嚴(yán)控費(fèi)用支出

病歷書寫項目及格式病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療風(fēng)險把控

醫(yī)療事故特征

醫(yī)療質(zhì)量管理

病歷書寫總要求

各科病歷檢驗內(nèi)容規(guī)范

不一樣牙齒疾患案例口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第1頁一、病歷書寫項目

首診患者1、患者基本信息2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史、家族史5、檢驗6、診療7、治療計劃8、處置9、預(yù)約10、下次處置計劃11、署名

復(fù)診患者1、主訴：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀2、檢驗3、處置4、預(yù)約5、醫(yī)師署名

備注：新增疾患或者長時間以后就診同初診口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第2頁病歷書寫總要求1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)黑色鋼筆書寫；字體工整、能夠識別，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可識別；審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員署名，保持原統(tǒng)計清楚可辨。2、語言通順，術(shù)語正確，統(tǒng)計詳細(xì)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，依據(jù)充分，繪圖標(biāo)識正確。3、增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。4、主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。├^續(xù)治療。5、發(fā)覺病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。6、牙片袋上注明病人姓名、病歷號口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第3頁病例書寫基本格式1、就診日期，科室2、主訴：部位，癥狀+時間3、現(xiàn)病史：主訴牙（主訴?。┎∈钒l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療、當(dāng)前情況4、既往史：健康情況及疾病情況；尤其與現(xiàn)病有親密關(guān)系疾病，正確統(tǒng)計患者陳說1、就診日期、科室2、主訴：部位，癥狀+時間3、現(xiàn)病史：主訴牙（主訴?。┎∈钒l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療、當(dāng)前情況4、既往史：健康情況及疾病情況；尤其與現(xiàn)病有親密關(guān)系疾病，正確統(tǒng)計患者陳說5、檢驗情況描述：口外，口內(nèi)，顏色，形狀，質(zhì)地，大小，體征，性質(zhì)，部位，臨近關(guān)系6、輔助檢驗結(jié)果：保留檢驗依據(jù)，書寫讀片內(nèi)容7、診療：依據(jù)檢驗和輔助檢驗結(jié)果做出診療或印象診療+？注明，兩次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細(xì)統(tǒng)計8、治療方案：溝通后定制，特殊方案要注明原因和診療意見9、治療處理過程統(tǒng)計描述：利用技術(shù)，植入材料及型號刻度等10、醫(yī)囑交代統(tǒng)計：注意事項及可能出現(xiàn)問題處理方法11、預(yù)約：下次復(fù)診時間以及下次來診治療計劃12、醫(yī)師署名：口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第4頁不一樣科室病歷檢驗內(nèi)容規(guī)范口腔外科檢驗1、檢驗內(nèi)容：頜面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、頜下及頸部和牙體、牙周組織2、檢驗標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)依據(jù)主訴，有選擇地、次序地先口外后口內(nèi)逐項檢驗統(tǒng)計，以免遺漏，盡可能做到全方面細(xì)致。相關(guān)判別診療主要陰性項目亦應(yīng)統(tǒng)計?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第5頁不一樣科室病歷檢驗內(nèi)容規(guī)范牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)主訴牙牙位或與主訴、癥狀相符牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確統(tǒng)計疑有病變非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要牙髓活力檢測。正確統(tǒng)計牙周情況和與主訴相關(guān)其它情況。復(fù)診：詳細(xì)統(tǒng)計主訴牙（主訴病）上次治療后反應(yīng)及此次檢驗中所見。檢驗項目應(yīng)統(tǒng)計。檢驗項目中如未統(tǒng)計則視為陰性結(jié)果?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第6頁不一樣科室病歷檢驗內(nèi)容規(guī)范牙周檢查1、正確統(tǒng)計：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織改變、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在是否、牙列缺損2、牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z驗表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、署名日期、治療設(shè)計。3、正確統(tǒng)計X線片及其它輔助檢驗所見。4、正確統(tǒng)計其它口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見。5、復(fù)診：詳細(xì)統(tǒng)計上次治療后反應(yīng)及此次檢驗中所見?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第7頁不一樣科室病歷檢驗內(nèi)容規(guī)范粘膜檢查1、正確統(tǒng)計粘膜組織病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)相關(guān)皮膚及全身情況。2、正確統(tǒng)計必要血液檢驗、涂片檢驗及活體組織病理檢驗。

3、詳細(xì)統(tǒng)計上次治療后反應(yīng)及此次檢驗所見?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第8頁

不一樣科室病歷檢驗內(nèi)容規(guī)范口腔外科檢驗1、詳細(xì)統(tǒng)計需拔除主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。2、正確統(tǒng)計鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列口腔外科陽性所見。3、口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需統(tǒng)計生命體征（T、P、R、BP）。

4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。詳細(xì)統(tǒng)計口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身普通情況。開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功效等。5、正確統(tǒng)計X線片、檢驗、病理等輔助檢驗。6、正確統(tǒng)計其它陽性所見。7、復(fù)診：詳細(xì)統(tǒng)計上次治療后反應(yīng)及此次檢驗中所見口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第9頁

不一樣科室病歷檢驗內(nèi)容規(guī)范正畸專業(yè)檢驗1、完成病歷首頁正常程序書寫，檢驗欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。2、詳細(xì)統(tǒng)計口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性別、年紀(jì)、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。按要求填寫口腔普通情況。正確描述正畸專業(yè)所見：合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診療、原因機(jī)制等，無陽性所見時統(tǒng)計“－”。正確描述和統(tǒng)計X線片所見。3、復(fù)診：詳細(xì)統(tǒng)計上次治療后情況及此次檢驗所見?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第10頁

不一樣科室病歷檢驗內(nèi)容規(guī)范修復(fù)專業(yè)1、正確統(tǒng)計牙體缺損所見：基牙位置、形態(tài)、有沒有缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。2、正確統(tǒng)計牙列缺損所見：缺損部位、數(shù)目、缺失位置牙槽脊情況、咬合關(guān)系、余牙健康情況，尤其是鄰近牙。3、正確統(tǒng)計牙列缺失所見：牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突及面型。咬合正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜、唾液分泌情況?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第11頁

不一樣科室病歷檢驗內(nèi)容規(guī)范4、X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正確統(tǒng)計非主訴（主訴?。┬迯?fù)正畸陽性所見。6、復(fù)診：治療后修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第12頁

口腔病歷書寫模板急性化膿性根尖周炎主訴：患者因左下牙腫痛三天就診?，F(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞多年，偶有不適感，三天前嚼覺食物疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重至猛烈跳痛伴腫，自覺患牙有伸長感來診。既往史：問詢否定重大疾患史。檢驗：左下6齲深及髓，遠(yuǎn)中鄰牙合面齲呈黑褐色質(zhì)軟，齲壞面積達(dá)合面1/3遠(yuǎn)中鄰面到齦下1.5mm,探入髓腔無痛；松動3度；叩痛+++，根尖區(qū)牙齦潮紅、腫脹，粘膜轉(zhuǎn)折處變淺，捫痛并有深部波動感，對應(yīng)面頰部軟組織呈反應(yīng)性水腫，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、捫痛，體溫38度。余牙檢驗無特殊情況。輔助檢驗：左下6根尖X片顯示，根尖部有不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不整齊，但范圍局限,直徑約4mm至5mm，骨硬板消失。診療：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）判別診療：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩—，溫度刺激引發(fā)長時間劇痛。治療計劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。3.充填后作保護(hù)冠修復(fù)?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第13頁

口腔病歷書寫模板

口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第14頁

口腔病歷書寫模板

慢性牙周炎主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。現(xiàn)病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。既往史：問詢患者否定重大疾患史（無高血壓心臟病史）否定血液疾病史。檢驗：右下12左下12排列不齊，牙石2度

,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。X線檢驗水平吸收達(dá)根長1/3左右。

診療：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）判別診療：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等經(jīng)典牙周炎臨床表現(xiàn)。治療計劃：1.進(jìn)行徹底潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2．進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣傳教育，讓患者正確掌握刷牙方法。

3．一個月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

4．術(shù)后定時復(fù)查，維護(hù)療效?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第15頁

口腔病歷書寫模板

牙震蕩主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時。現(xiàn)病史：一小時前患者因打藍(lán)球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史：否定有牙痛史和其它疾患史。檢驗：右上1牙冠完整，輕度松動，齦緣少許出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬（外傷有幾個表現(xiàn)1.牙周膜間隙全部增寬或一側(cè)增寬，2.牙周膜間隙消失)。診療：右上1牙震蕩治療計劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定時復(fù)查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第16頁

口腔病歷書寫模板上頜牙列缺失主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復(fù)。現(xiàn)病史：患者牙齒松動已多年，三個月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。既往史：有牙痛史，牙周病史，其它無重大疾患史。檢驗：下頜牙左下1267，右下1456已缺失，余留左下345，右下237，均輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，左上3唇側(cè)處牙槽脊有一直徑約4.5mm,高3mm骨突，觸感堅硬，輕加壓有痛感。其余牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診療：1：上頜牙列缺失。2：下頜牙列缺損。治療計劃：1.左上3處骨突局麻下修正，2.半月后取模設(shè)計上下活動義齒修復(fù)。

口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第17頁

口腔病歷書寫模板有瘺型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙重復(fù)腫痛，牙齦起膿包6個月要求診治?，F(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時將治療過牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否定重大疾患史。檢驗：右上5殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測無反應(yīng)，叩（+），松動1度。X兩根尖周都有透射影像，直徑0.5*0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診療絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則透影區(qū)。診療：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

判別診療：1，

與右上5慢性根尖周炎判別：診療絲片顯示：瘺管并非來自右上52，

與慢性根尖肉芽腫判別：（1），牙齦無瘺管。

（2），X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3，

與根尖囊腫判別：（1）X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清楚骨白線包繞；（2）開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。治療設(shè)計；（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變修復(fù)情況后考慮修復(fù)；（2）

右上5拔除后義齒修復(fù)。

口腔病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第18頁

口腔病歷書寫模板急性牙髓炎主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐步冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來

自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間尤其痛，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否定以往有牙痛史和其它疾患史。檢驗：左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛顯著，叩（—），冷熱診疼痛猛烈，且連續(xù)較長時間。診療：左下6急性牙髓炎判別診療：1.齦乳頭炎

:疼痛為連續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。2.三

叉神經(jīng)痛

它有板擊點(diǎn)，極少有夜間發(fā)作?？谇徊v書寫標(biāo)準(zhǔn)專家講座第19頁

口腔病歷書寫模板邊緣性牙齦炎主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物輕易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否定重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）檢驗：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。診療：下切牙邊緣性齦炎。

判別診療：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應(yīng)與全身性疾病判別如白血病，血小板降低性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有