麻醉手術期間病人容量治療與血液保護平江縣第一人民醫(yī)院麻醉科何如平麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第1頁液體治療基本思緒BasicConsiderayion體液平衡體液失衡疾病原因手術原因液體治療：祛因治本麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第2頁第一節(jié)麻醉手術期間病人容量治療術前補液依據原發(fā)病所致水、電解質紊亂而定。兩種病人麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第3頁圍術期液體治療應該選擇哪類液體？麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第4頁一、麻醉期間液體選擇晶體液：低滲、等滲、高滲。依據癥狀、治療需要選擇對應晶體。膠體液→天然膠體（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉）適應：(1)血容量嚴重不足補充治療。(2)麻醉期間增加血容量液體治療。(3)嚴重低蛋白或大量蛋白丟失補充治療。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第5頁液體種類e.g.0.9%NaCIRinger`slactate膠體液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins天然膠體GelatinDextranHES晶體液血制品Albumin人工膠體麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第6頁葡萄糖(自由水)將水加入血管內間隙擴充總體水分–無容量效應細胞外液血管間隙麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第7頁等張晶體液將晶體液加入血管內間隙部分擴充血管內和血管外間隙細胞外液血管間隙細胞外液血管間隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第8頁高張溶液將高張溶液加入到血管內間隙擴充血管內間隙降低細胞外液細胞外液血管間隙血管間隙細胞外液麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第9頁高張液血容量200%c-t=25細胞外液-100%500ml=1000ml血漿容量麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第10頁晶體液血容量

20%c-t=25細胞外液80%500ml=100ml血漿容量麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第11頁晶體液真實溶液跨半透膜自由分布血漿擴容<輸入容量快速排除體外擴充細胞外液:擴充血漿4:1擴容作用時間有限

(±90min)麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第12頁晶體液特點：優(yōu)點：1)補充組織間液；2)增加尿量；3)費用低廉；缺點：1)改進血流動力學效果短暫；2)外周水腫（蛋白稀釋）3)肺水腫（蛋白稀釋及肺動脈嵌壓升高）

麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第13頁臨床慣用晶體液成份及滲透壓溶液名稱Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu滲透壓(mOsm/L)pH其它生理鹽水154002866.0乳酸林格氏液1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖溶液005077.84.5勃脈力A1405232947.4醋酸根=27麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第14頁血漿容量治療中要求包含膠體液主要論點：為了防止病人水中毒為了改進心輸出量和全身血流量為了改進微循環(huán)和血液—組織交換為了改進臨床效果治療質量？患病率？死亡率？麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第15頁等張膠體液將等張膠體液加入到血管內間隙主要擴充血管內間隙細胞外液血管間隙血管間隙細胞外液麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第16頁等張膠體液

(假設無毛細血管滲漏)血漿容量100%c-t=25細胞外液0%500ml=500+ml血漿容量麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第17頁膠體液特點優(yōu)點：1)擴容效果好；2)擴容維持時間長；3)極少引發(fā)外周組織水腫；缺點：1)影響凝血功效；2)降低腎小球濾過壓；3)肺水腫（肺毛細血管滲漏）；4)費用高；麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第18頁麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第19頁理想膠體液特點組織中無蓄積血漿中無蓄積不影響止血功效不影響免疫系統(tǒng)功效無傳染性無抗原性無致敏原不引發(fā)促炎反應無毒性，致畸性與致突變性對診療試驗無影響與其它藥品相容性好耐受性好消除完全麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第20頁臨床慣用膠體液：

5%白蛋白鮮凍血漿（FFP）羥乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70明膠制劑如血定安、血脈素等麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第21頁5%血漿蛋白（SPPS）1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)補充血容量（燒傷、擠壓綜合征、腹膜炎）3)治療低蛋白血癥麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第22頁鮮凍血漿（FFP）

1)含有血漿蛋白及除血小板外全部凝血因子

2)用于急需補充血容量又需補充凝血因子病人麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第23頁葡聚糖（右旋糖苷）

1)高分子多糖，是不一樣分子量葡萄糖聚合而成多相混合物2)補充血容量3)可經過包裹血小板和紅血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液粘滯性和血小板粘滯性降低4)限量1000ml麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第24頁血定安Gelofusine4%琥珀明膠鈉154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小時，24小時經腎排出62%麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第25頁血代Haemaccel500ml含血脈素17.5克鈉72.5mmol鉀2.55mmol鈣3.13mmol氯72.5mmol半衰期4-6小時明膠分子量28000—35000道爾頓峰值容量效力70%維持時間1-2小時麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第26頁新型HES130/0.4(萬汶）理化特點萬汶是當今羥乙基淀粉最新產品。經過改良藥理特征及α淀粉酶降解特征，使其對血液流變學與止血功效副面影響顯著降低。主要理化特征：濃度6%平均分子量130,000D取代級0.4麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第27頁以傳統(tǒng)羥乙基淀粉比較，1)能快速排泄小分子更少；2)體內平均分子量在腎閾值以上；3)過大分子更少；萬汶臨床治療優(yōu)勢：1)快速初始容量效力；2)峰值血漿容量效力為100%,平臺期4-6h；3)對應臨床容量效應連續(xù)6h以上；4)快速經腎臟去除；5)重復給藥無蓄積；6)組織蓄積少；麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第28頁多方面研究結果證實，任何情況下單一個液體治療方案都不是最合理，膠體液過量會因容量過大可造成心衰及腎功效障礙；一樣，單一晶體液（乳酸林格氏液）復蘇治療可引發(fā)組織水腫，增加術后惡心發(fā)生率和加重術后疼痛等各種后遺癥。

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TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第29頁液體治療基本概念臨床液體治療應該基于每個病人特殊需要當增加血容量成為當務之急時，在大多數(shù)情況下膠體液應該作為首選對于需要糾正血管外液體失衡時則需要晶體液麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第30頁液體治療不妥引發(fā)病理生理改變代謝性酸中毒誘因：過量輸入高氯成份液體（LR液）病理生理改變：損傷末端臟器組織灌流和細胞功效；增加初尿形成時間，對腎臟血流和腎小球濾過率產生負面影響；增加肺動脈壓；損傷胃腸道動力和組織灌注，增加術后胃腸道不適及嘔吐發(fā)生率；最大危害在于因認識不足，易將其與其它病癥混同而延誤治療。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第31頁液體治療不妥引發(fā)病理生理改變對免疫功效影響：創(chuàng)傷和手術可使免疫系統(tǒng)激活，是誘發(fā)細胞損傷和復蘇后器官功效低下原因之一。研究證實，不一樣種類液體對免疫系統(tǒng)可產生不一樣影響。

1)等滲晶體液中LR誘發(fā)免疫激活作用最強，而高滲鹽水作用最弱。2)膠體液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引發(fā)嗜中性粒細胞活化及細胞水平損傷。3)與高滲鹽水和血漿相比較，LR和HES更易誘發(fā)急性肺損傷。

4)

當前，還未發(fā)覺血漿和白蛋白有免疫激活作用。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第32頁液體治療不妥引發(fā)病理生理改變對凝血功效影響：

研究結果表明，不恰當輸注人工合成膠體液均會損傷凝血功效，造成血小板功效低下和增加出血。白蛋白液是當前對凝血功效產生負面影響最小膠體液。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第33頁對凝血功效影響：右旋糖酐(Dextran)1)降低VIIIR:Ag和VIIIR:Rco水平；2)降低黏附到血小板膜受體蛋白GPIb

和GPIIb/IIIa上數(shù)量，降低血小板聚合作用。

動物明膠產品(Gelatin)

對凝血功效產生負面影響最小。

麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第34頁對凝血功效影響：

羥已基淀粉（賀斯、HES）對凝血功效影響，主要與濃度、平均分子量、取代級和C2:C6上氫氧根乙烯化百分比相關。濃度：低濃度=3%;中濃度=6%;高濃度=10%平均分子量：低分子量=70KD;中分子量=130-260KD;高分子量=>450KD取代級：指每mol糖中剩下羥已基淀粉。低=0.4;中=0.5;高=0.62-0.7

當前市場上賀斯產品主要包含：6%(450/0.7),6%-10%(200/0.5)以及剛上市很快新產品萬汶（6%(130/0.4)。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第35頁對凝血功效影響：總結大量文件報道，分子量大、取代級高賀斯產品對凝血功效負面影響大于中等分子量和取代級產品（如200/0.5)。萬汶經過降低平均分子量和取代級（130/0.4)，大大改進了賀斯產品對凝血功效負面影響，提升了臨床應用安全性。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第36頁

體液平衡基礎體液

60%細胞內液細胞外液

40%20%

細胞間液血漿

15%5%麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第37頁正常狀態(tài)下體液分布

體液

男性占體重60%

女性占體重50%

細胞內液

占體重40%

細胞外液

占體重20%

血管內液5%

組織間液15%功效性細胞外液18%

非功效性細胞外液和第三間隙麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第38頁體液內電解質及滲透壓

細胞內液:K+Mg++有機磷酸根蛋白質細胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白質

細胞內、外液電解質組成差異很大，但它們滲透壓相等.細胞內液滲透壓較為恒定，細胞外液滲透壓改變將引發(fā)液體細胞內外移動.麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第39頁體液內電解質及滲透壓

組織間液和血管內液離子組成相同，但血漿中蛋白質濃度顯著高于組織間隙。

血漿

組織間液

晶體滲透壓

（Kpa）

724 723.3

膠體滲透壓（Kpa）

3.1 0.53總滲透壓

（Kpa）

727.1 723.8麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第40頁體液內電解質及滲透壓

血漿膠體滲透壓即使在血漿總滲透壓中占百分比極少，但對維持體液在血管內外分布、維持血管內容量起著舉足輕重作用。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第41頁血漿與組織間液滲透平衡取決于：毛細血管壁兩側靜水壓 膠體滲透壓 毛細血管通透性麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第42頁V=kf[(Pcap–PISF)–(P–

ISF)]

V:靜濾出量

kf：毛細血管通透系數(shù)

Pcap：毛細血管靜水壓PISF：組織間液靜水壓P：血漿膠體滲透壓ISF：組織間液膠體滲透壓正常時

PISF和ISF數(shù)值很小，可省略不計麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第43頁所以

V=kf[Pcap–P]

正常時，毛細血管動脈端靜水壓（Pcap）4.5Kpa而血漿膠體滲透壓

（P）3.3Kpa

結果為正值，表明水分由毛細血管內流向組織間液麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第44頁正常時毛細血管靜脈端靜水壓(Pcap)1.3Kpa±，膠體滲透壓

（P）3.3Kpa

前述結果為負值，表明水分由組織間液向毛細血管返流.

任何病理改變造成

kf、Pcap、P

改變都可影響血管內和組織間隙間體液分布和流動麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第45頁

二、圍術期體液改變1.禁食水:依據術前禁食時間來估算.人體每日生理需要量體重液體容量(ml/kg)輸入速度（ml/kg/h)第一個1０kg1004第二個1０kg502以后每個1０kg20-251麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第46頁2.非正常體液丟失3.體液再分布4.不顯性失液麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第47頁圍術期生理病理需要量1.每日正?；A生理需要量；2.術前禁食液體缺乏許；3.術前病人非正常體液丟失；4.體液再分布。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第48頁不一樣手術創(chuàng)傷體液再分布和蒸發(fā)喪失液組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ml/kg)小手術中手術大手術0-22-44-8麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第49頁三、圍術期液體治療（一）圍術期生理病理需要量從禁食→手術結束例：７０kg，禁食８小時，麻醉手術時間４小時，中等創(chuàng)傷，圍術期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。額外體液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故圍術期生理病理需要量液體補充量１６００ml。補充液選晶體液，兒童葡萄糖輸入速度２－５mg/kg/min。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第50頁（二）麻醉手術期間失血和血管擴張補充量失血：（１）紅細胞（２）凝血因子（３）血容量１．任務之一：維持機體組織氧供危重手術病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ級病人維持Hb７0g/L以上。機體攝取比率（ER)=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。

麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第51頁機體對貧血代償：（１）CO增加。（２）不一樣器官血流再分布。（３）增加一些組織血管床攝取率。（４）血紅蛋白與氧能力調整。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第52頁等容血液稀釋→體循環(huán)阻力（SVR）↓→心每搏輸出量(SV)↑→CO↑。血液氧運輸能力Hct３０％達高峰。輸血時機Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量判斷：稱重法失血量＞～2500ml時多采取全血。濃縮紅細胞補充量（PRBC）=（Hct預計值×55×體重-Hct實際觀察值×55×體重）/0.6麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第53頁大量輸血（MBT）：24小時內輸入一倍或以上全身血容量；3小時內輸入50%全身血容量；需要輸血＞150

ml/min。大量輸血造成凝血功效異常原因：（1）稀釋性凝血異常。（2）DIC。（3）低溫。（4）嚴重酸中毒。（5）紅細胞比容顯著下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功效。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第54頁2.任務之二：維持機體凝血功效。臨床補充方法：輸注FFP，濃縮PLT，冷沉淀。輸注FFP適應癥：（1）缺乏凝血因子病人補充治療。（2）華法令抗凝病人逆轉替換治療。輸注濃縮PLT適應癥：PLT降低或功效異常。止血藥：去氨加壓素、纖溶亢進抑制劑、重組活化凝血因子Ⅶ。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第55頁3.任務之三：維持血容量血容量降低；（1）失血（2）麻醉賠償性擴容主要靠膠體麻醉手術期間允許失血量范圍測算：（1）估算全身血容量。（2）測定術前紅細胞容量。（3）計算安全范圍Hct30%紅細胞容量。（4）紅細胞容量差值。（5）允許失血量=3×差值。麻醉手術期間病人的容量治療和血液保護第56頁新生兒：早產兒95ml/kg足月兒85ml/kg小兒80ml/kg成人：男性75ml/kg女性