繼發(fā)性高血壓診斷第1頁/共66頁

繼發(fā)性高血壓診斷治療第2頁/共66頁我們確定了高血壓科疾病范圍一、高血壓原因疾病診斷原發(fā)性高血壓、腎實質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、大動脈炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、主動脈縮窄、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減低、妊娠期高血壓疾病二、代謝綜合癥(心血管病危險因素)血脂異常、糖尿病/糖尿病異常、肥胖、高尿酸血癥三、心血管疾病早期和康復(fù)階段左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主動脈夾層、腦血栓形成、腦出血、椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作、腎功受損、腎功不全、周圍動脈硬化第3頁/共66頁繼發(fā)性高血壓診斷的意義一、只有除外繼發(fā)性高血壓，才能使原 發(fā)性高血壓的診斷得以成立。二、繼發(fā)性高血壓一經(jīng)被確診，多可被手術(shù)等方法治愈，否則，按原發(fā)性高血壓處理，不但浪費(fèi)降壓藥，而且嚴(yán)重危及生命。第4頁/共66頁繼發(fā)性高血壓的分類第5頁/共66頁第6頁/共66頁繼發(fā)性高血壓（共95例，占19.71%）

病種病歷數(shù)（%）腎動脈狹窄306.2原發(fā)性醛固酮增多癥30

6.2動脈硬化閉塞癥8

1.7甲狀腺功能亢進(jìn)5

1.0橋本甲狀腺炎 3

0.6多發(fā)性大動脈炎4

0.8腎實質(zhì)性高血壓3

0.6特發(fā)性醛固酮增多癥4

0.8嗜鉻細(xì)胞瘤3

0.6垂體瘤2

0.4Cushing綜合癥2

0.4妊娠高血壓綜合征1

0.2

（共482例）第7頁/共66頁

常見繼發(fā)性高血壓的發(fā)生部位雖然繼發(fā)性高血壓患病率只占高血壓人群的10%左右，但種類繁多，病變部位廣泛:上至頭顱（如顱腦外傷，顱腦腫瘤等）；下至盆腔（如異位嗜鉻細(xì)胞瘤等）； 外自皮膚（如嚴(yán)重?zé)齻龋? 內(nèi)至主要臟器（如腎源性等）.第8頁/共66頁鑒別診斷的思路多數(shù)為原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓中多數(shù)與腎臟有關(guān) 腎實質(zhì)性高血壓（腎素瘤） 腎動脈（腎血管性高血壓）第9頁/共66頁鑒別診斷中需要注意的問題

基礎(chǔ)臨床資料的收集（包括病史、體檢及常規(guī)化驗的操作）必須嚴(yán)格認(rèn)真。一切生化試驗除試驗室數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確。有的生化試驗因目的不同要求檢查時的條件也不同。根據(jù)病情決定影像學(xué)檢查。不要忘記原發(fā)性高血壓的可能。不要忘記隨診觀察。不能根據(jù)任何一項結(jié)果確診或排除某一診斷。不要盲目進(jìn)行剖腹探查。第10頁/共66頁

采集病史高血壓家族史高血壓患病時間，最高最低及平時血壓水平；高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色蒼白史尿痛、尿急及血尿史貧血及浮腫史高血壓患者對不同類型降壓藥的反應(yīng)避孕藥服用史及第二性征發(fā)育史，包括月經(jīng)來潮史等吸煙飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點(diǎn)第11頁/共66頁體格檢查立臥位血壓測定四肢血壓及血管搏動情況如有條件做24小時動態(tài)血壓觀察體型、面色及四肢末梢溫度皮膚、面色及四肢末梢溫度面部多汗及多毛細(xì)血管情況第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等心率及心臟雜音血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩眼底檢查第12頁/共66頁生化及輔助檢查血常規(guī)和尿常規(guī)血清鉀、鈉、氯離子濃度測定血清、尿素氮及肌酐濃度測定空腹及餐后2小時血糖濃度測定血脂濃度測定第13頁/共66頁測腎素-血管緊張素的步驟（1）在未用降壓藥物或停用一些特殊藥物2周后做檢查， 停藥期間有何不適，應(yīng)及時告訴醫(yī)師，接受處理，以確保病人的安全。檢查前2天避免進(jìn)食香蕉、咖啡和濃茶等。（2）如果是低鹽飲食，按上述方法進(jìn)行；也可以選擇普通飲食。檢查前一天注意休息，當(dāng)天凌晨1點(diǎn)后不要起床，待抽血后可起床洗漱。（3）站立要求，對于還要進(jìn)行檢查的病人不能進(jìn)食水，站立2小時后坐位取血。站立期間如有不適馬上與醫(yī)師聯(lián)系，接受處理；站立可以?？俊⒍唐诟咭巫幼换蛐》秶邉?，以防疲勞；一定要在醫(yī)護(hù)人員指定范圍內(nèi)活動，千萬不能離開病房。第14頁/共66頁如何留24小時尿（1）留24小時內(nèi)產(chǎn)生的尿，不能留25或22個小時的尿，確保準(zhǔn)確。（2）第一天早7點(diǎn)囑病人排空尿（不要），然后將7點(diǎn)后體內(nèi)產(chǎn)生的尿全部留在放有防腐劑的容器內(nèi)，低溫下保存，到第二天早晨7點(diǎn)務(wù)必留尿一次（要）這樣就是真正24小時內(nèi)產(chǎn)生的尿。（3）上述24小時內(nèi)排出的尿放在同一容器內(nèi)，混勻后從中取標(biāo)本送化驗，并且測總尿量記錄到化驗單上，一般先不急于將24小時尿到掉，以防備用。（4）如果是測24小時尿鉀，一定在當(dāng)天抽血查血鉀，留尿當(dāng)天適當(dāng)控制飲水量。第15頁/共66頁24小時尿游離皮質(zhì)醇（UFC）留尿方法（1）病人留尿時應(yīng)準(zhǔn)備一容器，將容器洗凈控干。（2）清晨早7點(diǎn)準(zhǔn)時排尿，此次尿不要，從第二 次尿至第二天早7點(diǎn)的尿全部留在容器內(nèi)。（3）稱尿重量或量體積，將重量或體積寫在化驗 單上，將尿搖勻，取一管。（4）對照日是未用地塞米松前標(biāo)本。（5）實驗日（抑制標(biāo)本）是服用小劑量地塞米松 一天后，第二天一邊服藥一邊留尿標(biāo)本。第16頁/共66頁抽血查兒茶酚胺注意事項（1）停用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、利尿劑等藥兩周以上。（2）檢查前一天不要進(jìn)食香蕉、咖啡、 濃茶、巧克力等。（3）抽血前要靜止休息一小時以上。（4）病人可以在靜止時取血，也可以在癥狀發(fā)作時取血。（5）抽血后立即放在冰箱的冷藏箱內(nèi)，并與實驗室人員聯(lián)系。第17頁/共66頁P(yáng)RA和AngⅡ增高（1）繼發(fā)性醛固酮增多癥（2）血容量的減少,如出血、 利尿劑治療等。（3）腎動脈狹窄（4）嗜鉻細(xì)胞瘤（5）腎素瘤（6）慢性腎功能不全（7）腎臟球旁細(xì)胞瘤第18頁/共66頁P(yáng)RA和AngⅡ增高（8）產(chǎn)生腎素的異位腫瘤（9）原發(fā)性高血壓高腎素（10）腎炎（11）充血性心力衰竭（12）口服避孕藥（13）肝硬化（14）甲亢（15）特發(fā)性浮腫第19頁/共66頁P(yáng)RA和AngⅡ減少（1）原發(fā)性高血壓低腎素型（2）血容量的增加，如高鹽飲食、 激素治療等。（3）原發(fā)性醛固酮增多癥（4）腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)（5）甲狀腺功能低下（6）11－β－羥化酶缺乏癥（7）17－α－羥化酶缺乏癥（8）糖尿病第20頁/共66頁醛固酮增多1.生理情況：正常妊娠3個月后、給鉀鹽后、大量出汗后。2.病理情況：（1）原發(fā)性醛固酮增多癥：（2）繼發(fā)性醛固酮增多癥：1）有效血容量減少致腎小球旁細(xì)胞壓力降低2）腎血流灌注壓降低3）分泌腎素的腫瘤4）藥物所致血管緊張素原增多第21頁/共66頁血中兒茶酚胺含量增高（1）嗜鉻細(xì)胞瘤（2）高血壓（3）充血性心力衰竭（4）心肌梗死（5）甲狀腺功能亢進(jìn)（6）胰島素（7）嚴(yán)重的應(yīng)激狀況下第22頁/共66頁腎實質(zhì)性高血壓可疑對象 有急、慢性腎炎病史 浮腫、面部浮腫為主 高血壓，對一般降壓藥反應(yīng)差 貧血表現(xiàn) 尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等 血清尿素氮和肌酐含量增高 異常的眼底表現(xiàn)特殊檢查 腹部超聲檢查 靜脈腎盂造影 腹部CT及MRI檢查 放射性核素腎功能顯像 腎穿刺及活檢第23頁/共66頁腎素瘤放射性核素腎顯像也能顯示一定缺損區(qū)臨床特點(diǎn)年輕，多在30歲以下高血壓病程短，進(jìn)展快，多呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn)低血鉀多有夜尿增多，而多不出現(xiàn)周期性麻痹特殊檢查 周圍血漿腎素活性（PRA）明顯增高，且PRA呈自動分泌狀態(tài)。雙側(cè)腎靜脈取血查PRA，其患側(cè)/健側(cè)的比值大于1.5腹部CT、MRI可顯示直徑大于1cm的瘤體影相第24頁/共66頁主動脈縮窄

臨床特點(diǎn)雙側(cè)上下肢血壓多數(shù)對稱上肢血壓明顯高于下肢血壓血流圖更能明確證明上肢血流量高于下肢肋間血管雜音胸片示肋骨切跡確定診斷的特殊檢查

MRI可顯示狹窄的主動脈部分主動脈數(shù)字減影可顯示狹窄的位置、形態(tài)與周圍其他血管之間的關(guān)系第25頁/共66頁

腎血管性高血壓可疑對象的臨床特點(diǎn)年輕，多為30歲以下女性較男性多見多無高血壓家族史高血壓病程短、進(jìn)展快，多呈惡性急性高血壓表現(xiàn)升高的血壓對一般降壓藥反應(yīng)差四肢血壓不對稱，有時呈無脈癥頭頸、上腹及腰背部多可聽到血管雜音血鉀輕度下降，多在3.0-3.5mmol/L之間眼底改變明顯，進(jìn)展快或呈缺血性眼底第26頁/共66頁腎血管性高血壓診斷和治療程序可疑對象口服卡托普利后核素腎功能顯像腹主動脈和（或）腎動脈動——————可基本排除造影和（或）DSA

患側(cè)與健側(cè)之比根據(jù)具體情=1.5-2.0患側(cè)與健側(cè)之比況進(jìn)一步檢————————————————分側(cè)腎靜脈————————藥物治療查及評價動取血查PRA

確定診斷手術(shù)或經(jīng)皮式氣囊擴(kuò)張、糾正狹窄的腎動脈或去除具有狹窄的腎動脈的腎臟第27頁/共66頁第28頁/共66頁第29頁/共66頁原發(fā)性醛固酮增多癥（1）可疑對象的臨床特點(diǎn)血壓水平多呈中等度升高多不伴心率增快多有夜尿增多及周期性麻痹史低血鉀，多低于3.0mmol/L，并出現(xiàn)低鉀性心電圖表現(xiàn)眼底變化較輕，一般不出現(xiàn)眼底出血尿鉀多增高2）有助于確診PA的檢查方法低鈉刺激后的PRA正常膳食下的PAC濃度一般高于正常低鈉立位后PAC（pg/100ml）與[(ng/(ml/h)]的比值，確定其比值大于是400可基本確診第30頁/共66頁第31頁/共66頁第32頁/共66頁第33頁/共66頁第34頁/共66頁第35頁/共66頁第36頁/共66頁第37頁/共66頁第38頁/共66頁第39頁/共66頁第40頁/共66頁第41頁/共66頁庫欣綜合癥

腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌一種糖皮質(zhì)激素過多,致使水鈉潴瘤導(dǎo)致高血壓.臨床女性多見,以軀干肥胖為主,“滿月臉”,皮膚白薄而有紫紋.化驗血糖增高,24小時尿中17-羥類固醇或17-酮類固醇增多.第42頁/共66頁嗜鉻細(xì)胞瘤可疑對象

Hypertension(高血壓)

Headache(頭痛)

HeartConsciousness(心悸)

Hypermetabolism(高代謝狀態(tài))

Hyperglycimia(高血糖癥)

Hyperhidrosis(多汗)

第43頁/共66頁患者男，64歲，發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，于2000年11月門診，先后同時服用鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑等血壓控制在140-150/90-100mmHg，做超聲心動圖出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全（見表一），動態(tài)血壓138/97mmHg，腎上腺CT檢查示：平掃時左側(cè)腎上腺交叉部見一圓形腫塊，大小1.1cm,CT值-5Hu(圖A);增強(qiáng)示:左側(cè)腎上腺交叉部見一低密度灶,圓形,增強(qiáng)后周圍輕度強(qiáng)化,CT值6Hu。案例第44頁/共66頁超聲心動圖手術(shù)前后比較

00年11月01年6月01年10月

門診術(shù)前術(shù)后3月左房內(nèi)徑（mm）324238室間隔厚度（mm） 10.7129.9室間隔運(yùn)動幅度（mm）7107左室舒末內(nèi)徑（mm）4652.351左室收末內(nèi)徑（mm）26.631.234左室后壁厚度（mm）10.7109.9左室后壁運(yùn)動幅度（mm）10.01210.6EF（%） 747062FS（%） 434033主動脈瓣關(guān)閉不全輕輕極輕主動脈竇40403.9升主動脈39.83942第45頁/共66頁石景文第46頁/共66頁左側(cè)腎上腺交叉部見一圓形腫塊，大小1.1cm,CT值-5Hu左側(cè)腎上腺交叉部見一低密度灶,圓形,增強(qiáng)后周圍輕度強(qiáng)化,CT值6Hu。第47頁/共66頁第48頁/共66頁第49頁/共66頁術(shù)前平均血壓150/98mmHg術(shù)后1月未用藥平均血壓134/78mmHg術(shù)后1年仍未用藥平均血壓130/69mmHg患者男，14歲，因腹瀉一天查體時發(fā)現(xiàn)血壓高，平時無不適，經(jīng)腎脈造影示左腎動脈狹窄。第50頁/共66頁第51頁/共66頁第52頁/共66頁患者女，39歲，18年前發(fā)現(xiàn)高血壓，做超聲心動圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，13年前妊娠5個月時發(fā)現(xiàn)血壓升高，12年前出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑，近1年來體力下降。坐位血壓：左上肢：185/84mmHg臥位四肢血壓：左上肢：194/87mmHg右上肢183/79mmHg左下肢：114/70mmHg

右下肢107/75mmHg胸骨左緣第2肋間聞及3級收縮樣雜音第53頁/共66頁距左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端約1.8cm處的降主動脈可見一局發(fā)性縮窄并輕度褶曲,長度約10cm,最窄處直徑7cm,呈膜性狹窄.狹窄以遠(yuǎn)輕度擴(kuò)張,直徑約32cm.主動脈顯影同時可見肋間動脈顯影.第54頁/共66頁手術(shù)前后動態(tài)血壓圖服復(fù)方降壓片1片，每日2次，平均血壓158/83mmHg,心率68次/分。術(shù)后半月，未用降壓藥同一肢體平均血壓121/71mmHg，心率67次/分。第55頁/共66頁

高血壓診斷的具體內(nèi)容①確定高血壓(強(qiáng)調(diào)多測血壓)②查找分析高血壓原因③發(fā)現(xiàn)心血管危險因素簇④評價心腦腎結(jié)構(gòu)和功能情況第56頁/共66頁診斷過程旨在：明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險因素、靶器官損害或伴隨疾病及臨床情況，評估總體心血管危險第57頁/共66頁綜合診斷程序

北京安貞醫(yī)院高血壓科多年形成的高血壓患者一邊診斷、一邊治療即首診就開始用藥的方法。在未診斷清楚之前選用對高血壓篩查影響小的藥物，如鈣拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，診斷明確后，根據(jù)病情加用β受體阻滯劑等藥物。

當(dāng)然高血壓危象患者應(yīng)該立即接受治療，以保證

病人的安全。

我們強(qiáng)調(diào)個體化治療，即診斷明確，安全無誤。

高血壓患者診斷治療還要涉及到其他疾病的診斷。

第58頁/共66頁常見繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥激發(fā)RAAS、24小時尿鉀、血鉀、血漿18-OH-B或18-OH-F、地塞米松抑制試驗、腎上腺CT甲亢或甲減甲功五項、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺超聲大動脈炎單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，血壓降低或測不出，或兩側(cè)肢體收縮壓差大于10mmHg,或下肢血壓較上肢低20mmHg;腦動脈缺血癥狀；上腹部高調(diào)收縮期血管雜音；低熱，血沉快，血清抗主動脈抗體陽性；免疫學(xué)檢查、UCG、胸