醫(yī)院感染管理辦法鄭建華醫(yī)院感染管理辦法1/28相關(guān)詞語含義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)取得感染，包含在住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內(nèi)取得出院后發(fā)生感染，但不包含入院前已開始或者入院時已處于潛伏期感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)取得感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳輸引發(fā)感染。

醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染管理辦法2/28

相關(guān)詞語含義

消毒：指用化學(xué)、物理、生物方法殺滅或者消除環(huán)境中病原微生物。

滅菌：殺滅或者消除傳輸媒介上一切微生物，包含致病微生物和非致病微生物，也包含細(xì)菌芽胞和真菌孢子。

醫(yī)院感染管理辦法3/28第一章總則第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)要求，制訂本方法。

第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)危險原因進行預(yù)防、診療和控制活動。

第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)危險原因進行預(yù)防、診療和控制活動。

第四條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理監(jiān)督管理工作。醫(yī)院感染管理辦法4/28第二章組織管理第五條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制訂并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，預(yù)防傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其它病原微生物傳輸。

第六條住院床位總數(shù)在100張以上醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立醫(yī)院感染管理部門。

住院床位總數(shù)在100張以下醫(yī)院應(yīng)該指定分管醫(yī)院感染管理工作部門。

其它醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。

醫(yī)院感染管理辦法5/28第二章組織管理

醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)是：

（一）認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理方面法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制訂本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；

（二）依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；

（三）研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃實施進行考評和評價；

（四）研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染重點部門、重點步驟、重點流程、危險原因以及采取干預(yù)辦法，明確各相關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中責(zé)任；

（五）研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時控制預(yù)案；

（六）建立會議制度，定時研究、協(xié)調(diào)和處理相關(guān)醫(yī)院感染管理方面問題；

（七）依據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)實狀況，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥品指導(dǎo)意見；

（八）其它相關(guān)醫(yī)院感染管理主要事宜。

醫(yī)院感染管理辦法6/28第二章組織管理第五條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，制訂并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，預(yù)防傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其它病原微生物傳輸。

第六條住院床位總數(shù)在100張以上醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立醫(yī)院感染管理部門。

住院床位總數(shù)在100張以下醫(yī)院應(yīng)該指定分管醫(yī)院感染管理工作部門。

其它醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。

醫(yī)院感染管理辦法7/28第二章組織管理第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室、消毒供給室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其它相關(guān)部門主要責(zé)任人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作副院長擔(dān)任。

醫(yī)院感染管理辦法8/28第二章組織管理

醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)是：

（一）認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理方面法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制訂本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；

（二）依據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見；

（三）研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃實施進行考評和評價；

（四）研究并確定本醫(yī)院醫(yī)院感染重點部門、重點步驟、重點流程、危險原因以及采取干預(yù)辦法，明確各相關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中責(zé)任；

醫(yī)院感染管理辦法9/28第二章組織管理（五）研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時控制預(yù)案；

（六）建立會議制度，定時研究、協(xié)調(diào)和處理相關(guān)醫(yī)院感染管理方面問題；

（七）依據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)實狀況，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥品指導(dǎo)意見；（八）其它相關(guān)醫(yī)院感染管理主要事宜。

醫(yī)院感染管理辦法10/28第二章組織管理第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員詳細(xì)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：

（一）對相關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實情況進行檢驗和指導(dǎo)；

（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險原因進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制辦法并指導(dǎo)實施；

（三）對醫(yī)院感染發(fā)生情況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任人匯報；

（四）對醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

醫(yī)院感染管理辦法11/28第二章組織管理（五）對傳染病醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

（六）對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；

（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行匯報和調(diào)查分析，提出控制辦法并協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門進行處理；

（八）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染培訓(xùn)工作；

醫(yī)院感染管理辦法12/28第二章組織管理（九）參加抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作；

（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證實進行審核；

（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面科研工作；

（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任人交辦其它工作。

醫(yī)院感染管理辦法13/28第二章組織管理第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制教授組，組員由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護理學(xué)等專業(yè)教授組成。主要職責(zé)是：

（一）研究起草相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診療技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；

（二）對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險原因進行調(diào)查、分析；

（四）對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；

（五）完成衛(wèi)生部交辦其它工作。

醫(yī)院感染管理辦法14/28第二章組織管理

第十條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制教授組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)當(dāng)?shù)赜蜥t(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)性工作。醫(yī)院感染管理辦法15/28第三章預(yù)防與控制第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照相關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

第十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照《消毒管理方法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具消毒工作技術(shù)規(guī)范，并到達(dá)以下要求：

（一）進入人體組織、無菌器官醫(yī)療器械、器具和物品必須到達(dá)滅菌水平；

（二）接觸皮膚、粘膜醫(yī)療器械、器具和物品必須到達(dá)消毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

醫(yī)療機構(gòu)使用消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)該符合國家相關(guān)要求。一次性使用醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

醫(yī)院感染管理辦法16/28第三章預(yù)防與控制第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該制訂詳細(xì)辦法，確保醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合要求要求，對醫(yī)院感染危險原因進行控制。

第十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，依據(jù)病原體傳輸路徑，采取對應(yīng)隔離辦法。

第十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該制訂醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作詳細(xì)辦法，提供必要防護物品，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康。

第十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，加強抗菌藥品臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。

醫(yī)院感染管理辦法17/28第三章預(yù)防與控制

第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)及時診療醫(yī)院感染病例，建立有效醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染危險原因，并針對造成醫(yī)院感染危險原因，實施預(yù)防與控制辦法。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該及時發(fā)覺醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，分析感染源、感染路徑，采取有效處理和控制辦法，主動救治患者。

第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)該于12小時內(nèi)向所在地縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門匯報，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)匯報。所在地縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)該于二十四小時內(nèi)逐層上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)該在二十四小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）因為醫(yī)院感染暴發(fā)直接造成患者死亡；

（三）因為醫(yī)院感染暴發(fā)造成3人以上人身損害后果。

醫(yī)院感染管理辦法18/28第三章預(yù)防與控制第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)該按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息匯報管理工作規(guī)范（試行）》要求進行匯報：

（一）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果醫(yī)院感染。

第二十條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染屬于法定傳染病，應(yīng)該按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》要求進行匯報和處理。

醫(yī)院感染管理辦法19/28第三章預(yù)防與控制第二十一條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)該及時進行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染路徑、感染原因，采取控制辦法，預(yù)防感染源傳輸和感染范圍擴大。

第二十二條衛(wèi)生行政部門接到匯報，應(yīng)該依據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染調(diào)查和控制工作，并能夠組織提供對應(yīng)技術(shù)支持。醫(yī)院感染管理辦法20/28第四章人員培訓(xùn)第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該重視醫(yī)院感染管理學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中作用。

第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)該建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考評制度，加強繼續(xù)教育，提升醫(yī)院感染專業(yè)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該制訂對本機構(gòu)工作人員培訓(xùn)計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識培訓(xùn)。

醫(yī)院感染管理辦法21/28第四章人員培訓(xùn)第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)該具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作專業(yè)知識，并能夠負(fù)擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。

第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握與本職員作相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)該掌握相關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確利用。醫(yī)院感染管理辦法22/28第五章監(jiān)督管理第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)該按照相關(guān)法律法規(guī)和本方法要求，對所轄區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢驗。

第二十九條對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢驗主要內(nèi)容是：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及落實情況；

（二）針對醫(yī)院感染危險原因各項工作和控制方法；

（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作情況；

（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測工作情況；

（五）現(xiàn)場檢驗。

醫(yī)院感染管理辦法23/28第五章監(jiān)督管理第三十條衛(wèi)生行政部門在檢驗中發(fā)覺醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)該責(zé)令限期整改或者暫時關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目。

第三十一條醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門檢驗、調(diào)查取證等工作，應(yīng)該給予配合，不得拒絕和妨礙，不得提供虛假材料。醫(yī)院感染管理辦法24/28第六章罰則第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本方法要求推行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件匯報、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果，對衛(wèi)生行政主管部門主要責(zé)任人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人給予降級或者免職行政處罰。

醫(yī)院感染管理辦法25/28第六章罰則第三十三條醫(yī)療機構(gòu)違反本方法，有以下行為之一，由