糖尿病血脂紊亂第1頁/共40頁概述

DM是最常見的代謝性疾病,其中90%以上為2DM.

預計2025年平均患病率為5.4%,總患病人數(shù)將達3.0億.

中國DM患病率逐年增加,近10年來患病率增加3-4倍,

總患病人數(shù)>3000萬,居世界第二位.DM對健康的危害主要是心血管病.

目前證據(jù)提示:減少DM心血管病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進行抗AS治療,其中調(diào)節(jié)血脂亦是重要治療措施之一.第2頁/共40頁流行病學資料全球糖尿病發(fā)病率日漸增加摘自DiabetesAtlas2000.Brussels:InternationalDiabetesFederation.估計的發(fā)病率(百萬)199420252001501005003002502000100151299*第3頁/共40頁EHS

納入歐洲25個國家，110家醫(yī)療中心，共4961例冠心病患者除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用FPG檢測，其中1920例接受OGTT檢測糖代謝狀況歐洲心臟調(diào)查（EHS，EuroHeartSurvey）TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890第4頁/共40頁歐洲心臟調(diào)查結(jié)果-匯總TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890n=4961第5頁/共40頁第6頁/共40頁第7頁/共40頁PCI治療后糖尿病患者遠期生存率顯著低于非糖尿病人群累積生存率出院后隨訪時間(天)P=0.001SR.Wilson,etal.DiabetesCare27:1137–1142,2004第8頁/共40頁糖尿病是冠心病的等危癥

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234第9頁/共40頁糖尿病患者易患動脈粥樣硬化的可能機制動脈粥樣硬化高血糖脂質(zhì)紊亂高血壓胰島素抵抗炎癥高凝狀態(tài)第10頁/共40頁2型糖尿病與CVD具有共同的致病土壤LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;MI=myocardialinfarction;CHD=congestiveheartfailiure;HF=heartfailure;ESRD=end-stagerenaldisease

AdaptedfromArchInternMed.2000;160:1277-1283.胰島素抵抗TGFFALDLHDL糖代謝異常血管緊張素II交感神經(jīng)興奮性+高血壓糖尿病冠心病死亡第11頁/共40頁糖尿病脂質(zhì)異常的特點第12頁/共40頁2型糖尿病血脂異常的特點TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

HDLVLDL(TC)/磷脂比率顯著增高LDL－或，但微密小顆粒LDL糖尿病脂質(zhì)三聯(lián)征也正是致動脈粥樣硬化血脂譜第13頁/共40頁LDL亞組的異質(zhì)性LDL顆粒具有高度異質(zhì)性小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和動脈粥樣硬化的重要危險因子小而密LDL升高的人群通常還伴有高甘油三酯和低

HDL

第14頁/共40頁小而致密的LDL致動脈粥樣硬化的作用更強第15頁/共40頁高水平小而密LDL顆粒增加心肌梗死的危險性LDL顆粒大小 心梗的危險性*小，稠密的LDL 3.18大，較輕的LDL 1.00KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.根據(jù)總膽固醇/HDL-C比率；apoB;BMI;糖尿?。桓哐獕?；心絞痛；

運動調(diào)整N=624.第16頁/共40頁糖尿病血脂干預治療的

必要性及效果第17頁/共40頁UKPDS

降低冠心病(CHD)危險性LDL膽固醇HDL膽固醇收縮壓糖基化血紅蛋白(HbA1C)吸煙TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828第18頁/共40頁

冠心病危險增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15

收縮壓10mmHg 15HbA1c

水平1% 11AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可通過降低LDL-C來減少CHD危險。UKPDS

LDL-C

是糖尿病患者最強的冠心病危險預測因子第19頁/共40頁糖尿病血脂干預治療的必要性在無心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危險性與巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過高的冠心病危險性血脂治療對降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危險性同樣有效第20頁/共40頁心臟保護研究(HPS)

糖尿病亞組研究近6000名男性和女性糖尿病病人,年齡40–80歲1981名伴冠心病史3982名無冠心病史隨機接受舒降之40mg或安慰劑平均隨訪5年目的—評估無論基線膽固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化劑治療對伴或不伴冠心病的糖尿病患者的長期益處主要終點—首次主要冠脈事件*和首次主要血管事件**

*非致死性心?；蚬诿}疾病性死亡**主要冠脈事件、任何類型的中風何冠脈或非冠脈血管重建術AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HeartProtectionStudy

CollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.第21頁/共40頁MRC/BHFHeartProtectionStudy

HPS研究糖尿病患者降低血脂的里程碑研究Allpreviousstatintrials: 2006diabeticpatientsHPS: 5963diabeticpatients第22頁/共40頁舒降之

對糖尿病患者的作用

主要冠脈事件、中風、血管重建01015主要血管事件中風血管重建5年發(fā)生事件的病人百分比(%)n=2985n=2978n=2985n=2978n=2985n=2978*p<0.0001;**p<0.01;***p=0.02AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.12.66.59.45.027%

危險下降*24%危險下降**10.48.717%

危險下降***安慰劑辛伐他汀5第23頁/共40頁05102025基線LDL-C

<3.0mmol/L所有糖尿病人20.915.7n=1207n=1219基線LDL-C<3.0mmol/L無心血管疾病

11.18.0n=668n=6755年發(fā)生主要血管事件的病人百分比(%)危險下降27%(p=0.0007)危險下降30%(p=0.05)15AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.舒降之

對糖尿病患者的作用

低基線LDL-C水平

安慰劑舒降之第24頁/共40頁糖尿病患者易發(fā)生冠心病事件,許多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被證實為糖尿病患者冠心病危險的主要治療目標由于有效的血糖控制僅輕度改善

LDL-C或HDL-C，這種改善通常不能夠滿足臨床指南建議的水平要求，因此，糖尿病患者需要調(diào)脂治療

AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare

1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:

2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociation

DiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療

結(jié)論第25頁/共40頁糖尿病血脂異常的防治策略第26頁/共40頁目前臨床上對于2型糖尿病的治療指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者的總CHD風險遠高于其它情況相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血壓和脂質(zhì)紊亂的治療目標通常都更嚴格”美國糖尿病協(xié)會（ADA）鼓勵應用他汀治療，在“…40歲以上的糖尿病患者…不需考慮基線LDL水平”美國膽固醇教育計劃（NCEP）ATPIII“…糖尿病被認為是冠心病等危癥，因為糖尿病10年內(nèi)新發(fā)冠心病的風險很高…”“…由于發(fā)生過心梗的糖尿病患者，不論在近期還是遠期，都具有非常高的死亡率，因此應用更積極的預防策略是合理的”第27頁/共40頁

冠心病或冠心病危險性等同患者(糖尿病)美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：ATPIII2001LDL-膽固醇目標:

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需進行藥物治療首要達到

LDL-膽固醇目標水平繼而調(diào)節(jié)其它血脂及非血脂危險因素第28頁/共40頁新近的臨床試驗對NCEPATPIII指南的影響

2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第29頁/共40頁NCEPATPIIIUpdate危險分層LDL-C目標值啟用TLC考慮藥物治療高度危險

<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險>20%)可考慮他汀藥物)中度高危

<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險10-20%)考慮藥物選用)中度危險

<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險因子(10年危險<10%)低度危險

<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:

考慮藥物選用)Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239#基線LDL-C<100mg/dL,藥物治療可選第30頁/共40頁降脂治療目標LDL-C：是降脂治療的首要目標過去及新的研究都已證明了：有效地降低LDL-C水平可持續(xù)降低CHD的危險其他降脂目標TG>200mg/dL時非HDL-C為次要目標非HDL-C目標值應較LDL-C目標值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第31頁/共40頁降LDL-C的百分數(shù)與危險的關系:

對治療的意義ATPIII重視達到目標LDL-C值近來臨床試驗顯示降脂程度與危險下降程度有關：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對危險性下降約1%HPS顯示此關系在LDL-C低于100mg/dL時仍存在臨床試驗中用的標準劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險也降低30-40%GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第32頁/共40頁ATPIII對LDL-C的

治療方案修改建議的一些注釋治療性生活方式改變(TLC)仍是臨床處理的必要方式，具有降脂以外的多種機制來減低心血管危險的能力對高危者，推薦的LDL-C目標值為<100mg/dL<70mg/dL為一種治療選擇，尤其為極高危病人如LDL-C≥100mg/dL，適應藥物治療與TLC同時應用如基線LDL-C<100mg/dL，用藥物使LDL-C達到<70mg/dL為一種治療選擇如高危病人TG高而HDL-C低，考慮合并用一種貝特類或煙酸。若TG>200mg/dL，非HDL-C為次級目標，比LDL-C目標值高30mg/dL

GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第33頁/共40頁LDL-C需達到<70mg/dL的目標人群極高?；颊叽_診的動脈粥樣硬化心血管疾病+多個危險因素(例如.糖尿病)+嚴重的和控制不良的危險因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征第34頁/共40頁成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇(1)ADA1、降低LDL-c

首選HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）

次選膽酸螯合劑（樹脂）2、升高HDL-c

首先進行行為干預，如減肥，活動，戒煙可考慮貝特類或煙酸類，選擇煙酸類應監(jiān)測對糖代謝相對不利的影響第35頁/共40頁3、降低TG

首選控制血糖

纖維酸衍生物（貝特類）同時伴有LDL增高者，大劑量他