糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房副本第1頁(yè)/共40頁(yè)

時(shí)間：2018年7月日地點(diǎn)：華佗中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科主持人：王秋俠主講人：秦影參加人員：本科室護(hù)理人員第2頁(yè)/共40頁(yè)第3頁(yè)/共40頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。

酮癥酸中毒定義：第4頁(yè)/共40頁(yè)酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：第5頁(yè)/共40頁(yè)當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽(yáng)性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過(guò)了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒。第6頁(yè)/共40頁(yè)

1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀第7頁(yè)/共40頁(yè)4.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。第8頁(yè)/共40頁(yè)1.病史：患者，男，33歲。因口干多飲5天，加重伴惡心嘔吐2天入院.嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡色物質(zhì)。既往否認(rèn)有糖尿病、高血壓等慢性病史，否認(rèn)糖尿病家族史。入院時(shí)患者神志清楚，精神差，急性病容，痛苦表情，扶入病房，呼吸深快且有爛蘋果氣味。入院前在急診科查急血糖為33.5mmol/L，于2018-6-2402:13擬糖尿病收入我科。典型病例：第9頁(yè)/共40頁(yè)2.查體：

體溫36.5℃，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg，心率95次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛

第10頁(yè)/共40頁(yè)3.輔助檢查（2018-6-24急查）

血常規(guī)：白細(xì)胞13.6×109/L

中性84.3%？

血生化：甘油三酯（9.54mmol/L)？

血糖（33.5mmol/L)膽固醇（15.11mmol/L）尿酸709umol/L)？

血鈉117.8mmol/L血鉀5.8mol/mL

二氧化碳測(cè)定3.40mmol/L尿常規(guī)：尿糖:(++)，

尿酮體:(+++)，

心電圖示：竇性心律ST變化？第11頁(yè)/共40頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查？

（2.5）

糖化血紅蛋白163mmol/mol

血液結(jié)果：血糖（16.7mmol/L）甘油三酯7.18mmol/L)膽固醇10.50mmol/L)尿酸677umol/L)

尿常規(guī)：尿糖:(+++）尿酮體:(+++)

（2.6）尿常規(guī)：尿糖:(+++）尿酮體:(+++)

（2.8）尿常規(guī)：尿糖:(+++）尿酮體:(++).

（2.9）血液結(jié)果：血糖（11.2mmol/L)。尿常規(guī)：尿糖:(++）尿酮體:(+)

（2.10）尿常規(guī)：尿糖:(+++）尿酮體:(++)早上7:00尿常規(guī)：尿糖:(+-）尿酮體:(-)晚上18.20

（2.11）血液結(jié)果：血糖（11.1mmol/L)甘油三酯7.18mmol/L)白細(xì)胞3.5中性56.4%。第12頁(yè)/共40頁(yè)中醫(yī)辨證及證屬患者嗜食辛辣，醇酒厚味，情志郁結(jié)，血行不暢，血瘀凝滯，血脈瘀滯發(fā)為本病。治法：滋陰補(bǔ)血益氣健脾證屬：津傷燥熱夾瘀第13頁(yè)/共40頁(yè)第14頁(yè)/共40頁(yè)

診斷治療要點(diǎn)

西醫(yī)：1.糖尿?。ǚ中痛ǎ?/p>

2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）3.糖尿病腎??？4.高鉀血癥5.低鈉血癥

中醫(yī)：消渴（津傷燥熱夾瘀）

治療：西醫(yī):控制血糖糾酮，補(bǔ)液，改善微循環(huán)等治療。中醫(yī)：予以參麥養(yǎng)陰益氣丹參活血化瘀第15頁(yè)/共40頁(yè)第16頁(yè)/共40頁(yè)第17頁(yè)/共40頁(yè)第18頁(yè)/共40頁(yè)第19頁(yè)/共40頁(yè)第20頁(yè)/共40頁(yè)第21頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)；2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與胰島素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)3.體液不足與血糖升高.惡心，嘔吐有關(guān)4.活動(dòng)無(wú)耐力與嚴(yán)重代謝紊亂.蛋白質(zhì)分解增加有5.感染與疾病導(dǎo)致胃腸道功能紊亂有關(guān)6.知識(shí)缺乏與缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)有關(guān)7.有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；8.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)與患者惡心嘔吐有關(guān)9.焦慮與糖尿病是慢性病擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：高滲性昏迷第22頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）

與酮癥酸中毒有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：呼吸正常無(wú)爛蘋果味護(hù)理措施：

1.將患者安置在安靜病房,臥床休息,吸氧,專人守護(hù).2.迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水.3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制胃腸道道感染,消除誘因.

4.每小時(shí)測(cè)血糖、每?jī)尚r(shí)測(cè)血酮體、電解質(zhì)，每3-4小時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評(píng)估病情變化。5.測(cè)定脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。6.觀察意識(shí)變化及有無(wú)頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：6-25呼吸平穩(wěn)。6-27呼吸無(wú)爛蘋果味。第23頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與胰島素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：多飲、口干得到控制，體重能維持在理想范圍內(nèi)護(hù)理措施：

1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)身高，體重計(jì)算每天總熱量2010千卡（6.7）按1/5,2/5,2/5分配至早、中、晚3餐中，或采用少食多餐的方法，將一天的熱量分配5-6餐。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：解釋運(yùn)動(dòng)的重要性。運(yùn)動(dòng)的時(shí)間從第一口飯算起餐后1小時(shí)左右，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率為每周3-5次，每次30分鐘，自我感覺(jué)周身發(fā)熱，微微出汗為宜。建議運(yùn)動(dòng)脈率=170-年齡。3.監(jiān)測(cè)血糖，關(guān)注空腹及餐后血糖變化?？崭寡悄^(guò)七，餐后血糖莫過(guò)十，糖化蛋白三月查，切記不要超過(guò)七。

4.監(jiān)測(cè)體重變化，每周定期測(cè)量體重一次。5.遵醫(yī)囑予穴位貼敷，耳穴埋豆改善多飲口干癥狀。護(hù)理評(píng)價(jià)：6-25主訴口干多飲，無(wú)嘔吐，乏力好轉(zhuǎn)。6-26主訴口干多飲。6-28口干多飲好轉(zhuǎn)，能按要求進(jìn)食。7-1無(wú)口干多飲，體重?zé)o明顯變化。第24頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：體液不足與血糖升高.惡心，嘔吐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：口渴緩解.四肢溫暖，皮膚彈性正常護(hù)理措施：

1開放兩條靜脈通路,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,確保胰島素和液體的輸入。2.鼓勵(lì)病人主動(dòng)飲水,特別是發(fā)生嘔吐.嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)保證足夠的水分。3.嚴(yán)密觀察血壓，脈搏，尿量，積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。

4.觀察高血糖癥狀：口干，多飲，多食，多尿有無(wú)改善。

5.觀察患者精神狀態(tài)有無(wú)改善。

6.遵醫(yī)囑予穴位按摩緩解雙下肢冷的癥狀，取穴足三里、陽(yáng)陵穴、三陰交、涌泉穴。

7.遵醫(yī)囑予中藥足浴改善雙下肢冷的癥狀。護(hù)理評(píng)價(jià)：7-1雙下肢乏力的癥狀改善，無(wú)口渴，皮膚彈性正常。第25頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力與嚴(yán)重代謝紊亂.蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人表示活動(dòng)時(shí)能夠耐受，無(wú)乏力癥狀護(hù)理措施：1.積極補(bǔ)液和控制血糖,糾正代謝紊亂。2.把病人經(jīng)常使用的物品放在其伸手可及處。3.必要時(shí)協(xié)助病人自理。4.給予心理支持和鼓勵(lì)。護(hù)理評(píng)價(jià)：6-28可以活動(dòng)半小時(shí)7-1精神可，無(wú)乏力癥狀第26頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：感染與疾病導(dǎo)致胃腸道功能紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能掌握預(yù)防感染加重的措施，血象恢復(fù)正常護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予抗生素治療。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。3.保持良好的環(huán)境，定時(shí)通風(fēng)。

4.指導(dǎo)患者皮膚及保健的相關(guān)知識(shí)。

5.保持口腔衛(wèi)生，按時(shí)刷牙，定期檢查牙齒。

6.囑病人戒煙、禁酒。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者2.11出院時(shí)掌握預(yù)防感染的措施，白細(xì)胞正常

第27頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏與缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)而且治療方案復(fù)雜有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人和家屬了解糖尿病知識(shí).治療方案.有學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)烈愿望護(hù)理措施：1.解釋糖尿病的定義,臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥。2.講明糖尿病是一種慢性疾病,能通過(guò)飲食.胰島素.鍛煉得以控制。3.鼓勵(lì)病人獨(dú)立進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射。4.示范正確注射胰島素的方法.說(shuō)明需要經(jīng)常變換注射部位。5.識(shí)別低血糖和高血糖癥狀及處理方法。6.提供有關(guān)糖尿病知識(shí)的書面材料。7.討論酮癥酸中毒的誘因.臨床表現(xiàn).護(hù)理評(píng)價(jià)：6-30患者和家屬掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)及應(yīng)急措施第28頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)低血糖表現(xiàn)護(hù)理措施：

1.密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時(shí)每千克體重0.1U),且簡(jiǎn)便、有效、安全。控制胰島素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3.為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問(wèn)有無(wú)心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間7-5早餐后血糖3.8mmol/L出現(xiàn)低血糖表現(xiàn),于注射胰島素后進(jìn)食少有關(guān)，7-9出院時(shí)血糖mmol/L第29頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)與患者惡心嘔吐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：一周內(nèi)患者水電解質(zhì)紊亂得到糾正護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)治療2.密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)酸堿平衡的變化3.患者嘔吐后，及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助漱口，以促進(jìn)舒適和食欲。

護(hù)理評(píng)價(jià)：6-25復(fù)查生化4血鉀、血鈉、血鈣、CO2均正常。？第30頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：焦慮與糖尿病是慢性病擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮感減輕，能說(shuō)出疾病發(fā)生發(fā)展的原因護(hù)理措施：1.向病人講解糖尿病發(fā)生的原因，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。2.介紹病區(qū)環(huán)境，醫(yī)療水平，病室室友，治療好轉(zhuǎn)的病例，消除陌生感。3.鼓勵(lì)患者說(shuō)出引起焦慮的原因

4.心理護(hù)理及健康教育，向患者及家屬介紹疾病注意事項(xiàng)，獲得患者家屬的理解支持與配合建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

護(hù)理評(píng)價(jià)：7-9出院時(shí)焦慮癥狀減輕第31頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：高滲性昏迷護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生高滲性昏迷護(hù)理措施：1.為病人提供整齊，安靜舒適安全的住院環(huán)境。2.遵醫(yī)囑予大量補(bǔ)液。補(bǔ)充能量，降血糖治療。3.遵醫(yī)囑使用胰島素，嚴(yán)格控制劑量。

4.告知患者及家屬胰島素輸入的意義及方法，不要隨意調(diào)節(jié)胰島素的速度。5.密切觀察血糖，腎功能。電解質(zhì)，血。尿常規(guī)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。6.密切觀察病情及生命體征的變化，注意是否出現(xiàn)高滲性昏迷等癥狀。

護(hù)理評(píng)價(jià)：6-24～7-9住院期間神志清楚未發(fā)生高滲性昏迷第32頁(yè)/共40頁(yè)健康宣教依據(jù)本病的幾個(gè)常見誘因，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時(shí)可進(jìn)行輕體力活動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者