廣州市核技術(shù)利用項目核查表單位名稱（公章）： 單位地址：單位法人代表所屬行政區(qū)：中心經(jīng)度：中心緯度：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真號碼：郵政編碼：單位性質(zhì)：企業(yè)口醫(yī)院口 科研口單位涉源性質(zhì)：生產(chǎn)口銷售口使用口運輸口進出口口貯存口處置口放射源序號含放射源設(shè)備名稱設(shè)備代碼出廠時間放射源出廠活度半衰期類別放射源編碼設(shè)備使用狀態(tài)年月名稱（Bq）年在用口閑置口年月年在用口閑置口年月年在用口閑置口年月年在用口閑置口年月年在用口閑置口年月年在用口閑置口非密封放射性物質(zhì)序號工作場所名稱非密封源名稱（放射性同位素名稱）日等效最大操作量（8口）工作場所級別射線裝置序號射線裝置名稱數(shù)量類別管電壓（kV）管電流（mA）規(guī)章制度安全責任書口 管理規(guī)定口 操作規(guī)程口 安全防護制度口人員培訓(xùn)口 事故應(yīng)急制度口 個人劑量計監(jiān)測口工作場所警示標志 口 屏蔽措施口 安全聯(lián)鎖裝置口 防護用品口 放射源貯存庫口放射源專人負責保管口 臺帳口 使用交接登記口 閑置源安全暫存口 處理協(xié)議口電子標簽口放射性廢物固體口 液體口 氣體口 處理設(shè)施口備注填表人：審核：填表日期：廣州市放射性同位素調(diào)查表指標解釋及填表說明基本情況【單位名稱】按經(jīng)工商行政管理部門核準，進行法人登記的名稱填寫，在填寫時應(yīng)使用規(guī)范化漢字全稱，即與企業(yè)（單位）公章所使用的名稱一致。如企業(yè)名稱變更（含當年變更），應(yīng)同時填上變更前的名稱（曾用名）。凡經(jīng)登記主管機關(guān)核準或批準具有兩個或兩個以上名稱的單位，要求填寫法人名稱，同時用括號注明其余的名稱。單位名稱填寫后需加蓋企業(yè)的公章。【單位法人代表】指企業(yè)法定代表人，是根據(jù)章程或有關(guān)文件代表本單位行使職權(quán)的簽字人，企業(yè)法定代表人按《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》填寫。【單位地址】詳細地址是郵政部門認可的單位所在地地址。應(yīng)包括區(qū)（縣）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、以及具體街（村）和門牌號碼，不能填寫通訊號碼。大型聯(lián)合企業(yè)所屬二級單位，一律按本二級單位所在地址填寫?！舅鶎傩姓^(qū)】填寫代表單位所在的區(qū)（縣）名稱。1.越秀區(qū)2.荔灣區(qū)3.海珠區(qū)4.天河區(qū)5.白云區(qū)6.黃埔區(qū)7.番禺區(qū)8.花都區(qū)9.南沙區(qū)10.從化市 11.增城市【中心經(jīng)度、中心緯度】填入本企業(yè)地理位置的經(jīng)、緯度?！韭?lián)系人、聯(lián)系電話、傳真號碼、郵政編碼】包括企業(yè)環(huán)保聯(lián)系人的姓名、電話、傳真和郵政編碼?！締挝恍再|(zhì)】“口”中劃d【單位涉源性質(zhì)】單位涉及的輻射源性質(zhì)，在后面的一項或多項“口”中劃d。【放射性同位素】包括放射源和非密封放射性物質(zhì)?！痉派湓础恐赋芯慷押蛣恿Χ押巳剂涎h(huán)范疇的材料以外，永久密封在容器中或者有嚴密包層并呈固態(tài)的放射性材料。【非密封放射性物質(zhì)】指非永久密封在包殼里或者緊密固結(jié)在覆蓋層里的放射性物質(zhì)。【含放射源設(shè)備名稱、代碼】按表1、表2填報表1工業(yè)、科研含放射源設(shè)備名稱代碼表設(shè)備名稱Y源輻照設(shè)備Y射線探傷機Y射線集裝箱檢查系統(tǒng)料位計測井儀設(shè)備代碼設(shè)備名稱設(shè)備代碼設(shè)備名稱設(shè)備代碼512PG01測厚儀541PG01水份儀542PG03521PG01液位計541PG02靜電消除儀544PG01521G02核子秤541PG03穆斯堡爾譜儀554PG01531PG01密度儀542PG01校驗源555PG01532PG01濕度計542PG02其他0000000表2醫(yī)院、科研含放射源設(shè)備名稱代碼表設(shè)備名稱

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