帶狀皰疹特色治療云南省第二人民醫(yī)院疼痛科何偉帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第1頁(yè)概述帶狀皰疹定義帶狀皰疹臨床癥狀帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理帶狀皰疹特色治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第2頁(yè)帶狀皰疹定義

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引發(fā)一個(gè)累及神經(jīng)和皮膚病毒性皮膚病。病毒侵犯神經(jīng)后,可引發(fā)神經(jīng)炎癥,水腫甚至壞死改變,造成猛烈疼痛.

在50~80歲老人中發(fā)病率為0.5%。帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第3頁(yè)帶狀皰疹臨床癥狀

聚集成簇水皰沿體表一側(cè)皮膚周圍神經(jīng)作帶狀分布經(jīng)典好發(fā)部位為肋間神經(jīng)分布區(qū)域:胸、腰、背部,還可見(jiàn)頭、頸甚至鼻腔等部位常伴猛烈神經(jīng)痛及局部淋巴結(jié)腫痛。少見(jiàn)雙側(cè)發(fā)病，亦少有復(fù)發(fā)。

50歲以上老年患者易發(fā)后遺神經(jīng)痛，

帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第4頁(yè)帶狀皰疹臨床癥狀帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第5頁(yè)帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理

致病源:水痘—帶狀皰疹病毒，此病毒抵抗力弱、不耐熱、不能在痂皮上存活，人是已知自然界唯一宿主。水痘—帶狀皰疹病毒含有親皮性和嗜神經(jīng)性所以，神經(jīng)痛是本病特征之一。帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第6頁(yè)帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理引發(fā)神經(jīng)損害原因主要是炎性脫髓鞘改變，此過(guò)程是可逆。病毒主要侵犯肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)，疼痛程度與皮膚表現(xiàn)無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。帶狀皰疹發(fā)病與機(jī)體免疫功效相關(guān)，其促發(fā)原因可能是：外傷、傳染病如肺結(jié)核，中毒，其它引發(fā)機(jī)體抵抗力減弱原因，如老人、糖尿病、使用免疫抑制劑、惡性腫瘤放、化療后。帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第7頁(yè)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛病因當(dāng)前還未完全說(shuō)明，但可能與病毒感染急性發(fā)作后所遺留神經(jīng)組織內(nèi)炎癥水腫和出血及瘢痕及繼發(fā)性外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常改變相關(guān)。

帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第8頁(yè)帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理

病毒感染進(jìn)入皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢沿神經(jīng)行進(jìn)遷移潛伏在脊神經(jīng)或腦神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元中一些誘因

作用潛伏病毒再次活動(dòng)繁殖沿對(duì)應(yīng)神經(jīng)纖維傳輸皮膚帶狀皰疹帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第9頁(yè)帶狀皰疹治療標(biāo)準(zhǔn):在盡可能短時(shí)間內(nèi)消除疼痛，促進(jìn)皰疹結(jié)痂，皮損愈合，防止后遺痛發(fā)生。方法:藥物治療神經(jīng)阻滯療法中西醫(yī)結(jié)合特色治療交感神經(jīng)或神經(jīng)根阻滯（亦可針對(duì)PHN）脈沖射頻（亦可針對(duì)PHN）帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第10頁(yè)帶狀皰疹治療-藥品治療抗病毒藥品：鳥(niǎo)苷類：當(dāng)前慣用阿昔洛韋（acyclovir）、泛昔洛韋

（famci-clovir）及萬(wàn)乃洛韋(valacyclovir）

研究表明:常規(guī)劑量（1000mg/d）與大劑量（4000mg/d）阿昔洛韋治療帶狀皰疹對(duì)照研究表明，大劑量治療組療效顯著優(yōu)于常規(guī)劑量組，且服藥時(shí)間越早，療效越好，并能顯著降低PHN發(fā)病率。阿昔洛韋（首選）0.8、Po、Q5h，一周后減量；帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第11頁(yè)帶狀皰疹治療-藥品治療免疫增強(qiáng)藥品:慣用干擾素，聚肌胞

干擾素（Interferon）是細(xì)胞對(duì)病毒感染或一些非病毒誘導(dǎo)劑反應(yīng)而合成一個(gè)糖蛋白，可干擾病毒復(fù)制所需各種酶類如RNA復(fù)制酶、DNA多聚酶等，致使新病毒不能合成，早期應(yīng)用可作為高危患者活動(dòng)性感染輔助治療。止痛藥：非甾體類:塞來(lái)昔布、奈丁美酮等。中樞鎮(zhèn)痛類:曲馬多等帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第12頁(yè)抗抑郁藥

:

1982年有學(xué)者經(jīng)過(guò)對(duì)照研究證實(shí)阿米替林（amitriptyline）治療PHN是有效。從那時(shí)起去甲腎上腺素能抗郁藥去甲替林（nortriptyline）、去甲丙咪嗪（desipramine）、馬普替林（MAPROTILINE）也證實(shí)用于治療PHN有效阿米替林能影響神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺(5-HT)攝入，故其能起到止痛作用。止痛作用與其抗郁作用無(wú)關(guān)。

帶狀皰疹治療-藥品治療帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第13頁(yè)抗抑郁藥

:有觀察表明帶狀皰疹患者中，有35例在皮疹出現(xiàn)72hr內(nèi)應(yīng)用阿昔洛韋治療；29例在皮疹出現(xiàn)24hr內(nèi)給予低劑量阿米替林。6個(gè)月后，前組中31.4%（11/35人），后組中17.25%（5/29）發(fā)生神經(jīng)痛，結(jié)果顯示，在預(yù)防PHN中阿米替林比阿昔洛韋更有效。帶狀皰疹治療-藥品治療帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第14頁(yè)

抗抑郁藥

:使用方法:應(yīng)用阿米替林宜從小劑量開(kāi)始，即25mg/d以后每七天增加25mg，直到最大劑量75mg/d體弱者，開(kāi)始劑量為10mg/d，以后每七天增加10mg，直到最大劑量50mg/d，普通需服用幾周后，癥狀才能緩解，疼痛消失最少2個(gè)月后才可減量，甚至有些患者需終生服用低劑量阿米替林。帶狀皰疹治療-藥品治療帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第15頁(yè)抗抑郁藥

:注意事項(xiàng):在增加劑量過(guò)程中，如出現(xiàn)副作用，應(yīng)給予對(duì)應(yīng)針對(duì)性處理。用藥前，須向患者交代此藥不是用于抗抑郁作用，而是使用其獨(dú)特止痛作用。副作用：阿米替林最常見(jiàn)副作用是口唇發(fā)干，在用藥過(guò)程中應(yīng)用時(shí)局部給予潤(rùn)唇膏或多飲水。其它副作用還有鎮(zhèn)靜、便秘和體重增加等，應(yīng)用時(shí)給予對(duì)癥處理。

帶狀皰疹治療-藥品治療帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第16頁(yè)抗癲癇藥

用于PHN治療主要有苯妥英鈉（sodiumphenytoin）和酰胺咪嗪（又名卡馬西平carbamazepine）以及加巴噴丁（gabapentin）。加巴噴丁，其治療作用可能與穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜電位相關(guān)，也可能是其抑制腦干以上相關(guān)疼痛結(jié)構(gòu)如網(wǎng)狀強(qiáng)構(gòu)突觸傳遞，尤其是多突觸末梢沖動(dòng)傳遞相關(guān)。帶狀皰疹治療-藥品治療帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第17頁(yè)抗癲癇藥使用方法：開(kāi)始口服劑量100mg/次，3次/d，每隔3～

5d增加劑量300mg/d，直至疼痛緩解或出現(xiàn)難以耐受副作用，最大用量為2400

mg/d，以疼痛顯著緩解或疼痛緩解劑量維持用藥，療程3～4周

帶狀皰疹治療-藥品治療帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第18頁(yè)帶狀皰疹治療-藥品治療維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類：VitB1:確保糖代謝正常，維持神經(jīng)組織所需能量VitB12：保持中樞和周圍有鞘神經(jīng)纖維完整性

肌注為慣用方法。帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第19頁(yè)帶狀皰疹治療-藥品治療維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類：甲鈷胺：甲鈷胺是一個(gè)內(nèi)源性輔酶B12，適合用于

周圍神經(jīng)病變.動(dòng)物試驗(yàn)表明：甲鈷胺能促進(jìn)軸突運(yùn)輸功效和軸

突再生，能使延遲神經(jīng)突觸傳

遞和神經(jīng)遞質(zhì)降低恢復(fù)正常。使用方法用量:口服。通常成人一次1片（0.5mg），一

日3次帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第20頁(yè)帶狀皰疹治療-藥品治療維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類：神經(jīng)妥樂(lè)平:成份是將牛痘免疫病毒疫苗接種到家兔皮膚

組織,從其炎性組織中提煉而成一個(gè)非蛋白小

分子生物活性物質(zhì)。

藥理作用:包含神經(jīng)修復(fù)和營(yíng)養(yǎng)作用、鎮(zhèn)痛作用、改進(jìn)冷感及

麻木等神經(jīng)癥狀、調(diào)整免疫作用等。使用方法用量:每支3ml中含有牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物3.6個(gè)Neurotropin單位,通常成人每日1次經(jīng)過(guò)皮下

、肌肉或者靜脈內(nèi)注射3.6個(gè)神經(jīng)妥樂(lè)平單位(1支)帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第21頁(yè)H2受體阻斷劑--老藥新用：甲氰咪胍有免疫調(diào)整和抗病毒作用,廣泛用于病毒性疾病治療,能緩解疼痛,縮短病程,加速皰疹愈合。雷尼替丁加撲爾敏在1-3天內(nèi)疼痛顯著減輕,局部皰疹好轉(zhuǎn),3-6天痊痊愈,含有病程短,療效好,使用方便,無(wú)毒副作用優(yōu)點(diǎn)。帶狀皰疹治療-藥品治療帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第22頁(yè)帶狀皰疹治療神經(jīng)阻滯療法慣用藥品：地塞米松棕櫚酸酯、復(fù)方倍他米松星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（頭、面部帶狀皰疹）椎旁神經(jīng)阻滯（胸背、腰腹、皰疹）硬膜外阻滯（四肢部,胸背、腰腹）帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第23頁(yè)帶狀皰疹治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法治療原理：擴(kuò)張充盈,毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞受擠破裂,表皮瘀血出現(xiàn)本身溶血現(xiàn)象,隨即產(chǎn)生一個(gè)類組織胺物質(zhì),隨體液周流全身,刺激各器官增強(qiáng)功效活動(dòng),調(diào)動(dòng)免疫機(jī)制,使患部皮膚組織代謝旺盛,真皮結(jié)締組織中單核吞噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、白細(xì)胞等馬上動(dòng)員或激化,參加對(duì)應(yīng)特異性或非物異性免疫,如組織胺、肝素、慢反應(yīng)物質(zhì)等釋放和吸收,使血管擴(kuò)張,白細(xì)胞滲出,T、B淋巴細(xì)胞活化,各種抗體和淋巴因子釋放,幫助機(jī)體抵抗病毒[40],促進(jìn)病情好轉(zhuǎn),疼痛減輕。帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第24頁(yè)帶狀皰疹治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：治療部位:在皰疹及局部痛覺(jué)敏感區(qū)域，消毒后先用梅花針重復(fù)叩刺局部皰疹及皮膚至出血，然后在叩刺區(qū)域施以火罐10—15分鐘，取罐后擦試凈局部血液及皰疹液體，再行局部電針圍刺，角度150-300為宜，針尖朝向皰疹區(qū)域，以輕或中等強(qiáng)度行電針20至30分鐘，波形選取方波，同時(shí)施以紅外線烘烤局部皮膚至干燥。取針后紗布包扎，三日內(nèi)勿弄濕，絕大多數(shù)急性疼痛病人在此方法處理1到2天后疼痛即有顯著緩解，普通情況下，一個(gè)部位只做泄毒療法一次。此法普通不適合用于頭面部皰疹病人。帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第25頁(yè)帶狀皰疹治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第26頁(yè)帶狀皰疹治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第27頁(yè)帶狀皰疹治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第28頁(yè)帶狀皰疹治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第29頁(yè)帶狀皰疹治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：注意:早期穿皰治療是非常主要,對(duì)降低帶狀皰疹

并發(fā)癥、后遺癥及縮短神經(jīng)痛連續(xù)時(shí)間有極

好療效,而且越早穿皰治療效果越好。

瀉毒療法從中醫(yī)上來(lái)說(shuō)主要是一個(gè)疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，瀉火解毒作用。帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第30頁(yè)帶狀皰疹治療交感神經(jīng)或神經(jīng)根阻滯:

周圍神經(jīng)病毒感染損傷后，會(huì)發(fā)生一系列包括交感神經(jīng)系統(tǒng)異常改變，在損傷發(fā)生后，尤其是在損傷早期合理選取對(duì)應(yīng)交感神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)阻滯，不但能夠及時(shí)緩解疼痛，還能顯著減低因?yàn)樯窠?jīng)損傷所產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于神經(jīng)損傷本身治療和預(yù)后都含有尤其臨床意義。帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第31頁(yè)脈沖射頻脈沖射頻最大優(yōu)點(diǎn)在于電刺激神經(jīng)系統(tǒng)含有調(diào)整或調(diào)控（Neuro-modulation）作用而非毀損之作用。這滿足了我們所提倡經(jīng)過(guò)調(diào)整神經(jīng)功效到達(dá)治療疼痛而不損傷神經(jīng)組織目標(biāo)。帶狀皰疹治療帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第32頁(yè)脈沖射頻--可能作用機(jī)制:1）抑制神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)或電生理活動(dòng)過(guò)程；

2）疼痛信息傳遞、處理通路可塑性改變；3）激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)；

4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛介質(zhì)水平調(diào)控帶狀皰疹治療帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第33頁(yè)

帶狀皰疹一旦發(fā)展為后遺神經(jīng)痛則治療將相當(dāng)困難，患者痛苦巨大。故我科對(duì)帶狀皰疹治療重點(diǎn)放在預(yù)防后遺神經(jīng)痛發(fā)生，故盡早緩解疼痛并預(yù)防疼痛反跳，維持穩(wěn)定，成為治療當(dāng)中重點(diǎn)，上述療法，尤其是瀉毒療法對(duì)急性帶狀皰疹療效很好，制痛快速，對(duì)皰疹仍存在患者效果顯著，對(duì)部份未超出3個(gè)月之后遺神經(jīng)痛患者亦有部份療效，而對(duì)超出3個(gè)月之后遺痛病人幾乎無(wú)效。綜合配合藥品抗病毒、鎮(zhèn)痛、消除神經(jīng)根炎癥亦是不可缺乏。帶狀皰疹治療-小結(jié)帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第34頁(yè)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛:是帶狀皰疹發(fā)病后雖局部皮損修復(fù)，而局部神經(jīng)痛仍遷延不愈或發(fā)展成為頑固性神經(jīng)病，其自發(fā)性閃電樣或撕裂樣疼痛，常令病人寢食不安，生活質(zhì)量極為低下。除此之外，大多數(shù)病人常伴較顯著連續(xù)性燒灼病、發(fā)活障礙以及情緒異常，如焦慮和抑郁等，嚴(yán)重時(shí)可有自殺傾向。帶狀皰疹和后遺癥的治療專家講座第35頁(yè)

是帶狀皰疹發(fā)病后雖局部皮損修復(fù)，而局部神經(jīng)痛仍遷延不愈或發(fā)展成為頑固性神經(jīng)病，其自發(fā)性閃電樣或撕裂樣疼痛，常令病人寢食不安，生活質(zhì)量極為低下。除此之外，大多數(shù)病人常伴較顯著連續(xù)性燒灼病、發(fā)活障礙以及情緒異常，如焦慮和抑郁等，嚴(yán)重時(shí)可有自殺傾向。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹和后遺癥的