怎樣規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫童瑞龍

童綜合醫(yī)療社團法人副董事長童綜合醫(yī)院行政副院長.05.26如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第1頁大綱規(guī)劃理念規(guī)劃方法(策略性規(guī)劃)如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第2頁1.規(guī)劃理念1.1品質(zhì)觀念溝通1.2品質(zhì)、安全與風(fēng)險關(guān)係1.3品質(zhì)管理策略性定位如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第3頁1.1品質(zhì)觀念溝通1.1.1醫(yī)療品質(zhì)是什麼？1.1.2品質(zhì)、安全與風(fēng)險關(guān)係1.1.3品質(zhì)典範(fàn)轉(zhuǎn)移如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第4頁1.1.1醫(yī)療品質(zhì)是什麼？服務(wù)品質(zhì)專業(yè)品質(zhì)滿意感動如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第5頁1.1.2品質(zhì)－安全－風(fēng)險關(guān)係品質(zhì)”精進”安全”保障”風(fēng)險”預(yù)防”如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第6頁1.1.3品質(zhì)典範(fàn)轉(zhuǎn)移只要做就對了JustDoIt把事做對DoItRight做對事DotheRightThing把對事做對DotheRightThingRight第一次就把對事做對DotheRightThingRighttheFirstTime每一次都要把對事做對DotheRightThingRighttheFirstTimeandEveryTime品質(zhì)是檢驗出來品質(zhì)是製造出來品質(zhì)是設(shè)計出來品質(zhì)是管理出來品質(zhì)是習(xí)慣出來如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第7頁1.2醫(yī)院品質(zhì)管理策略性定位1.2.1以病人為中心卓越經(jīng)營管理系統(tǒng)1.2.2策略性品質(zhì)管理1.2.3策略性品質(zhì)管理關(guān)鍵觀念如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第8頁1.2.1以病人為中心卓越經(jīng)營管理系統(tǒng)了解與對應(yīng)服務(wù)區(qū)域民眾醫(yī)療保健需求溝通與訊息管理（經(jīng)營方向與推進力）(營運管理）（結(jié)果）(資訊系統(tǒng))經(jīng)營成效醫(yī)療照護與服務(wù)活動與流程統(tǒng)御領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營策略與計畫宗旨、願景與目標(biāo)品質(zhì)管理資源管理財務(wù)管理政策規(guī)章危機管理病人安全與顧客滿意員工滿意如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第9頁1.2.2策略性品質(zhì)管理統(tǒng)計品質(zhì)管理(SQC)策略品質(zhì)管理(SQM)基本觀點管制(Control)品質(zhì)是經(jīng)營策略重點品質(zhì)見解應(yīng)解決問題經(jīng)營優(yōu)勢來源焦點藉除去缺點，使產(chǎn)品/服務(wù)均質(zhì)化市場、顧客滿意方法統(tǒng)計工具與分法策略計劃、目標(biāo)設(shè)定、組織運作

品質(zhì)專家任務(wù)改進與統(tǒng)計手法運用目標(biāo)設(shè)定、教育訓(xùn)練、跨部門指導(dǎo)、計劃立案品質(zhì)負(fù)責(zé)部門單一部門全部部門、需要高階領(lǐng)導(dǎo)如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第10頁1.2.3策略性品質(zhì)管理關(guān)鍵觀念以顧客(病人、家屬與訪客)為中心高階支持且以身作則醫(yī)院全員與病人合作參與顧客價值創(chuàng)造過程以證據(jù)為基礎(chǔ)持續(xù)精進與創(chuàng)新－PDCA循環(huán)如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第11頁

內(nèi)部作業(yè)流程醫(yī)療照護教學(xué)研究醫(yī)療事務(wù)行政管理就醫(yī)價值病人安全顧客滿意經(jīng)營成效策略性思維品質(zhì)管理體系量測、分析、精進與創(chuàng)新資源投入1.2.3.1品質(zhì)是環(huán)環(huán)相扣價值創(chuàng)造過程如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第12頁就醫(yī)價值適切性安全性持續(xù)性可近性參與性完整性1.2.3.2就醫(yī)價值六大基本特征如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第13頁1.2.3.3以證據(jù)為基礎(chǔ)持續(xù)精進與創(chuàng)新－PDCA循環(huán)時間品質(zhì)精進精進精進創(chuàng)新創(chuàng)新創(chuàng)新PADCPADC如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第14頁2.規(guī)劃方法2.1策略性品質(zhì)規(guī)劃(StrategicQualityPlanning,SQP)：是策略性品質(zhì)管理一部分，致力於制訂品質(zhì)政策與目標(biāo)，並規(guī)定必要運行過程和相關(guān)資源以實現(xiàn)品質(zhì)目標(biāo)。

品質(zhì)政策(qualitypolicy)：由醫(yī)院最高管理者正式發(fā)佈該組織關(guān)於品質(zhì)宗旨和方向。品質(zhì)目標(biāo)(qualityobjective)：在品質(zhì)方面所追求具體目標(biāo)。品質(zhì)策略(qualitystrategy)：關(guān)於運行過程和相關(guān)資源以實現(xiàn)品質(zhì)目標(biāo)。品質(zhì)管理體系(qualitysystem)：在品質(zhì)方面指揮和控制組織管理體系。2.2連結(jié)新制醫(yī)院評鑑與JCI基準(zhǔn)如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第15頁2.1.1策略性品質(zhì)規(guī)劃架構(gòu)(1)品質(zhì)計畫執(zhí)行外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願景與經(jīng)營目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第16頁2.1.2策略性品質(zhì)規(guī)劃架構(gòu)(2)品質(zhì)差異化價值主張市場區(qū)隔市場區(qū)隔市場區(qū)隔價值主張價值主張品質(zhì)策略品質(zhì)管理體系醫(yī)院策略性品質(zhì)目標(biāo)就醫(yī)價值六大基本特征外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願景與經(jīng)營目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第17頁2.1.2.1策略性品質(zhì)目標(biāo)目標(biāo)類型:管制性目標(biāo)：比如合乎閾值創(chuàng)新性目標(biāo)：比如通過JCI認(rèn)證、品質(zhì)資訊化SMART設(shè)定原則：Specific（明確）。Measurable（可衡量）。Achievable（可達成）。Result-Oriented（結(jié)果導(dǎo)向）。Timely（有期限）。如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第18頁2.1.2.2創(chuàng)新性目標(biāo)例子品質(zhì)資訊化臨床警訊類CAS1.住院中埋怨2.住院日3.臨床重大生命徵象指標(biāo)監(jiān)控類

HIM1.TQIP2.THIS3.健保指標(biāo)4.JCI20層面指標(biāo)病種安全監(jiān)測類

DSM1.AMI2.Stroke3.TKR4.TURP實驗室異常值警訊系LAS以品管思維運用資訊系統(tǒng)，提出具臨床意義品質(zhì)監(jiān)測項目，協(xié)助臨床日常作業(yè)，以提昇醫(yī)療照護成效，並減少人工輸入與錯誤。如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第19頁提案小組院長病人安全暨醫(yī)療品質(zhì)審議委員會品保室指標(biāo)監(jiān)測和分析品質(zhì)教育和訓(xùn)練

顧客滿意度調(diào)查顧客意見回應(yīng)異常事件管理品質(zhì)文件標(biāo)準(zhǔn)化6S小組QCC小組臨床路徑/指導(dǎo)小組安全檢查小組品質(zhì)促進小組副院長董事會2.1.2.3品質(zhì)管理體系如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第20頁副主任委員召集人委員品保室執(zhí)行秘書民眾代表1.內(nèi)科部2.外科部3.婦產(chǎn)部4.兒科部5.骨科部6.麻醉部7.急診部8.病理部9.感染科10.社福部11.資訊部12.總務(wù)部13.影像醫(yī)學(xué)部1.手術(shù)管理委員會2.加護病房管理委員會3.癌癥管理委員會4.輸血管理委員會5.輻射防護委員會6.感染管制委員會7.藥事管理委員會8.病理組織審議委員會9.病歷管理委員會10.急診暨搶救管理委員會主任委員2.1.2.4病人安全暨醫(yī)療品質(zhì)委員會如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第21頁2.1.3策略性規(guī)劃架構(gòu)(3)學(xué)習(xí)成長內(nèi)部流程顧客成效降低醫(yī)療爭議案件降低不滿意離院數(shù)降低醫(yī)療作業(yè)延遲提升就醫(yī)滿意度提升讚許數(shù)提升醫(yī)師參與品質(zhì)改進活動建立重大生命徵象警訊資訊系統(tǒng)降低檢驗/檢查重作推動感動服務(wù)將品質(zhì)列入績效考評降低等候時間運用具管協(xié)助醫(yī)療照護成效增強臨床品管能力擴大品管標(biāo)竿學(xué)習(xí)鼓勵參加競賽與認(rèn)證策略性目標(biāo)品質(zhì)差異化價值主張市場區(qū)隔市場區(qū)隔市場區(qū)隔價值主張價值主張品質(zhì)策略品質(zhì)管理體系醫(yī)院策略性品質(zhì)目標(biāo)就醫(yī)價值六大基本特征關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵醫(yī)療作業(yè)流程外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願景與經(jīng)營目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第22頁2.1.4策略性規(guī)劃架構(gòu)(4)學(xué)習(xí)成長內(nèi)部流程顧客成效降低醫(yī)療爭議案件降低不滿意離院數(shù)降低醫(yī)療作業(yè)延遲提升就醫(yī)滿意度提升讚許數(shù)提升醫(yī)師參與品質(zhì)改進活動建立重大生命徵象警訊資訊系統(tǒng)降低檢驗/檢查重作推動感動服務(wù)將品質(zhì)列入績效考評降低等候時間運用具管協(xié)助醫(yī)療照護成效增強臨床品管能力擴大品管標(biāo)竿學(xué)習(xí)鼓勵參加競賽與認(rèn)證部門品質(zhì)工作計畫資源投入全院總體品質(zhì)工作計畫品質(zhì)差異化價值主張市場區(qū)隔市場區(qū)隔市場區(qū)隔價值主張價值主張品質(zhì)策略品質(zhì)管理體系醫(yī)院策略性品質(zhì)目標(biāo)就醫(yī)價值六大基本特征關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)關(guān)鍵醫(yī)療作業(yè)流程外部分析內(nèi)部分析醫(yī)院宗旨、願景與經(jīng)營目標(biāo)策略性品質(zhì)規(guī)劃整體品質(zhì)政策管控機制：衡量(指標(biāo))監(jiān)測分析評值回饋精進與創(chuàng)新以證據(jù)為基礎(chǔ)如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第23頁董事會－治理整合式病人安全與品質(zhì)促進方案院長/副院長－領(lǐng)導(dǎo)病人評估實驗室服務(wù)放射暨診斷影像服務(wù)手術(shù)程序抗生素和其它藥物使用藥物錯誤和跡近誤失麻醉和鎮(zhèn)靜血液和血液製品使用病人紀(jì)錄感染控制臨床研究護理管理改進病人照護結(jié)果監(jiān)測護理人員配置計劃有效性向管理者們呈報醫(yī)師及醫(yī)技人員管理專業(yè)特權(quán)行使和特定醫(yī)療資料使用病歷審查比如：死亡率/併發(fā)癥/感染率/會診延遲資料有品質(zhì)照護：診斷和治療血液使用手術(shù)藥物處方執(zhí)業(yè)行為適當(dāng)性感控優(yōu)先焦點區(qū)域感控監(jiān)督與通報照護環(huán)境安全和保全管理危害物質(zhì)管理緊急應(yīng)變管理消防安全管理醫(yī)療設(shè)備管理公用系統(tǒng)管理員工健康和衛(wèi)生例常衛(wèi)材與藥物採購法令規(guī)定通報活動風(fēng)險管理醫(yī)療資源利用管理病人期望和滿意度員工期望和滿意度病人和臨床診斷組合財務(wù)管理安全危害事件預(yù)防與控制(含國際病人安全目標(biāo))(安全、滿意、感動)績效促進2.1.4.1品質(zhì)精進與創(chuàng)新基礎(chǔ)要素如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第24頁2.1.4.3風(fēng)險管理三部曲風(fēng)險辨識風(fēng)險評估風(fēng)險預(yù)防如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第25頁風(fēng)險辨識找出對病人而言有高風(fēng)險事項或服務(wù)流程(與單位執(zhí)掌業(yè)務(wù)、品質(zhì)監(jiān)測或病人安全有關(guān))，比如：藥物儲存、門診處方調(diào)劑跌倒評估、病人辨識針頭拔除管道滑脫、管道感染危險物質(zhì)使用或存放如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第26頁風(fēng)險評估

依據(jù)三個參數(shù)乘積評估風(fēng)險等級：預(yù)估發(fā)生頻次(三級)：高(3)、中(2)、低(1)預(yù)估失效時危害程度(五級)：區(qū)域或多人死亡受傷(5)單一人員死亡(4)單一人員健康受損(3)輕微或需長期危害健康(2)作業(yè)受到影響(1)現(xiàn)有預(yù)防辦法表現(xiàn)(三級)：優(yōu)(1)、可(2)、劣(3)如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第27頁風(fēng)險評估高風(fēng)險區(qū)域

風(fēng)險點

預(yù)估發(fā)生頻率(A)

預(yù)估失效危害程度(B)

現(xiàn)有預(yù)防方法表現(xiàn)(C)風(fēng)險等級(AXBXC)1.病人評估疼痛跌倒2.實驗室服務(wù)住院病人檢體採集21243.血液與其相關(guān)製品使用輸血反應(yīng)232124.放射影像顯影劑漏針病人重照5.手術(shù)程序手術(shù)病人辨識31266.藥物調(diào)劑門診處方調(diào)劑21247.麻醉照護麻醉後病人顫抖3319如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第28頁高風(fēng)險區(qū)域風(fēng)險點預(yù)估發(fā)生頻率(A)預(yù)估失效危害程度(B)現(xiàn)有預(yù)防方法表現(xiàn)(C)風(fēng)險等級(AXBXC)8.感染管制針頭拔除與回套3319隔離方法24189.環(huán)境設(shè)施針頭蒐集33218酒精存放33218嬰兒防竊1428火災(zāi)警覺及應(yīng)變15210呼吸器設(shè)定鍵誤觸24216緊急發(fā)電機啟動1515如何規(guī)劃醫(yī)院品質(zhì)暨安全計畫第29頁風(fēng)險預(yù)防

分類風(fēng)險辨識風(fēng)險預(yù)防執(zhí)行成效風(fēng)險項目風(fēng)險區(qū)域風(fēng)險點根因分析現(xiàn)有預(yù)防辦法表現(xiàn)執(zhí)行方式執(zhí)行成效舉證緊急應(yīng)變嬰兒防竊(E)嬰兒室嬰兒失竊未提升警覺執(zhí)行演習(xí)以提升警覺於6月27日執(zhí)行演習(xí)已於97年6月演習(xí)完畢，並修改通報流程為：經(jīng)廣播：81，81後醫(yī)院各單位自動啟動搜尋及注意可疑人物演習(xí)紀(jì)錄及報告消防火災(zāi)警覺及應(yīng)變?nèi)夯鹁l(fā)生時之人員傷害甚至死亡建物及財物損失消防