緊張型頭痛任萍萍第1頁/共42頁緊張型頭痛的診斷和治療

第2頁/共42頁緊張型頭痛定義

緊張型頭痛(Tension—typeheadache，TTH)以往稱緊張性頭痛，或肌收縮性頭痛，是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40%，是臨床最常見的頭痛類型。1988年Darof在新的國際頭痛分類中將精神性和肌收縮性頭痛統(tǒng)稱為緊張型頭痛。大約90％的頭痛可以歸入此型頭痛。第3頁/共42頁緊張型頭痛特點緊張型頭痛是一個獨立的疾病，以往曾稱神經(jīng)性頭痛、功能性頭痛、心因性頭痛、肌緊張性頭痛等。TTH發(fā)病率高，西歐及北美的人群調(diào)查研究表明，TTH每年的發(fā)病率30％－80％。TTH的男女發(fā)病相似，發(fā)病年齡主要在20歲左右，發(fā)病高峰在40-49歲，終身患病率約46%。第4頁/共42頁病因和發(fā)病機理

緊張型頭痛的病因和發(fā)病機理仍不完全清楚。目前認為社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等與其發(fā)病有關(guān)，許多病人可能在某次焦慮、緊張、抑郁等反應(yīng)后出現(xiàn)頭痛，以后轉(zhuǎn)為慢性頭痛。第5頁/共42頁TTH誘發(fā)因素心理因素：如抑郁、焦慮、疲勞、單調(diào)等所致神經(jīng)功能紊亂軀體因素：長期質(zhì)器性疾病所致，治愈即好外界環(huán)境因素：工作環(huán)境，人際關(guān)系等，脫離即好痛覺中樞受損：使腦對疼痛出現(xiàn)超敏性，即痛閾下降，易引起頭痛神經(jīng)遞質(zhì)紊亂：即此類患者的血5-HT降低和內(nèi)腓肽較高。通過糾正腦內(nèi)5-HT含量治療頭痛肌肉緊張：頭頸部長期固定于某一位置。顱周發(fā)緊，且有壓痛，緩弛肌肉好轉(zhuǎn)感染因素：慢性天天頭痛可能與EB病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒、沙門菌、弓形體蟲等的感染第6頁/共42頁TTH發(fā)病機制緊張型頭痛的發(fā)病機理仍不清楚！周圍性發(fā)病機制

中樞性發(fā)病機制第7頁/共42頁周圍性發(fā)病機制-肌筋膜痛綜合癥85%肌緊張型頭痛患者具有肌筋膜觸發(fā)點；觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力和活動受限；刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛；部分肌緊張型頭痛患者肌電圖無改變。第8頁/共42頁中樞性機制—中樞敏感化心理應(yīng)激

Psychologicalstress外感受性受抑制exteroceptivesuppression

centralsensitization第9頁/共42頁中樞性機制—生化機制5羥色胺機制Serotonergicmechanisms一氧化氮機制

biochemicalmechanisms第10頁/共42頁發(fā)病機制--中樞機制

生理或心理因素感覺中樞大腦皮層、皮層下、邊緣系統(tǒng)

GABA(--)

Renshaw細胞神經(jīng)元神經(jīng)元

壓迫血管肌肉收縮

產(chǎn)生致痛物質(zhì)（緩激肽、乳酸、5-羥色胺、前列腺素）第11頁/共42頁緊張型頭痛的機制肌肉緊張緊張型頭痛外傷導(dǎo)致的疼痛枕部通道綜合癥偏頭痛精神因子緊張?zhí)弁刺弁次镔|(zhì)釋放循環(huán)障礙外傷頸項損傷體溫過渡降低顱內(nèi)損傷焦慮第12頁/共42頁TTH的病理生理目前尚未明確偶發(fā)TTH：對生活中生理和/或病理刺激的正常反應(yīng)頻發(fā)TTH：可能輕度偏頭痛或腦部功能障礙慢性TTH：腦功能受影響和神經(jīng)傳導(dǎo)改變第13頁/共42頁TTH臨床表現(xiàn)

本病多在2O歲左右起病，發(fā)病高峰40-49周歲，終身患病率約為46%。疼痛位于雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等，通常呈持續(xù)性鈍痛，呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感。許多患者伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁癥狀，也可有惡心、畏光或畏聲等。體檢可發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛，頸肩部肌肉僵硬感，捏壓時感覺舒適。第14頁/共42頁TTH的促發(fā)和加重因素緊張抑郁或焦慮睡眠不足或過度睡眠不吃飯姿勢不正確激素改變（絕經(jīng)，懷孕，月經(jīng)，用激素）第15頁/共42頁TTH的診斷和鑒別診斷

第16頁/共42頁2004年國際頭痛學(xué)會（IHS）

TTH分類

(1)偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛(2)頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛(3)慢性緊張型頭痛(4)很可能的緊張型頭痛，包括很可能的偶發(fā)性緊張型頭痛、很可能的頻發(fā)性緊張型頭痛和很可能的慢性緊張型頭痛。第17頁/共42頁2004年國際頭痛學(xué)會TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛：本亞型在臨床較多見，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A．符合診斷標(biāo)準(zhǔn)B～D的特征，至少每年發(fā)作10次以上，平均每月發(fā)作＜1天，每年發(fā)作＜12天；B．頭痛持續(xù)30分鐘至7天；C．頭痛至少具備下列特點中的二項：(1)雙側(cè)頭痛(2)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)；(3)輕度或中度頭痛；(4)日常活動（如步行或上樓梯時）頭痛不加重。D．需具備下列兩項：(1)無惡心和嘔吐(厭食可出現(xiàn))(2)畏光或畏聲缺如，或是只有一項。E．不能歸于其他疾病。根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為：有顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛無顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛第18頁/共42頁2004年國際頭痛學(xué)會TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)頻發(fā)性緊張型頭痛：符合B～D的特征至少發(fā)作10次，平均每月發(fā)作＞1天而＜15天，至少3個月以上，每年發(fā)作≥12天而<180天。B～D是的內(nèi)容與偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容一致；根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為：有顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；無顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；第19頁/共42頁2004年國際頭痛學(xué)會TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性緊張型頭痛：本亞型是長時間由頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛演變而來。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A．平均每月發(fā)作≥15天，且在3個月以上(每年≥180天)，并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)B～D；B．頭痛持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)不斷；C．頭痛至少具備下列特點中的兩項：(1)雙側(cè)頭痛；(2)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)；(3)輕度到中度頭痛；(4)日?；顒尤绮叫谢蛏蠘翘輹r頭痛不加重。D．需具備下列兩項：(1)畏光、畏聲或輕度惡心中不超過一項；(2)無中或重度惡心，亦無嘔吐。E．不能歸于其他疾病。根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為：有顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；無顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；第20頁/共42頁2004年國際頭痛學(xué)會TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能的緊張型頭痛：1）很可能的偶發(fā)性緊張型頭痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)：A．尚缺其中任何一項，頭痛發(fā)作就完全符合偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的A～D；B．不符合無先兆偏頭痛的發(fā)作；C．不能歸于其他疾病。2）很可能的頻發(fā)性緊張型頭痛：診斷標(biāo)準(zhǔn)：A．尚缺其中任何—項，頭痛發(fā)作就完全符合頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的A～D；B．不符合無先兆偏頭痛的發(fā)作；C．不能歸于其他疾病。3）很可能的慢性緊張型頭痛：診斷標(biāo)準(zhǔn)：A～D與慢性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；E．不能歸于其他疾病，但目前或在近兩日內(nèi)有藥物濫用，且符合藥物濫用引起的頭痛中任何亞型中的診斷標(biāo)準(zhǔn)B第21頁/共42頁頸椎性頭痛本病多見于中老年人；常為頸枕部發(fā)作性頭痛，頭頸轉(zhuǎn)動或前屈后仰時易誘發(fā)，可伴眩暈、肩臂麻木或疼痛；體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部活動受限，頸椎旁壓痛；x線頸椎正側(cè)位、斜位片可見骨質(zhì)增生，頸椎間孔狹窄等。頸椎磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎間盤脫出。第22頁/共42頁枕神經(jīng)痛枕大神經(jīng)枕小神經(jīng)第23頁/共42頁枕神經(jīng)痛疼痛可為一側(cè)或雙側(cè)枕及上頸部陣發(fā)或持續(xù)性疼痛，有時可擴展至乳突后；疼痛較淺表，劇烈呈電擊樣或燒灼樣，過伸過屈時常伴頸肩部痛或一側(cè)肢體麻木疼痛；枕神經(jīng)出口處有壓痛點。第24頁/共42頁后顱窩腫瘤本病因腫瘤壓迫或水腫牽拉小腦幕，可導(dǎo)致后枕部疼痛；開始表現(xiàn)為間歇性鈍痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛；常伴顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)如噴射狀嘔吐。視乳頭水腫等，通過頭顱CT或磁共振可確診。第25頁/共42頁低顱壓性頭痛病因：血管舒縮障礙，腰穿，顱腦手術(shù)，全身脫水低血壓，腦膜腦炎等CSF分泌減少。發(fā)生機制：CSF分泌減少—顱壓低—腦組織移位下沉--顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)牽張。臨床表現(xiàn)：各種年齡，多見于體弱女性，枕、額部多見，緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動樣疼痛。常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊。與體位變化關(guān)系明顯，立位加重、臥位減輕或消失。多在變換體位后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。腰穿腦脊液壓力<70mmH20MRI增強成像可見腦膜強化。第26頁/共42頁低顱壓性頭痛自發(fā)性低顱壓患者的腦膜強化！（T1WI增強成像）第27頁/共42頁叢集性頭痛病因及發(fā)病機制：病因不明，可能與下丘腦功能障礙有關(guān);年齡與性別：20-50歲發(fā)病、男性居多;頭痛部位及特點：一側(cè)眶上、眶周為主的突發(fā)性劇烈頭痛。每日發(fā)作1-2次，每次持續(xù)30-180分鐘;伴隨癥狀：痛側(cè)流涕、面部出汗、眼瞼水腫、結(jié)膜充血、流淚和Horner征?？梢归g發(fā)作。第28頁/共42頁非偏頭痛性血管性頭痛病因：高熱、缺氧；中毒：CO中毒、金屬中毒、亞硝酸鹽中毒、慢性酒精中毒；高血壓或低血壓；未破裂的顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形；腦動脈硬化癥；慢性硬膜下血腫等；第29頁/共42頁非偏頭痛性血管性頭痛部位：一側(cè)或雙側(cè)顳部、額部或全腦；性質(zhì)：搏動性；加劇因素：震動、用力、咳嗽等頭痛加劇；無典型偏頭痛發(fā)作過程；部分病例可有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。第30頁/共42頁其他導(dǎo)致頭痛的疾病顱內(nèi)血管病變：如顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形及蛛網(wǎng)膜下腔出血等；眼睛病變繼發(fā)頭痛：如青光眼等。第31頁/共42頁TTH與偏頭痛的區(qū)別發(fā)作性TTH和發(fā)作性偏頭痛很難區(qū)別鑒別的關(guān)鍵：殘疾體力活動會加重癥狀惡心畏光不用考慮肌肉緊張頸痛和/或肩痛這些癥狀偏頭痛和TTH都有第32頁/共42頁藥物濫用性頭痛（MOH）藥物過度使用導(dǎo)致發(fā)作性TTH慢性化麥角胺，曲坦類和止痛劑會導(dǎo)致MOH以下情況定義為過度使用：治療天數(shù)>10天/月單用止痛藥≥15天/月第33頁/共42頁

藥物濫用遇到以下情況應(yīng)考慮藥物過量：開始頭痛緩解后頭痛持續(xù)性加重停用藥物后頭痛減輕阿司匹林（每周>45g）嗎啡制劑>2次/周第34頁/共42頁藥物濫用性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A頭痛發(fā)作在符合C和D的前提下≥15天/月B規(guī)律地過度使用用于治療急性或癥狀性頭痛的藥物>3月C藥物過度使用期間頭痛繼續(xù)進展或加重D停用過度使用的藥物2月后頭痛恢復(fù)到用藥前或改善第35頁/共42頁

緊張型頭痛的治療

第36頁/共42頁TTH的治療止痛劑NSAIDS抗焦慮藥肌松劑抗抑郁藥非藥物治療第37頁/共42頁緊張型頭痛的治療Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991)推拿、按摩針灸洗浴體操(治療頭痛、肩強直)運動緊壓焦壓張力慮抑止痛劑肌肉松弛劑抗焦慮劑抗抑郁劑解決社會問題和壓力心理治療藥物治療理療顱周肌肉高張力頭痛第38頁/共42頁止痛--止痛藥和NSAIDS單純止痛藥，NSAIDS和含咖啡因的復(fù)合制劑對發(fā)作性TTH是有效的。使用