肝硬化病例分享模板第1頁/共23頁乙肝肝硬化病例分享第2頁/共23頁內(nèi)容提示患者基本狀況診斷治療思路循證依據(jù)結(jié)論第3頁/共23頁患者病史患者，朱某，男，34歲。6年查體時發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），當時無任何不適，肝功正常，HBVM“大三陽”，未做任何治療，此后未定期復查。近3年來時常出現(xiàn)乏力、納差，但未在意。后因乏力、納差加重伴腹脹3周于2012-01-10來我科住院治療，發(fā)病以來無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，尿黃，無皮膚瘙癢。有乙肝家族史。第4頁/共23頁體格檢查皮膚、鞏膜輕度黃染，肝掌征（+），胸前可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺未見異常。腹部膨隆，腹壁靜脈顯露，全腹無壓痛、反跳痛，肝臟肋下、劍下未觸及，脾臟肋下約4cm肝區(qū)叩痛（±），移動性濁音（+），雙下肢有凹陷性水腫。第5頁/共23頁輔助檢查肝功

ALT356.8U/L、AST240.8U/L、TBIL64.8umol/L、DBIL20.4umol/L、ALB28.7g/L、GLB42.10g/L、ALP276.4U/L、GGT99.8U/L、CHE2700.4U/L。腎功正常。HBVM：HbsAg（+），HBeAg（+），HbcAb（+）；HBVDNA2.79×10^7copies/ml；血常規(guī)WBC3.06×10^9/L,N1.43×10^9/L,RBC4.03×10^12/L,PLT32×10^9/L第6頁/共23頁輔助檢查腹部彩超提示肝臟體積縮小，實質(zhì)回聲增粗，光點粗大，可談及液性暗區(qū)，最深處約7.9cm，脾臟增大，厚約6.4cm（插入彩超圖片）第7頁/共23頁診斷

1.慢性乙型病毒性肝炎2.肝炎肝硬化

3.大量腹腔積液并感染

4.。。。。。。5.。。。。。。第8頁/共23頁入院治療入院后給予保肝、利尿、補充白蛋白、抗感染等治療?；颊哂?012-01-12選用拉米夫定、阿德福韋酯開始聯(lián)合抗病毒，抗病毒治療4周后，復查肝功ALT64U/L、AST62.6U/L、TBIL35.9umol/L、DBIL9.0umol/L、ALB31.5g/L、GLB37.7g/L、ALP305.5U/L、GGT92U/L；HBVDNA1.75×103copies/ml；同時影像學復查時未見腹水?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)后于2012-02-12出院第9頁/共23頁隨診情況出院后繼續(xù)應用拉米夫定、阿德福韋酯聯(lián)合抗病毒、輔以保肝等治療。2012-03-26（8）復查肝功ALT30.2U/L、AST37.1U/L、TBIL28.1umol/L、DBIL6.7umol/L、ALB33.5g/L、GLB35.2g/L、ALP183.4U/L、GGT58.3U/L；HBVDNA低于檢測下線。2012-05-27（16）肝功ALT37.6U/L、AST42.1U/L、TBIL18.3umol/L、DBIL5.8umol/L、ALB34.9g/L、GLB40.5g/L、ALP125.6U/L、GGT43.3U/L；HBVDNA低于檢測下線。第10頁/共23頁目前情況目前患者一般情況良好，病情穩(wěn)定，已經(jīng)恢復正常工作與生活，醫(yī)囑繼續(xù)應用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合抗病毒治療，每3個月隨訪一次，定期復查肝、腎功能，HBV-DNA及腹部彩超。第11頁/共23頁討論1.診斷：根據(jù)本患者的病史、臨床及實驗室、影像學檢查資料，慢性乙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化、大量腹腔積液并感染、脾功能亢進診斷確立，且屬于肝功能失代償期，并有乙肝病毒復制和肝炎活動。這種情況如不積極治療，其五年生存率會低于20%。第12頁/共23頁討論2.治療原則：按照我國2010年新版的慢性乙肝診療指南，慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。第13頁/共23頁治療目前患者為肝硬化病人，應用干擾素存在禁忌；單用拉米夫定或替比夫定易出現(xiàn)耐藥，從而易引起肝臟的再次損傷，加重肝硬化程度，故不提倡；恩替卡韋價格昂貴，本患者為農(nóng)民，經(jīng)濟條件一般，承受不起高昂藥費，影響到患者的依從性，故暫不考慮。拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯聯(lián)合抗病毒，既可以快速、長期抑制病毒，其價格又適度，故選用二者聯(lián)用第14頁/共23頁聯(lián)合治療幫助實現(xiàn)長期治療目標治療中密切監(jiān)測定期檢測HBVDNA，以及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性無應答或病毒學突破及時聯(lián)合治療：對合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量者，宜盡早采用無交叉耐藥位點的核苷（酸）類藥物聯(lián)合治療一旦發(fā)現(xiàn)耐藥，盡早給予救援治療：對于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBVDNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療第15頁/共23頁聯(lián)合治療的優(yōu)越性應答不佳/耐藥管理聯(lián)合治療提高病毒學應答率提高E抗原轉(zhuǎn)換率降低耐藥率組織學改善聯(lián)合治療可以帶來……第16頁/共23頁早期聯(lián)合治療可提高乙肝肝硬化患者的病毒學應答率（HBeAg陰性乙肝肝硬化患者5年病毒學應答率）有治療應答者治療失敗020406080100LAM＋ADVforLAM-R臨床耐藥LAM＋ADVforLAM-R基因耐藥20-30%LAM單藥*100%HBVDNA<3.3logcp/ml的患者百分比（%）67%N=124*數(shù)據(jù)來自文獻報道LamperticoP,etal.JHepatol2006;44(S2):S38.Abstract85.第17頁/共23頁5年累計失代償發(fā)生率

%早期聯(lián)合治療可降低乙肝肝硬化患者失代償發(fā)生率（HBeAg陰性乙肝肝硬化患者5年累計失代償發(fā)生率）LamperticoP,etal.JHepatol2006;44(S2):S38.Abstract85.02040608010019%N=350N=28p<0.001LAM＋ADVforLAM-R基因耐藥LAM＋ADVforLAM-R臨床耐藥第18頁/共23頁雙賀初始聯(lián)合治療乙肝肝硬化患者，

較ETV單藥治療的完全應答率更高

完全應答率定義為:HBVDNA<12IU/mLLAM+ADV聯(lián)合治療組和ETV組中分別有34%、37%的肝硬化患者入選48%59%60%70%43%56%55%67%0102030405060708036912治療時間（月）

完全應答率*（%）LAM+ADV組ETV組15549119299415病例數(shù)19756CareyI,etal.AASLD2009,Abstract417.第19頁/共23頁雙賀初始聯(lián)合治療療效優(yōu)于ETV治療

HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率更高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（％）I.CareyJHep.(2011)vol.54,S283第20頁/共23頁LAM+ADV聯(lián)合治療不良反應循證醫(yī)學證據(jù)治療方案患者例數(shù)肝硬化患者比例療程評價指標結(jié)果LAM+ADV初始聯(lián)合治療vs.ETV治療1197例34%中位13個月血清肌酐或腎小球濾過率二者無差異耐藥變異無LAM+ADV初始聯(lián)合治療296例100%48個月不良反應無LAM+ADV聯(lián)合治療3107例100%3年嚴重不良事件無LAM+ADV聯(lián)合治療4145例73%55個月中位血清肌酐與基線無差異CareyI,etal.Hepatology.2009;50()S4):502A.Abstract417.PanHY,etal.Hepatology.2008;48(S1):700A.Abstract882.李惠珍等.實用肝臟病雜志.2009;12(4):265-2