行為治療、外科減壓和鞘內(nèi)肌松劑(巴氯芬)。第8頁(yè)/共30頁(yè)分析過(guò)程的描述檢索：(于2008年8月)1960～2008.8MEDLINE和EMBASE主題詞為糖尿病神經(jīng)病變或者其癥狀的同義詞為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索2234篇引文→題目和摘要通過(guò)至少2位作者評(píng)審→79篇相關(guān)文獻(xiàn)第9頁(yè)/共30頁(yè)分析過(guò)程的描述文獻(xiàn)分析：2位作者按照AAN治療文章標(biāo)準(zhǔn)對(duì)證據(jù)推薦強(qiáng)度以及干預(yù)效果進(jìn)行分類如果意見(jiàn)不一時(shí)需第三者評(píng)定文章與PDN治療有關(guān)，并清晰地描述治療，報(bào)告研究完成情況，清晰地確定治療結(jié)果病例報(bào)告和綜述的文章被排除在外第10頁(yè)/共30頁(yè)分析過(guò)程的描述疼痛程度的量化：利克特量表直觀類比疼痛量表簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛問(wèn)卷調(diào)查(SF-MPQ)QOL使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36?第11頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：基于I類證據(jù)，普瑞巴林被認(rèn)為能有效減輕PDN的疼痛普瑞巴林也稍稍改善QOL和減小睡眠干擾推薦如果臨床上允許，普瑞巴林應(yīng)當(dāng)用于PDN的首選治療(A級(jí)推薦)第12頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：基于1個(gè)I類證據(jù)的研究，加巴噴丁可能對(duì)減輕PDN的疼痛有效基于2個(gè)II類證據(jù)的研究，丙戊酸鈉在治療PDN時(shí)可能有效推薦加巴噴丁和丙戊酸鈉可考慮用于治療PDN(B級(jí)推薦)第13頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：III類證據(jù)的研究對(duì)托吡酯治療PDN的效果仍有爭(zhēng)議推薦支持或不支持托吡酯治療PDN的證據(jù)不充分(U級(jí)推薦)第14頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：拉莫三嗪治療PDN可能無(wú)效基于II類證據(jù)的研究，奧卡西平治療PDN可能無(wú)效基于III類證據(jù)的研究，拉科酰胺治療PDN可能無(wú)效抗驚厥藥減輕疼痛與改善軀體功能無(wú)關(guān)推薦拉莫三嗪，奧卡西平和拉科酰胺不推薦用于治療PDN(B級(jí)推薦)第15頁(yè)/共30頁(yè)臨床語(yǔ)義

clinicalcontext盡管丙戊酸鈉治療PDN可能有效，但它有潛在的致畸作用故應(yīng)避免用于育齡婦女。由于有潛在的不良反應(yīng)：體重增加，潛在影響血糖控制，故此藥不作為PDN的首選治療。第16頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：3個(gè)I類證據(jù)和5個(gè)II證據(jù)的研究，抗抑郁藥：阿米替林、文拉法辛和度洛西汀減輕PDN疼痛可能有效文拉法辛和度洛西汀也改善QOL當(dāng)與加巴噴丁聯(lián)合用藥時(shí)，文拉法辛緩解疼痛優(yōu)于安慰劑推薦阿米替林、文拉法辛和度洛西汀被用于治療PDN(B級(jí)推薦)文拉法辛與加巴噴丁聯(lián)用有更好的效果(C級(jí)推薦)第17頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：沒(méi)有足夠的證據(jù)證明地昔帕明、丙米嗪、氟西汀或者聯(lián)用去甲替林和氟奮乃靜治療PDN是否有效推薦支持或不支持地昔帕明、丙米嗪、氟西汀或者聯(lián)用去甲替林和氟奮乃靜治療PDN的證據(jù)不充分(U級(jí)推薦)第18頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：基于1個(gè)I類證據(jù)的研究，右美沙芬(鎮(zhèn)痛藥)對(duì)減輕PDN疼痛和改善QOL可能有效基于1個(gè)II類證據(jù)，硫酸嗎啡、曲馬多、羥考酮控釋片減輕PDN疼痛可能有效右美沙芬、曲馬多、羥考酮控釋片與安慰劑比較，減輕疼痛作用溫和，減輕27%的疼痛推薦右美沙芬、硫酸嗎啡、曲馬多、羥考酮控釋片被用于治療PDN(B級(jí)推薦)。沒(méi)有充足數(shù)據(jù)顯示其中某種藥物優(yōu)于其他第19頁(yè)/共30頁(yè)臨床語(yǔ)義

clinicalcontext這篇文章研究類罌粟堿用于慢性良性腫瘤最后十年的疼痛的治療情況曲馬多和右美沙芬伴隨著不良事件的發(fā)生(如：鎮(zhèn)靜作用，曲馬多8%，右美沙芬58%；惡心，曲馬多23%；便秘，曲馬多21%)類罌粟堿的應(yīng)用可伴有新的疼痛綜合征的發(fā)展，如反跳性頭痛長(zhǎng)期使用類罌粟堿導(dǎo)致耐藥和藥物劑量頻繁增加第20頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：基于I類和II類證據(jù)的研究，辣椒堿乳劑減輕PDN疼痛可能有效基于I類證據(jù)的研究，硝酸異山梨酯噴霧劑減輕PDN疼痛可能有效推薦辣椒堿和硝酸異山梨酯噴霧劑被用于治療PDN(B級(jí)推薦)第21頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：基于III類證據(jù)的研究，IV利多卡因有效減輕PDN疼痛的證據(jù)不充分基于III類證據(jù)的研究，利多卡因貼片(Lidodermpatch)減輕PDN疼痛可能有效推薦利多卡因貼片被用于治療PDN(B級(jí)推薦)第22頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：基于I類證據(jù)的研究，可樂(lè)定和已酮可可堿減輕PDN疼痛可能無(wú)效美西律治療PDN有效的證據(jù)矛盾，然而，僅一個(gè)I類證據(jù)的研究提示美西律減輕PDN疼痛可能無(wú)效推薦可樂(lè)定、已酮可可堿和美西律不被用于治療PDN(B級(jí)推薦)第23頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：維生素和α硫辛酸治療PDN是否有效的證據(jù)不足推薦支持或不支持維生素和α硫辛酸治療PDN的證據(jù)不充分(U級(jí)推薦)第24頁(yè)/共30頁(yè)臨床語(yǔ)義

clinicalcontext盡管辣椒堿治療PDN的臨床試驗(yàn)顯示減輕疼痛有效，但患者不能耐受它的副作用，主要是接觸溫/熱水或者在熱氣候時(shí)的灼痛感第25頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：基于I類證據(jù)的研究，電刺激減輕PDN疼痛和改善QOL可能有效基于單個(gè)I類證據(jù)的研究，電磁場(chǎng)治療、低強(qiáng)度激光治療和靈氣(Reiki)治療PDN可能無(wú)效推薦經(jīng)皮電刺激神經(jīng)法被用于PDN的治療(B級(jí)推薦)電磁場(chǎng)治療、低強(qiáng)度激光治療和靈氣(Reiki)治療不被用于PDN的治療(B級(jí)推薦)第26頁(yè)/共30頁(yè)結(jié)論與推薦結(jié)論：沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或者反對(duì)阿米替林加電療治療PDN的益處推薦支持或不支持阿米替林加電療治療PDN的證據(jù)不充分(U級(jí)推薦)第27頁(yè)/共30頁(yè)推薦總結(jié)第28頁(yè)/共30頁(yè)推薦藥物及劑量不推薦A級(jí)推薦普瑞巴林，300-600mg/dB級(jí)推薦加巴噴丁，900-3600mg/d奧卡西平丙戊酸鈉，500-1200mg/d拉莫三嗪文拉法辛，75-225mg/d拉科酰胺度洛西汀，60-120mg/d可樂(lè)定阿米替林，20