老華妊娠合并糖尿病第1頁/共46頁妊娠合并糖尿病思考題:1.GDM與2型糖尿病人的區(qū)別點在哪?2.孕期胰島素用量減少由幾種因素造成?第2頁/共46頁妊娠合并糖尿病一、糖尿病的定義：是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。血糖高是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起。表現(xiàn)為碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常。原理：胰島B細(xì)胞→RI→各組織器官的靶細(xì)胞→特異受體結(jié)合→引起細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)。第3頁/共46頁發(fā)病率逐年升高：①人口老化②生活水平提高③生活方式改變。二、糖尿病的分類：1．1型糖尿病2．2型糖尿病3．其他特殊類型糖尿病4．妊娠期糖尿?。℅DM）這第4種類型里面，包含了部分病人妊娠前已經(jīng)患有該病，即為PGDM,且多為2型DM，發(fā)生率≤0.2%，占所有糖尿病妊娠的2%一下。我們教科書上的比率為不足20%。第4頁/共46頁二、妊娠期糖尿?。℅DM）的病因：1）經(jīng)典的危險因素：

1.高齡：>30歲。

2.多胎。

3.家族史，尤其母系家族一級親屬。

4.產(chǎn)科病史：GDM、RDS、巨大兒、畸形兒、死胎）

5.BMI：超重>24、25。BMI=體重kg/身高㎝26.尿糖

7.胎兒情況：巨大兒、羊水過多、FGR。

8.種族：亞洲女性（中國）高發(fā)。2）新的危險因素：

1.a-地中海貧血：南方女性瘦弱但發(fā)生率高，第5頁/共46頁2高血紅蛋白：初次產(chǎn)前檢查Hb>13.0g/dl未發(fā)生血紅蛋白疾病的女性與其他人群相比GDM生病率增加(18.7%.Vs10.9%)3孕晚期鐵濃度的升高：轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度的對數(shù)質(zhì)是決定OGTT2h血糖質(zhì)的重要因素．

GDM患者血清鐵蛋白，鐵離子和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高．4HBsAg攜帶情況：

GDM患者鐵離子濃度升高原因之一是母親為HBsAg攜帶者，故HBsAg攜帶是GDM的獨立危險因素．

第6頁/共46頁四、對妊娠的影響

1.高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)率１５～３０％．畸形率是正常母親的３～９倍，尤其早孕期血糖控制不滿意，發(fā)病率更高（因代謝紊亂影響胚胎的正常分化）．糖化血紅蛋白７～８％流產(chǎn)率高，ＧＨbA1增高＞１１％畸形率達(dá)２６％２.高血糖孕婦易患妊娠期高血壓疾病，發(fā)病率高３～５倍３.易合并感染，泌尿系感染最常見羊水過多，約在１０倍，與胎兒高血糖，高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)．５.巨大而發(fā)病率明顯增高，產(chǎn)程長，產(chǎn)后出血率增加６.糖尿病酮癥酸中毒．第7頁/共46頁五．對胎兒的影響1.巨大兒：25~42%2.FGR:21%3.早產(chǎn)：10~25%4.胎兒畸形第8頁/共46頁六．對新生兒的影響1.RDS:高胰島素血癥，拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用２.低血糖：高胰島素血癥３.胎糞吸入綜合癥４.紅細(xì)胞增多癥:HbA1C攜Ｏ２受影響，而需增加RBC5.低鈣6.高膽紅素血癥第9頁/共46頁七．診斷1.尿糖測定：假陽性：孕婦腎糖閾低．假陰性：當(dāng)腎小球硬化癥時，腎小球濾過率低，糖閾高2.血葡萄糖測定：常用葡萄糖氧化酶法，抽靜脈血或取毛細(xì)血管血，可用血漿，血清或全血．如血細(xì)胞比容正常，血漿，血清血糖比全血血糖高15%主張用于診斷時用靜脈血漿測定．（40床病人血糖儀測血糖低的原因１．校正血糖儀．２全血糖低血漿血清血糖15%)3.OGTT．血糖高于正常范圍而又（不能）達(dá)不到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)時，需要進(jìn)行試驗(NDDG)75g無水葡萄糖或82.５g含一分子水的葡萄糖．條件：空腹8~12h，混250~300ml水中．5分鐘飲完．

第10頁/共46頁4. 糖化血紅蛋白的測定:[GHbA1]可反映取血前8~12w血糖的總水平(RBC在血循環(huán)中的壽命為120天)以補空腹血糖只反映瞬時血糖值之不足．正常值：8~10%.不能作為診斷糖尿病的依據(jù)．５.血漿胰島素的測定：血胰島素水平測定對評價胰島素Ｂ細(xì)胞功能有重要意義．八．診斷標(biāo)準(zhǔn)１.ＷＨＯ世界衛(wèi)生組織

2.ＡＤＡ美國糖尿病協(xié)會３.ＮＤＤＧ1979年美國糖尿病資料組診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖２次或２次以上≧5.8mmol/LGCT≧11.2mmol/L+FBG（空腹血糖）≧5.8mmol/L第11頁/共46頁OGTT標(biāo)準(zhǔn)（mmol/Lmg/dl)方法空腹1h2h3hNDDG5.8(105)10.6(190)902(165)801(145)?ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)?ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2Fernando5.6(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?１省略3h的血糖檢測，孕婦ＧＤＭ和ＧＩGＴ漏診率極低

２減少了多次抽血，長時間空腹給孕婦帶來的痛苦．第12頁/共46頁診斷標(biāo)準(zhǔn)1.OGTT各項值中，有任何一項達(dá)到或超過異常時，診斷GIGT或OGTT3h血糖＞７.８mmol/L2.若將OGTT3h血糖＞6.7mmol/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將會導(dǎo)致過度診斷，超過1/3的孕婦被診斷為GIGT.GDM的復(fù)查Ａ1級：FBG<5.8mmol/L,經(jīng)飲食控制，餐后2hBG<6.7mmol/L.A2級：FBG≧5.8mmol/Ｌ經(jīng)飲食控制，餐后2hBG≧6.7mmol/L孕期服用胰島素．第13頁/共46頁教科書標(biāo)準(zhǔn)：空腹5.6mmol/l,餐后1h10.3mmol/l,餐后2h8.6mmol/l,餐后3h6.7mmol/l,其中２項達(dá)到或超過正常值，可以診斷糖尿病，僅一項增高，就糖耐量異常（IGT)糖篩查：1.50g糖溶200ml水，５分鐘飲完，而后１h≧7.8mmol/L為糖耐量異常，≧11.2mmol/LGDM的可能性大;糖篩查的條件孕２４－２８周進(jìn)行．2.GDM低危人群：

１）糖尿病低發(fā)人群；２）一級親屬中無糖尿病患者；３）年齡＜２５歲；４）孕前體重正常；５）無糖代謝異常的病史；６）無不良產(chǎn)科結(jié)局病史．第14頁/共46頁九.妊娠合并糖尿病的分期：Ａ級；妊娠期方現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿?。录墸@性糖尿病，20歲以內(nèi)生病，病程＜10年Ｃ級，生病年齡在10~19歲，或病程大１10~19年Ｄ級，10歲以前生病，或病程≧20年，或合并視網(wǎng)膜病變Ｆ級，糖尿病腎病Ｒ級，眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血Ｈ級，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第15頁/共46頁Ｔ級，有腎移植史Ｄ,F,Ｒ級病人一旦妊娠，對母兒危險性大，不宜妊娠．已妊娠應(yīng)盡早終止．以上是舊的理論新的看法是：F級：是否能妊娠應(yīng)取決于腎功能判定Ｒ級：如孕前或孕早期已接受了激光凝固治療者可以妊娠糖化血紅蛋白控制在低度：6%如大于7~8%,流產(chǎn)，致畸率增加第16頁/共46頁妊娠合并糖尿病孕前，圍產(chǎn)期檢測與處理.１.妊娠前咨詢：進(jìn)行全面檢查，進(jìn)行糖尿病分級，①Ｄ，Ｆ，Ｒ的不宜妊娠（新的提法）②允許妊娠：a.孕前停用及服降糖藥，改用胰島素b.血糖控制在滿意水平:空腹5.6mmol/L餐后一小時〈7.6mmol/L,餐后二小時〈6.8mmol/L。C.B超檢查腎臟大?。喝焉锲诜翘悄虿∪四I臟大小增加２０％，而糖尿病病人增加１００％，如果不增大是危險信號，所以孕前測量腎臟的基礎(chǔ)體積以便孕期即使發(fā)現(xiàn)問題．d.測定腎功能：如果要診斷妊娠糖尿病性腎病，則應(yīng)在孕20周前查24h尿蛋白定量，如＞或＝0.5g方可成立．e..小劑量葉酸400ug/d使用:因為高血糖與葉酸受體相互影響，第17頁/共46頁２.妊期監(jiān)護(hù)①腎功能監(jiān)護(hù)：每月一次②眼底檢查：每月一次③血壓：兩周一次④糖化血紅蛋白：每兩月一次（每月一次）⑤尿酮的測定：兩周一次⑥不能借助尿糖判定血糖控制情況

第18頁/共46頁⑦Ｂ超：早孕一次，了解宮內(nèi)外情況，胚胎好壞，雙附件情況，確定胎齡；中孕（20~22w）排除畸形；28周后，每4~6周一次，嚴(yán)密觀察胎兒生長發(fā)育⑧胎動計數(shù)⑨胎心監(jiān)護(hù)：32~34周起１次／每周，36周起２次／每周⑩血糖的檢測：多數(shù)GDM空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高，單獨用空腹血糖不能反映孕婦血糖情況①夜間，三餐前半小時和三餐后２小時血糖②夜間，空腹及三餐后２小時血糖△穩(wěn)定前要按照上述方法測定，穩(wěn)定否認(rèn)早孕每周一次空腹血糖至10周后，中孕2周一次空腹血糖堅持在家自測血糖第19頁/共46頁妊娠合并糖尿病胰島素治療的指征：1.原糖尿病的婦女妊娠或哺乳2.空腹血糖≧5.8mmol/L3.飲食治療3~7天后，血糖控制不良4.控制飲食后出現(xiàn)酮癥，增加熱量，血糖控制又超標(biāo)者

孕婦低血糖標(biāo)準(zhǔn)：2.8mmol/L新生兒2.22mmol/L孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時間血糖(mmol/l)血糖(mg/dl)空腹3.5~5.660~100三餐前3.3~5.860~105餐后2h4.4~6.780~120夜間4.4~6.780~120

第20頁/共46頁終止妊娠時機：１.根據(jù)血糖控制情況，有無其他的并發(fā)癥，胎兒宮內(nèi)狀況而決定２.孕期血糖控制好，孕38~39周以后在終止妊娠者，胎兒肺發(fā)育受累的可能性小，不要常規(guī)羊膜胎穿刺，了解胎兒肺成熟．３.GDMA1和GIGT控制好，終止在孕40周以內(nèi)，４.GDMA2和孕前糖尿病者，孕38~39周終止．５.血糖控制不好，妊娠終止時間根據(jù)孕婦情況決定．△需要用b－擬交感活性藥物，地塞米松時，要注意檢測血糖，必要時輔以胰島素．△總之，GDM給我們的啟示是：１.巨大兒風(fēng)險增加２.產(chǎn)后發(fā)生２型糖尿病的的機會增加．３.子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險增加．第21頁/共46頁強化胰島素治療的另一中方法是，持續(xù)皮下胰島素輸注（cssII稱胰島素泵）△GDM的胰島素抵抗，中孕起增加：32~33w達(dá)高峰，胎盤胰島素酶增加胰島素的降解，HPL正值胰島素使患者對胰島素的敏感性降低．哺乳減緩GDM向DM發(fā)展的趨勢．第22頁/共46頁什么叫強化胰島素治療？三餐前注射短效+睡前中效１.患者接受過糖尿病教育２.做糖尿病日記３.有個體化血糖控制目標(biāo)４堅持血糖自我檢測≧3次／日５.胰島素皮下注射≧3次／日或胰島素泵６.醫(yī)患需要密切聯(lián)系，定期隨診７.能遵醫(yī)囑注射吸收快的次序：腹部－上臂－大腿－臀部第23頁/共46頁十．處理１適當(dāng)運動，２飲食療法，３①藥物療法：不主張因致畸，②胰島素治療胰島素：人胰島素（更少引起免疫反應(yīng)，但引起低血糖的危險性增加），豬，牛胰腺中提取的胰島素．給藥途徑：短(速)效：皮下注射，靜注，吸入肺，口腔．中效，長效：批下注射，不能用于靜注，吸入：肺，口腔，鼻腔黏膜．第24頁/共46頁胰島素保存：不能用冰凍保存，溫度不宜＜2℃或＞30℃胰島素筆：常用混合劑為30%短效+70%中效預(yù)混筆：短效，中效筆△胰島素的分泌有兩種形式（生理狀態(tài)）①即持續(xù)其強分泌：平均約8~13分鐘釋放一次，保持一定的胰島素基礎(chǔ)水平，抑制肝糖形成，保持靶器官達(dá)到利用葡萄糖的平衡②進(jìn)步刺激性增高分泌，可刺激葡萄糖的利用和儲存，并抑制肝糖輸出（增加合成）每次注射1~2次長效制劑，睡前注射中效胰島素制劑．第25頁/共46頁早餐中餐晚餐注：外源性短效胰島素

內(nèi)源性胰島素第26頁/共46頁血糖內(nèi)源性胰島素基礎(chǔ)24小時正常人基礎(chǔ)胰島素分泌的節(jié)律第27頁/共46頁△利用強化胰島素治療方案后，有時早晨空腹血糖仍較高，原因可有：①夜間胰島素作用不足②黎明現(xiàn)象，而在夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，可能與生長激素，皮質(zhì)醇分泌活躍拮抗胰島素所致．③Somoggi效應(yīng)：即夜間曾有低血糖，睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖．△夜間多次（于0,2,4,6,8時）測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因．第28頁/共46頁GDM不是剖宮產(chǎn)的指征，有產(chǎn)科合并癥，（）可試產(chǎn)，維持血糖在5.6mmol/L水平，產(chǎn)程控制在12小時內(nèi)，過長易酮癥酸中毒，產(chǎn)后哺乳，可減緩DM的發(fā)生．產(chǎn)后６周，在行OGTT檢查，正常OGTT，每３年還要復(fù)行OGTT.思考題：１.GSM與２型糖尿病人的區(qū)別點在哪？２.孕期胰島素用量減少？有幾種因素造成？P114頁第29頁/共46頁妊娠糖尿病時飲食療法少食多餐避免高血糖或低血糖避免進(jìn)食升糖指數(shù)高的食物三頓主餐及3~4次加餐(18定律)第30頁/共46頁18定律

正餐或加餐占全天碳水化合物之比例占全天碳水化合物之比例早餐2/1810%上午加餐1/185%午餐5/1830%下午加餐2/1810%晚餐5/1830%晚餐后加餐2/1810%睡前加餐1/185%第31頁/共46頁妊娠糖尿病時飲食療法妊娠期攝入熱量/日=30千卡/公斤實際體重?zé)崃糠峙?碳水化合物:40~50%

脂肪:30~40%

蛋白質(zhì):20%隨著胎兒的長大,孕婦攝入的熱量也應(yīng)增大,在妊娠的9個月中總熱量平均增加500~1000千卡熱量第32頁/共46頁時間18定律

每日總熱量(千卡)16001800200022002400260028003000早餐2/1819g20g22g24g26g29g30g34g加餐1/189g10g12g14g14g14g16g17g午餐5/1844g50g55g60g66g72g78g82g加餐2/1818g20g22g24g27g30g31g34g晚餐5/1844g50g55g60g66g72g78g82g加餐2/1818g20g22g24g27g30g31g34g加餐1/189g10g12g14g14g14g16g17g全天碳水化合物克重160180200220240260280300第33頁/共46頁凈重300g含CHO77g半碗38g粉條燒白菜CHO48.5g扁豆炒肉絲含CHO12.3g加一平碗飯共含CHO50g冬瓜燒海米含CHO3.9g(中盤)菠菜()丸子含CHO8.3g素炒蝦仁含CHO25.8g香菇炒油菜CHO7.3g辣椒炒肉絲含CHO10.2g第34頁/共46頁土豆燒牛肉含CHO36.6g96g饅頭含CHO48g140g花含CHO54g90g燒餅含CHO52g80g油條含CHO40g25g餅干含CHO10g45g小月餅含CHO25g25g麻花含CHO13g310g大麻含CHO164g第35頁/共46頁35g面包含CHO18g100g蛋糕含CHO67g28g酥餅含CHO20g/塊25g江米條含CHO20g250g烙餅含CHO132g25g小籠包子含CHO18g/個20g餃子含CHO10g/個250g大米粥(大米20g)含CHO15g250g(玉米摻38g)玉米摻粥含CHO28g第36頁/共46頁妊娠胰島素泵導(dǎo)管針埋置部位妊娠26周后泵的導(dǎo)管針埋置部位就不再選在腹部,而應(yīng)改在臀部,大腿,前臂用軟管式針頭而不用直角式針頭或斜角式不銹鋼針頭無論在哪個部位在插入針頭前所選的部位的皮膚應(yīng)能用手指捏起來(表示有足夠的皮下脂肪組織)針頭應(yīng)每1~2天更換一次埋置部位,并應(yīng)充分消毒皮膚.第37頁/共46頁分娩胰島素的需要量急劇減少:基礎(chǔ)率應(yīng)當(dāng)減至很低水平(0.1~0.2u/h)暫停輸入追加量或完全摘除泵停止泵治療第38頁/共46頁分娩中靜脈輸入葡萄糖2~3mg/Kg/min同時另開一條靜脈通路輸注胰島素來控制血糖每小時檢測一次血糖在整個分娩過程中始終要求將血糖維持在60~100mg/dl(3.3~5.6mmol/l)第39頁/共46頁分娩后多數(shù)妊娠糖尿病的婦女不再需要胰島素治療,她們可能轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｈ嘶蛱悄土慨惓Ｕ?0%~50%的妊娠糖尿病人會在產(chǎn)后或未來的20年內(nèi)發(fā)展為2型糖尿病人1型糖尿病人只需要基礎(chǔ)率就能很好的控制血糖,但幾天后1型糖尿病婦女又會重新恢復(fù)到她懷孕之前的胰島素劑量第40頁/共46頁哺乳哺乳期胰島素的