缺血性腸病—病例分享第1頁(yè)/共32頁(yè)病歷摘要基本資料：

患者女性，71歲，退休。2011年6月21第一次于我院就診。主訴：間斷腹痛6天，伴惡心、嘔吐1天。第2頁(yè)/共32頁(yè)病歷摘要

現(xiàn)病史：入院前6天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，伴納差，進(jìn)食后可加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)發(fā)熱，未治療，1天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，我院門(mén)診就診，并給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、止吐等藥物治療，腹痛稍緩解，惡心、嘔吐癥狀消失，今為進(jìn)一步診治遂來(lái)院，遂以“腹痛待查”收入我科，發(fā)病來(lái)，神志清，精神可，飲食稍差，睡眠可，大小便正常。第3頁(yè)/共32頁(yè)病歷摘要既往史：胃炎4年，一直服用“西咪替丁”治療，高血壓病4年，服用“依那普利”控制血壓，血壓未監(jiān)測(cè)；發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫2年，未正規(guī)治療，無(wú)肝炎、結(jié)核、糖尿病等慢性疾病。個(gè)人史：生于本地，初中文化，無(wú)煙、酒等不良嗜好，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。家族史：父母已故，兄弟姐妹身體健康。第4頁(yè)/共32頁(yè)體格檢查

T36.9℃P69次/分R19次/分Bp150/80mmHg神志清，精神差，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。心率86次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，腹部壓痛，上腹部、臍周為重，無(wú)反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝脾肋緣下未觸及，Murphy氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍弱，雙下肢無(wú)水腫。余體格檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。第5頁(yè)/共32頁(yè)初步診斷：（1）腹痛待查：1.胃炎？2.膽囊炎？3.胰腺炎4.其他？（2）高血壓?。?）心律不齊心房纖顫第6頁(yè)/共32頁(yè)輔助檢查血常規(guī)：WBC11.23×109/L,RBC4.93×1012/L,HGB146g/L,PLT111×109/L,中性細(xì)胞比率79.6%,淋巴細(xì)胞比率14.2%。血液生化:總膽固醇5.66mmol/L;低密度膽固醇4.71mmol/L；D-二聚體：3.6mg/L糞便常規(guī)提示潛血弱陽(yáng)性

。尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血尿淀粉酶均未見(jiàn)明顯異常。第7頁(yè)/共32頁(yè)輔助檢查腹部彩超：肝囊腫、膽囊壁欠光滑；腸系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大；腹主動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈斑塊形成。胃、腸鏡檢查均未見(jiàn)明顯異常。CT平掃示：腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈硬化，腸內(nèi)少量積氣。第8頁(yè)/共32頁(yè)目前診斷腹痛原因：缺血性腸病可能性大第9頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)半流質(zhì)清淡飲食；應(yīng)用廣譜抗生素；積極控制房顫、高血壓；應(yīng)用紅花、丹參等活血治療。第10頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)

經(jīng)上述治療3天后患者癥狀緩解不明顯，糞便常規(guī)檢查提示持續(xù)為潛血陽(yáng)性，建議患者性腹主動(dòng)脈CTA檢查，患者表示拒絕，遂請(qǐng)普外科會(huì)診，無(wú)明顯手術(shù)指征，傾向于缺血性腸病。遂請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診指導(dǎo)抗凝治療，加用抗凝、穩(wěn)定斑塊等藥物，并繼續(xù)應(yīng)用紅花、丹參活血治療。第11頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)

經(jīng)上述治開(kāi)療1周后患者腹痛癥狀逐漸減輕，總療程14天后患者癥狀完全消失出院。

診斷明確？？？第12頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)

出院后患者分別于2013年4月、2014年5月、2015年4月多次因腹痛為主要癥狀住院治療，期間多次查腹部彩超提示腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，住院給予抗凝、活血治療后可轉(zhuǎn)，患者始終拒絕行動(dòng)脈CTA檢查。第13頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)

2017年7月15日，患者因“腹痛、腹瀉4天，便血1天”為主訴再次入院。

第14頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)血常規(guī)：WBC13.01×109/L,N%87.21%,RBC5.56×1012/LHGB165.00g/L住院生化：白蛋白33.9g/L，CRP6.33mg/L;K2.91mmol/L，總膽固醇6.63mmol/L;低密度膽固醇4.91mmol/LD-二聚體定量5.9mg/L大便潛血陽(yáng)性。第15頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)腹主動(dòng)脈CTA：1.腹主動(dòng)脈，腸系膜上、下動(dòng)脈開(kāi)口處粥樣硬化。2.考慮急性彌漫性結(jié)腸炎合并腹膜炎，腹水。3.肝囊腫。4.膽囊壁毛糙。

第16頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)

第17頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)

第18頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)禁食水、靜脈營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用廣譜抗生素；積極控制房顫、高血壓；應(yīng)用常規(guī)活血藥物、低分子肝素等活血治療。第19頁(yè)/共32頁(yè)治療經(jīng)過(guò)

3天后患者血便逐漸減少，5天后停用低分子肝素，7天后患者癥狀基本完全消失。復(fù)查CT第20頁(yè)/共32頁(yè)最終診斷

缺血性腸病

慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMI)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis，IC)第21頁(yè)/共32頁(yè)討論缺血性腸病（ischemicboweldisease）：是一組因小腸、結(jié)腸血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織壞死和一系列癥狀的疾病。缺血性腸病診治中國(guó)專家建議(2011)寫(xiě)作組,《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì)等.老年人缺血性腸病診治中國(guó)專家建議(2011)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(1):1-6.急性腸系膜缺血（acutemesentericischemia，AMI）慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMI)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis，IC)第22頁(yè)/共32頁(yè)討論本病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，好發(fā)于50歲以上的中老年患者；我國(guó)90％IC患者為老年患者(≥60歲)；本病可發(fā)生于小腸及結(jié)腸的任何腸段，高血壓、心腦血管疾病、心房顫動(dòng)都是本病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。[1]PepersackT．Colopathiesoftheoldadults．ActaGastroentero1Belg，2006，69：287—295．疾病特點(diǎn)第23頁(yè)/共32頁(yè)討論缺血性腸病血管阻塞性缺血非血管阻塞性腸缺血腸腔細(xì)菌感染性缺血?jiǎng)用}粥樣硬化動(dòng)脈栓塞和血栓形成靜脈血栓形成CorcosO,NuzzoA.Gastro-intestinalvascularemergencies[J].BestPractResClinGastroenterol,2013,27(5)：709-725.發(fā)病機(jī)制第24頁(yè)/共32頁(yè)討論腹主動(dòng)脈及其分支第25頁(yè)/共32頁(yè)討論腸系膜上動(dòng)脈的分支腸道血管供應(yīng)第26頁(yè)/共32頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查腹部血管超聲腹部CT及CTA內(nèi)鏡檢查MRADSA討論

診斷第27頁(yè)/共32頁(yè)一般治療原則內(nèi)科藥物治療介入治療手術(shù)治療討論治療第28頁(yè)/共32頁(yè)總結(jié)老年女性，高血壓、房顫病史。腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，腹痛反復(fù)發(fā)作。彩超，CT均提示腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈狹窄、硬化。實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查排除其他引