呼吸疾病全科醫(yī)學(xué)處理張淵醫(yī)師全科醫(yī)學(xué)科復(fù)旦大學(xué)從屬中山醫(yī)院呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第1頁(yè)學(xué)習(xí)關(guān)鍵點(diǎn)掌握常見呼吸疾病危險(xiǎn)原因；常見呼吸疾病癥狀判斷；轉(zhuǎn)會(huì)診指征；呼吸疾病康復(fù)指導(dǎo)熟悉

呼吸疾病三級(jí)預(yù)防概念了解

常見呼吸疾病流行趨勢(shì)、流行特征；全科醫(yī)學(xué)在呼吸疾病服務(wù)范圍；隨訪和復(fù)查目標(biāo)呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第2頁(yè)呼吸疾病

需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)

呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第3頁(yè)一、流行病學(xué)調(diào)查我國(guó)衛(wèi)生部年統(tǒng)計(jì)，在全部死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话伟┧劳雎试诔鞘姓嫉谒奈唬谵r(nóng)村占第一位呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第4頁(yè)慢性阻塞性肺病-1

ChronicObstructivePulmonaryDisease--（COPD）COPD是世界范圍內(nèi)健康問(wèn)題高流行性高患病率高死亡率高費(fèi)用呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第5頁(yè)

慢性阻塞性肺病-2

近年來(lái)我國(guó)北部和中部地域農(nóng)村102230成年人調(diào)查，（15歲以上）患病率為3.17%城市7.98%，農(nóng)村16.7%上海地域，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第6頁(yè)慢性阻塞性肺病-3在美國(guó)，COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163%在世界，COPD居當(dāng)前疾病死亡原因第四位；年全球死于COPD患者達(dá)270萬(wàn)世界銀行/世界衛(wèi)生組織，至年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五位呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第7頁(yè)支氣管哮喘我國(guó)，支氣管哮喘患病率為1%～4%，預(yù)計(jì)全國(guó)患者為1000萬(wàn)~萬(wàn)美國(guó)，支氣管哮喘患者1400萬(wàn)~1500萬(wàn)，每年5000例以上患者死亡與哮喘相關(guān)世界范圍內(nèi)，支氣管哮喘患病率5％～10％呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第8頁(yè)呼吸道感染上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、喉炎等

美國(guó)，普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病40%，占全部因?yàn)榧毙约膊≌`工誤學(xué)20％下呼吸道感染，如氣管支氣管炎、肺炎

呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第9頁(yè)肺結(jié)核我國(guó)是世界上結(jié)核負(fù)擔(dān)最重22個(gè)國(guó)家之一我國(guó)年流行病學(xué)調(diào)查：活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為367/10萬(wàn)人口，其中“菌陽(yáng)”患病率為160/10萬(wàn)人口每年約有13萬(wàn)患者死亡結(jié)核菌耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第10頁(yè)肺癌在美國(guó)、加拿大和中國(guó)，不論是男性或女性，均居癌癥死因第一位全世界每年有138萬(wàn)肺癌新病例，每年有98.9萬(wàn)人死于肺癌我國(guó)從20世紀(jì)70年代到90年代，肺癌死亡率從7.17/10萬(wàn)人口增加到15.19/10萬(wàn)人口呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第11頁(yè)其它肺彌漫性間質(zhì)纖維化、胸膜疾病、肺真菌感染——日趨增多

～

傳染性非經(jīng)典性肺炎（SARS)近年高致病性禽流感病毒性肺炎H1N1甲型流行性感冒呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第12頁(yè)呼吸道疾病傳染性一些呼吸疾病有傳染性

如肺結(jié)核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多數(shù)呼吸疾病為非傳染性呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第13頁(yè)二、呼吸疾病流行病學(xué)特征人群分布地域分布季節(jié)分布呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第14頁(yè)1.人群分布支氣管哮喘患病率兒童高于成人

我國(guó)五大城市抽樣調(diào)查，13～14歲學(xué)生哮喘患病率為3％～5％慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌則常見于中老年氣胸發(fā)病呈20～40歲（胸膜下肺大皰）及40歲以上兩個(gè)高峰（肺氣腫肺大皰）呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第15頁(yè)2.地域分布肺結(jié)核在發(fā)展中國(guó)家患病率顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家，貧困地域高于富裕地域（內(nèi)陸多于沿海）肺癌患病率城市高于農(nóng)村COPD患病率北方地域高于南方地域，農(nóng)村高于城市呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第16頁(yè)3.季節(jié)分布慢性支氣管炎、COPD和慢性肺源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然改變時(shí)常急性發(fā)作吸入型哮喘，春秋季好發(fā)；感染型哮喘，冬季好發(fā)呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第17頁(yè)三、呼吸疾病

需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)美、英、加拿大醫(yī)療門診調(diào)查：

全科/家庭醫(yī)療中最常見前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第18頁(yè)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)范圍-1對(duì)呼吸疾病診治(Treatment)對(duì)呼吸疾病預(yù)防(Prevention)對(duì)呼吸疾病康復(fù)(Rehabilitation)呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第19頁(yè)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)范圍-2急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等提供連續(xù)(continue)、綜合性(comprehensive)醫(yī)療保健服務(wù)，包含心理指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)治療、健康促進(jìn)呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第20頁(yè)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)范圍-3提供預(yù)測(cè)性服務(wù)預(yù)防、阻止疾病在小區(qū)流行呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第21頁(yè)tips

適時(shí)了解病人個(gè)人、家庭背景情況：職業(yè)、經(jīng)濟(jì)情況、生活習(xí)慣、家庭組員對(duì)疾病態(tài)度、家庭凝聚力等—全方面考慮家庭或社會(huì)環(huán)境對(duì)疾病影響

Ex:戒煙宣傳、哮喘家譜調(diào)查新醫(yī)學(xué)模式生物－心理－社會(huì)呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第22頁(yè)全科醫(yī)師

在呼吸疾病預(yù)防中作用呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第23頁(yè)一、常見呼吸疾病危險(xiǎn)原因1.吸煙2.大氣污染3.病原微生物4.過(guò)敏原因5.遺傳6.藥品7.基礎(chǔ)疾病8.其它呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第24頁(yè)吸煙（1）煙霧中有3000各種化學(xué)物質(zhì)500各種有害物質(zhì)40各種致癌物呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第25頁(yè)吸煙（2）煙霧中主要有害物質(zhì)尼古丁一氧化碳致癌物苯并芘、二甲基亞硝胺刺激性化合物氰化氫、甲醛等有害金屬砷、汞等呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第26頁(yè)吸煙（3）與吸煙相關(guān)呼吸疾?。悍伟?/p>

男性80％～90％女性19.3%～40％與吸煙相關(guān)被動(dòng)吸煙肺癌危險(xiǎn)性增加50％慢性支氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺病呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第27頁(yè)大氣污染家庭環(huán)境

烹調(diào)油煙、被動(dòng)吸煙、燃料燃燒大氣環(huán)境

汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧化碳、二氧化硫、氯氣、臭氧等呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第28頁(yè)病原微生物（1）上呼吸道感染病毒為主下呼吸道感染細(xì)菌為主病原體變遷

耐藥菌↑呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第29頁(yè)病原微生物（2）小區(qū)取得性肺炎

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；非經(jīng)典病原體如衣原體、支原體、病毒等醫(yī)院取得性肺炎多見革蘭氏陰性桿菌，葡萄球菌感染↑

呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第30頁(yè)過(guò)敏原因吸入性物質(zhì)塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑、真菌、二氧化硫、氨氣、燃料煙霧等非吸入性物質(zhì)魚、蝦、蟹、蛋類和牛奶、化裝品等；食物添加劑和防腐劑呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第31頁(yè)遺傳支氣管哮喘肺癌囊性纖維化等呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第32頁(yè)藥品藥源性肺?。╠rug-inducedlungdiseases--DILD）藥品：阿世匹林、倍他受體阻滯劑、膽堿酯酶抑制劑、ACEI類、胺碘酮、一些抗代謝類藥品如白消安、環(huán)磷酰胺、博萊霉素等呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第33頁(yè)基礎(chǔ)疾病糖尿病心力衰竭腫瘤化療器官移植激素治療艾滋病

……呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第34頁(yè)其它飲食與營(yíng)養(yǎng)電離輻射職業(yè)接觸原因不明特發(fā)性肺纖維化、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第35頁(yè)二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)防中職責(zé)以預(yù)防為導(dǎo)向呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第36頁(yè)呼吸疾病一級(jí)預(yù)防定義致病因子存在，還未造成病理?yè)p害又稱病因預(yù)防健康教育宣傳戒煙…疫苗注射預(yù)防呼吸道感染…呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第37頁(yè)呼吸疾病二級(jí)預(yù)防定義致病因子已對(duì)機(jī)體造成病理?yè)p害，但還未出現(xiàn)顯著臨床表現(xiàn)。又稱臨床前期預(yù)防需早診療早治療呼吸系統(tǒng)需要篩查主要疾?。郝宰枞苑尾‰[匿性支氣管哮喘

肺結(jié)核肺癌呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第38頁(yè)呼吸疾病三級(jí)預(yù)防

定義診療已明確，治療目標(biāo)在于降低合并癥和后遺癥發(fā)生又稱臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防綜合治療對(duì)象慢性病患者，如COPD、哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化……問(wèn)題6呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第39頁(yè)全科醫(yī)師

在呼吸疾病診治中作用呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第40頁(yè)一、常見呼吸疾病癥狀判斷慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困難咯血呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第41頁(yè)1.慢性咳嗽定義咳嗽連續(xù)8周以上病因感染、過(guò)敏、肺水腫、腫瘤、鼻后滴流綜合征等呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第42頁(yè)1.慢性咳嗽識(shí)別咳嗽不一樣特征

何時(shí)開始咳嗽？日間重還是夜間重？多痰或干咳？痰液性狀？呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第43頁(yè)1.慢性咳嗽體征意義：咽充血兩肺彌漫性吸氣性濕羅音呼氣性哮鳴音散在濕羅音咳嗽后改變固定不足濕羅音呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第44頁(yè)2.肺性胸痛病史問(wèn)詢－胸痛疼痛性質(zhì)疼痛部位，是否向他處放射疼痛過(guò)程：發(fā)生緩急，連續(xù)或陣發(fā)疼痛加重原因：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、吸氣/呼氣、體位等呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第45頁(yè)2.肺性胸痛病史問(wèn)詢：疼痛緩解條件：休息、食物、體位改變、藥品等伴隨癥狀：發(fā)燒、面色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第46頁(yè)2.肺性胸痛體檢細(xì)致、全方面血壓、呼吸、心率、脈搏局部觸診皮膚檢驗(yàn)腹部檢驗(yàn)呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第47頁(yè)2.肺性胸痛胸痛常見原因：胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺栓塞、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、一些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等

呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第48頁(yè)3.呼吸困難一個(gè)呼吸費(fèi)勁或呼吸不適感覺感覺情感認(rèn)知

多個(gè)系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理原因所致呼吸困難呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第49頁(yè)3.呼吸困難呼吸困難常見疾?。?/p>

哮喘、肺炎、肺水腫、肺纖維化、氣胸、肺氣腫、慢性支氣管炎、肥胖、癔癥呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第50頁(yè)3.呼吸困難病史問(wèn)詢：突起還是漸起？年紀(jì)緩解和惡化特點(diǎn)發(fā)生于休息時(shí)抑或活動(dòng)時(shí)？活動(dòng)程度呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第51頁(yè)3.呼吸困難體檢細(xì)致、全方面呼吸頻率、呼吸方式、呼吸幅度氣管有沒(méi)有偏移，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱有沒(méi)有呼吸音減弱、消失及啰音血壓和心臟檢驗(yàn)肢體水腫呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第52頁(yè)

呼吸困難程度--美國(guó)醫(yī)學(xué)研究改革委員會(huì)級(jí)別程度臨床特征0無(wú)除了激烈運(yùn)動(dòng)，日?；顒?dòng)無(wú)呼吸困難1輕平地急走，或上小坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2中平地行走因?yàn)闅舛唐渌俣缺韧g人慢，或按自己節(jié)拍平地行走時(shí)必須停下休息3重平地行走100碼或幾分鐘必須停下休息4極重不能到戶外，穿衣或脫衣時(shí)出現(xiàn)呼吸困難呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第53頁(yè)問(wèn)題10咯血定義？在何種情況下需要把咯血病人馬上轉(zhuǎn)診或安排住院？呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第54頁(yè)4.咯血定義喉部以下呼吸道（氣管、支氣管和肺組織）出血，經(jīng)口腔咳出病因炎癥、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核、腫瘤、肺梗死、肺淤血水腫、肺寄生蟲病、血管病變、替換性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位）、全身性疾病等……呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第55頁(yè)4.咯血病史問(wèn)詢咯血病程咯血量發(fā)病年紀(jì)伴隨癥狀

tips

24小時(shí)咯血>50ml→急診或住院呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第56頁(yè)4.咯血體檢細(xì)致、全方面肺部檢驗(yàn)心臟檢驗(yàn)淺表淋巴結(jié)全身皮膚粘膜注意血壓、脈搏、呼吸和心率呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第57頁(yè)

掌握扎實(shí)臨床基本功

詳細(xì)采集病史

細(xì)致體格檢驗(yàn)

防止撒網(wǎng)式檢驗(yàn)

呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第58頁(yè)二、轉(zhuǎn)診或住院考慮健康“守門人”呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第59頁(yè)呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（1）特殊檢驗(yàn)診療不明患者療效不佳患者危重患者呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第60頁(yè)呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（2）對(duì)治療無(wú)效全部咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其它嚴(yán)重疾病相關(guān)咳嗽患者原因未明或有潛在危險(xiǎn)胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第61頁(yè)呼吸疾病需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診者（3）不明原因呼吸困難除非咯血是因?yàn)檠装Y引發(fā)，而且患者反抗生素治療反應(yīng)良好，不然咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸?？漆t(yī)師處進(jìn)行診療評(píng)價(jià)呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第62頁(yè)三、隨訪和復(fù)查去除可能引發(fā)慢性疾病急性發(fā)作或加重誘發(fā)原因，如戒煙監(jiān)督治療方案觀察病情發(fā)展情況，如肺功效定時(shí)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)治療效果和不良反應(yīng)以及病人對(duì)治療依從性呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第63頁(yè)全科醫(yī)師

在呼吸疾病康復(fù)中作用呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第64頁(yè)

一、生活方面指導(dǎo)

飲食指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)心理指導(dǎo)旅行指導(dǎo)呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第65頁(yè)飲食指導(dǎo)確保機(jī)體每日熱量需要，防止攝入過(guò)量碳水化合物多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維食物適當(dāng)補(bǔ)充抗氧化藥品：維生素E、維生素C、N－乙酰半胱氨酸等哮喘患者，禁止攝入過(guò)敏食物呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第66頁(yè)戒煙指導(dǎo)吸煙對(duì)機(jī)體損害個(gè)體差異吸煙危害需長(zhǎng)時(shí)間才能顯現(xiàn)吸煙對(duì)機(jī)體損害是不可逆被動(dòng)吸煙危害可能更大方法：伐尼克蘭、尼古丁替換方法、戒煙口香糖、耳穴法等呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第67頁(yè)心理指導(dǎo)慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、焦慮、恐懼……心理疏導(dǎo)藥品治療建立良好心理支持環(huán)境，讓病人以為自己和常人一樣，只是一個(gè)有病人，能主動(dòng)投入到社會(huì)生活中去……呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第68頁(yè)旅行指導(dǎo)有肺大皰者不宜乘飛機(jī)旅行哮喘病人外出應(yīng)隨身攜帶平喘藥呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第69頁(yè)二、病人教育藥品選擇認(rèn)識(shí)所患疾病了解對(duì)應(yīng)治療辦法了解所用藥品主要毒副作用了解隨訪內(nèi)容學(xué)會(huì)緊急情況下簡(jiǎn)單處理

呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第70頁(yè)三、康復(fù)治療指導(dǎo)-1呼吸生理治療咳嗽咳痰訓(xùn)練氧療

改進(jìn)低氧血癥，降低紅細(xì)胞增多，減輕肺動(dòng)脈高壓，減輕氣促、改進(jìn)精神癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間

慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留

故低濃度(<30%)連續(xù)吸氧(天天>13－15個(gè)小時(shí))呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第71頁(yè)家庭氧療指征（1）呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%（2）肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積>55%），且PaO2：56~59mmHg或SaO2≤89%；運(yùn)動(dòng)時(shí)SaO2≤85%（3）睡眠呼吸暫停綜合征呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第72頁(yè)三、康復(fù)治療指導(dǎo)-2家庭霧化吸入

適合于用其它方式如壓力定量吸入器有困難者行為療法

放松技巧、靜坐，有利于緩解精神擔(dān)心

呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處置專家講座第73頁(yè)三、康復(fù)治療指導(dǎo)-3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練1）全身運(yùn)動(dòng)