淺談?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究進(jìn)展隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和專科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)日益受到護(hù)理管理者的重視,而敏感性指標(biāo)的選擇是專科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的關(guān)鍵所在。建立客觀、科學(xué)、實(shí)用的護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo),不僅能有效評價(jià)護(hù)理質(zhì)量,而且可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),現(xiàn)已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)將國內(nèi)外?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的內(nèi)涵、制定和應(yīng)用等綜述如下。1護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)概述護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的定義回顧大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康評審聯(lián)合委員會(JCAHO)對護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)的定義最為科學(xué),被引用最多,指標(biāo)是對護(hù)理質(zhì)量的一種量化測量工具,是用來評價(jià)臨床護(hù)理活動(dòng)和,反應(yīng)護(hù)理結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局的,可直接測量并有護(hù)理特異性的指標(biāo),真實(shí)地反映護(hù)理質(zhì)量的水平,為臨床護(hù)理的質(zhì)量評價(jià)提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的特點(diǎn)JCAHO,(ANA)將具有高度護(hù)理特異性,指標(biāo)數(shù)據(jù)在實(shí)際中可收集,且被廣泛認(rèn)為與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)作為篩選護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)。雖然不同機(jī)構(gòu)構(gòu)建的指標(biāo)集各有側(cè)重點(diǎn),但是它們存在多個(gè)方面的共同點(diǎn)。①指標(biāo)集大都包含結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)局指標(biāo),改變了以往只通過結(jié)局判斷護(hù)理質(zhì)量優(yōu)劣的局面。②指標(biāo)具有客觀性、特異性、靈敏性、簡易性、層次性和可測量性,所有指標(biāo)的篩選和制定都是從臨床護(hù)理實(shí)際出發(fā),且能及時(shí)反映和測量護(hù)理活動(dòng)的重點(diǎn),在實(shí)際運(yùn)用中都是易于測量和觀察的,同時(shí)指標(biāo)結(jié)構(gòu)簡單明了,不同層次之間既相互獨(dú)立又相互依存。③更關(guān)注病人的感受,相較醫(yī)療質(zhì)量評價(jià),護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)更關(guān)注病人內(nèi)心的感受。④指標(biāo)的應(yīng)用具有實(shí)效性:指標(biāo)可以完整地進(jìn)行評估—干預(yù)—再評估才具有實(shí)際意義。隨著中國對護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究的深入,各級醫(yī)院紛紛依據(jù)指標(biāo)的特點(diǎn)并運(yùn)用科學(xué)方法篩選制定合格的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。2?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的制定制定專科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的模式1969年美國學(xué)者Donabedian提出了用結(jié)構(gòu)過程結(jié)果模式對醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),改變了傳統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。隨后ANA把Donabedian的三維結(jié)構(gòu)模型引入護(hù)理領(lǐng)域,其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)指與基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)有關(guān)的監(jiān)測指標(biāo),包括護(hù)理人力資源和環(huán)境結(jié)構(gòu)等;標(biāo)指護(hù)理人員和病人之間所有活動(dòng)相關(guān)的監(jiān)測指標(biāo),強(qiáng)調(diào)過程控制;局指標(biāo)針對護(hù)理終末結(jié)果而制定,例如壓瘡、跌倒、靜脈外滲和醫(yī)院感染等。該理論模型為護(hù)理質(zhì)量管理提供了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和科學(xué)工具,,Deming提出的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論和JCAHO制定的質(zhì)量保證模式均在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量管理中廣泛運(yùn)用。制定專科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的方法?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的制定主要采用質(zhì)性研究、量性研究以及質(zhì)性研究與量性研究相結(jié)合的方法。質(zhì)性研究主要包括文獻(xiàn)回Delphi法等,Delphi護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。量性研究主要包括數(shù)理統(tǒng)計(jì)法、層次分析法等,Zeitlin等監(jiān)測圍生期護(hù)理質(zhì)量,收集胎齡、死產(chǎn)和新生兒死亡的數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析。目前,建立合格的敏感指標(biāo)必須經(jīng)歷質(zhì)性研究和量性研究的雙重檢驗(yàn)。焦迎春等將專家咨詢和層次分析法結(jié)合構(gòu)建了較為完整的消,整合質(zhì)性研究和量性研究,注重指標(biāo)的循證依據(jù)和臨床實(shí)用性是護(hù)理質(zhì)量評價(jià)制定?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的步驟制定?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理,是用代表性的指標(biāo)反應(yīng)專科護(hù)理質(zhì)量的概況,開發(fā)過程均嚴(yán)格而有序。JCAHO指出護(hù)理敏感性指標(biāo)的確立和發(fā)展需遵循以下步驟[11]:①明確職責(zé);②描述工作范疇;③定義重要護(hù)理內(nèi)容;④指標(biāo);⑤建立指標(biāo)閾值;⑥利用閾值評價(jià)護(hù)理質(zhì)量;⑦采取措施;⑧評價(jià)措施的有效性;⑨溝通信息,報(bào)告質(zhì)量監(jiān)督委員會。該步驟模式目前已被廣泛應(yīng)用。3專科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的發(fā)展及應(yīng)用急診護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)國外對?？谱o(hù)理評價(jià)指標(biāo)的研究最早是在急診領(lǐng)域。 19XX年,ANA發(fā)起的“護(hù)理質(zhì)量與安全”確定10個(gè)急診護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)集,包括護(hù)理人員構(gòu)成、皮膚完整性、護(hù)理人員滿意度等 [12]。Madsen等[13]建立了包含短期死亡率、腦卒中治療的及時(shí)率等9項(xiàng)內(nèi)容的急診護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo),并納入國家急救數(shù)據(jù)庫。等開發(fā)的院前急救護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的測量均以完成率設(shè)定閾值來表示,采取的措施均落實(shí)為評價(jià)依據(jù)[14]。廖艷芳等[15]對我國46所醫(yī)院門急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)使用情況進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查,歸納出18項(xiàng)門診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及24項(xiàng)急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。居俏艷[16]將急診護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)主要分為預(yù)檢分診環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)、急癥護(hù)理和早期治療環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)、急診疼痛管理質(zhì)量敏感性指標(biāo)、快速通道質(zhì)量敏感性指標(biāo)和急診護(hù)理人員的準(zhǔn)入質(zhì)量敏感性指標(biāo),為急診指標(biāo)的構(gòu)建提供了新思路。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)歐美等發(fā)達(dá)國家根據(jù)指標(biāo)的科學(xué)性、ICU如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、留置導(dǎo)尿相關(guān)性感染發(fā)生率已經(jīng)形成一套國際統(tǒng)一的集束化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。德國重癥醫(yī)學(xué)會每3年對重癥護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)定期更新,包括機(jī)械通氣、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、感染預(yù)防等[17]。20XX年我國衛(wèi)計(jì)委三級甲等醫(yī)院檢查細(xì)則中規(guī)定ICUICU率(24h/48h內(nèi))、非計(jì)劃性拔管率、壓瘡發(fā)生率等。高明榕等[18]在該細(xì)則的指導(dǎo)下,建立了ICU色,ICU,應(yīng)用較多的是非計(jì)劃拔管率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的管理[19],,暫時(shí)沒有適應(yīng)全國各大醫(yī)院統(tǒng)一的ICU護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)Zeitlin,制定了10圍生期指標(biāo),并應(yīng)用這些指標(biāo)對25個(gè)成員國進(jìn)行質(zhì)量檢測。Sibanda等[20]對指標(biāo)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定進(jìn)行了不同角度的思考,其認(rèn)為分娩量、早產(chǎn)數(shù)、死胎數(shù)等工作量指標(biāo)在質(zhì)量評價(jià)中也是必須考量的因素;同時(shí)認(rèn)為對指標(biāo)設(shè)定全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是比較困難的事,地區(qū)性基準(zhǔn),[21]在循證的基礎(chǔ)上運(yùn)用改良的德爾菲法構(gòu)建了包含專業(yè)人員陪伴分娩比例、陰道分娩健康1620XX年,[22],降低產(chǎn)后不良事件發(fā)生率。孟晶[23]運(yùn)用產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評價(jià)醫(yī)護(hù)一體化的服務(wù)效果,結(jié)果表明產(chǎn)婦滿意度得到大幅提高。兒科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)美國醫(yī)療健康研究與質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的兒科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)包括3項(xiàng)新生兒指標(biāo)(新生兒醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、新生兒)和13項(xiàng)兒童指標(biāo)(中心靜脈相關(guān)血流感染發(fā)生率、輸血反應(yīng)發(fā)生率等)。Welander等[24]通過11(PICU)和心臟重癥監(jiān)護(hù)病房,ICU住院時(shí)間、中心靜脈相關(guān)血流感染率和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率4項(xiàng)指標(biāo)具有重要意義。我國XX兒20XX9,并制定相應(yīng)的評估工具、評估方法和相應(yīng)的護(hù)理措施后應(yīng)用于臨床[25]。XX大學(xué)NICU指標(biāo)包括患兒危重度、手衛(wèi)生合格率、壓瘡發(fā)生率等[26]。張艷紅等[27]初步構(gòu)建了兒童危重癥護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)評價(jià)體系,但其需進(jìn)一步在其他醫(yī)院及地區(qū)進(jìn)行推廣驗(yàn)證。老年護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)澳大利亞、新西蘭等國家將行為管理、營養(yǎng)管理、口腔衛(wèi)生、,此為依據(jù)對養(yǎng)老院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。Nakrem等[28]對不同國家療項(xiàng)指標(biāo),其中感染控制、口腔護(hù)理、營養(yǎng)狀況、行為改變和跌倒發(fā)生[29],采用專[30]為框架,與國際同行接軌,是在老年?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)領(lǐng)域探索的,針對性地發(fā)展適合我國國情的本土化護(hù)理指標(biāo),對于切實(shí)維護(hù)老年人的權(quán)益具有重要意義[31]。社區(qū)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)Davies[32]發(fā)現(xiàn)英國的國民醫(yī)療保健制度(NHS)中主要包括基礎(chǔ)護(hù)理和急癥護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo),而在社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域一直是空白,于是發(fā)起Horrocks等[33]從病人經(jīng)歷指3,對社區(qū)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行試點(diǎn)研究分[34]Delphi47條過程指標(biāo)、4條結(jié)局指標(biāo)的社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)核心指標(biāo)。建立我國社區(qū)護(hù)理,設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與衛(wèi)生行政部門現(xiàn)有的規(guī)定相通,其他2090,如何保證居家護(hù)理的安全質(zhì)量是其核心要素