盆腔子宮內(nèi)膜異位癥第1頁/共36頁第二十五章子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病第2頁/共36頁概述子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病均是婦科常見病，臨床上?？刹⒋?。二者均由子宮內(nèi)膜異位引起的疾病，但它們的發(fā)病機(jī)制和組織發(fā)生學(xué)是不相同的,臨床表現(xiàn)亦有差異,前者對孕激素敏感，后者不敏感。第3頁/共36頁目的與要求了解子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制和病理變化掌握子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特征及診斷方法熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則第4頁/共36頁

第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥

EndometriosisEMT

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）：子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱之，簡稱內(nèi)異癥。第5頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥特點(diǎn)：可侵犯全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見。激素依賴性疾病形態(tài)學(xué)呈良性表現(xiàn)，臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)。

第6頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥

發(fā)病率：育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡生育少、生育晚的婦女發(fā)病明顯高于生育多、生育早者與剖宮產(chǎn)率增高、人工流產(chǎn)與宮腹腔鏡操作增多有關(guān)

第7頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥

病因（了解）

至今尚未闡明。目前主要學(xué)說及發(fā)病因素有：

［異位種植學(xué)說］：也稱為經(jīng)血逆流學(xué)說。

(1)經(jīng)血逆流：（2）醫(yī)源性內(nèi)膜種植剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后（3）淋巴及靜脈播散

第8頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥淋巴及靜脈播散第9頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥病因

［體腔上皮化生學(xué)說］：異位內(nèi)膜細(xì)胞來源于卵巢表面上皮、盆腔腹膜的體腔上皮化生。

［誘導(dǎo)學(xué)說］［遺傳因素］［免疫與炎癥因素］［其他因素］第10頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥

病理（重點(diǎn)）：內(nèi)異癥的基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡,最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實(shí)性結(jié)節(jié)或包塊。第11頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥1、大體病理(1)卵巢：最易侵犯，80%累及一側(cè)，累及雙側(cè)占50%，病灶分為微小和典型病灶兩種。稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，又稱為卵巢巧克力囊腫。（2）宮骶韌帶、直腸陷凹和子宮后壁下段：為內(nèi)異癥的好發(fā)部位。（3）盆腔腹膜：分為色素沉著型和無色素沉著型。第12頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥（4）輸卵管及宮頸：少見。（5）其他部位：闌尾、膀胱、直腸異位病灶、會陰及腹壁瘢痕處。2、鏡下檢查典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血等成分。異位內(nèi)膜極少惡變，發(fā)生率低于1%。惡變的類型為透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌。

第13頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）

1、癥狀

-下腹痛和痛經(jīng)：主要癥狀

-不孕：占40%

-性交不適

-月經(jīng)異常：占15-30%

-其他特殊癥狀：周期性疼痛、出血、腫塊第14頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥

2、體征

-子宮后傾固定。

-在直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結(jié)節(jié)。

-附件區(qū)觸及囊實(shí)性包塊，活動度差第15頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥

診斷（重點(diǎn)）

1、病史：

重點(diǎn)詢問月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、家族史及手術(shù)史

2、婦科檢查：（如右圖）第16頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥診斷（重點(diǎn)）：

3、初步診斷：

育齡期婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔有觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷。

第17頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥診斷（重點(diǎn)）

4、腹腔鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)

-是目前國際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法

-腹腔鏡檢查是確診盆腔內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法

-鏡下看到典型病灶或可疑病變進(jìn)行活組織檢查時(shí)，即可確診

-只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥分期第18頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥下列情況應(yīng)首選腹腔鏡檢查：

疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者婦科檢查及超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的慢性腹痛及痛經(jīng)進(jìn)行性加重者有癥狀特別是血清CA125水平升高者。第19頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥其他輔助檢查

-影像學(xué)檢查：B型超聲檢查盆腔ＣＴ及ＭＲＩ

-血清CA125測定：

第20頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥鑒別診斷（重點(diǎn)）

卵巢惡性腫瘤盆腔炎性包塊子宮腺肌病

第21頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期（了解）

有利于評估疾病嚴(yán)重程度、正確選擇治療方案、準(zhǔn)確比較和評價(jià)各種治療方法的療效，病友助于判斷患者的預(yù)后。第22頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥

治療（重點(diǎn)）

根本目的是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)”

治療個(gè)體化第23頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥

治療（重點(diǎn)）期待治療：癥狀輕或無癥狀的輕微病變藥物治療：有生育要求的輕度患者手術(shù)治療：藥物治療癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能為恢復(fù)者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。首選腹腔鏡手術(shù)，目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。第24頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療（重點(diǎn)）

抑制疼痛的對癥治療，假孕或假絕經(jīng)性激素治療：常用。

1、口服避孕藥：最早用。2、孕激素3、孕激素受體拮抗劑：米非司酮4、孕三烯酮5、達(dá)那唑6、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）第25頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療

手術(shù)指征：藥物治療癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能為恢復(fù)者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。

第26頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥

手術(shù)方式:

-保留生育功能的手術(shù)：術(shù)后復(fù)發(fā)率40%

-保留卵巢功能的手術(shù)：術(shù)后復(fù)發(fā)率5%，適用于III、IV期、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者

-根治性手術(shù)適用于45以上重癥患者。

第27頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)與藥物聯(lián)合治療

-術(shù)前用藥治療3～6個(gè)月，有利于縮小手術(shù)范圍和手術(shù)操作-術(shù)后用藥治療6個(gè)月，推遲復(fù)發(fā)第28頁/共36頁子宮內(nèi)膜異位癥預(yù)防（了解）防止經(jīng)血逆流藥物避孕防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植第29頁/共36頁

第二節(jié)子宮腺肌病

Adenomyosis

定義：當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱子宮腺肌病。

多發(fā)生于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦。第30頁/共36頁

子宮腺肌病

病因（重點(diǎn)）

-多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷。

-高雌孕激素的刺激：常合并有子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生第31頁/共36頁

子宮腺肌病

病理（重點(diǎn)）

巨檢

-彌漫型

-局限型鏡檢肌層內(nèi)有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。子宮腺肌癥合并右輸卵管內(nèi)異癥彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色小島，有小的出血區(qū)第32頁/共36頁

子宮腺肌病

臨床表現(xiàn)

（重點(diǎn)）經(jīng)量過多，經(jīng)期延長：發(fā)生率40-50%逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)：發(fā)生率15-30%子宮呈均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬且有壓痛第33頁/共36頁

子宮腺肌病

診斷（重點(diǎn)）

癥狀和體征

B超檢查：肌層內(nèi)增強(qiáng)的