淺談剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉幾點(diǎn)體會(huì)麻醉科王陶然剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第1頁(yè)回抽無(wú)血出現(xiàn)局麻藥中毒1仰臥位綜合征（SHS）2縮血管藥品使用3縮宮素影響4剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第2頁(yè)局麻藥中毒概念：局麻藥意外注入血管或者局部吸收過多，造成血漿中藥物溶度升高而引發(fā)全身毒性反應(yīng)。據(jù)報(bào)道與硬膜外相關(guān)局麻藥中毒發(fā)生率0.010%~0.013%。機(jī)制：神經(jīng)細(xì)胞在局麻藥作用下,改變了膜對(duì)Na+通透性,阻礙了Na+快速內(nèi)流,從而阻滯了神經(jīng)傳導(dǎo)功效。表現(xiàn)：經(jīng)典癥狀伴隨血液濃度升高而進(jìn)展，首先表現(xiàn)為煩躁，口周麻木以及視聽覺癥狀，繼而進(jìn)展為肌肉抽搐和全身驚厥，甚至昏迷，呼吸停頓，最終表現(xiàn)為循環(huán)衰竭而死亡。剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第3頁(yè)病例：患者，女，30歲，體重84kg，行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。入手術(shù)室心率90次/min，血壓123/80mmHg。硬膜外麻醉，取L2，3間隙，向頭置管3cm，過程順利，回抽無(wú)血，無(wú)腦脊液。給予2%利多卡因試驗(yàn)量5ml，病人自述雙耳有麻木感，約30秒后消失，未重視，吸氧，5min后測(cè)試平面T10，病人心率95次/min，血壓128/85mmHg。繼續(xù)注入2%利多卡因10ml，約15秒后病人自述全身麻木，隨即舌頭麻木無(wú)法發(fā)音，全身顫動(dòng)，血壓升為168/100mmHg，心率110次/min，很快意識(shí)不清。一直保持自主呼吸，馬上面罩吸氧，2min后情況消失，此病人血壓降為135/92mmHg，心率90次/min，血氧99%，意識(shí)部分恢復(fù)。手術(shù)順利，術(shù)畢4小時(shí)后隨訪，患者意識(shí)清楚，應(yīng)答準(zhǔn)確，除腹痛外無(wú)其它不適。剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第4頁(yè)

回抽無(wú)血（2%假陰性）回抽無(wú)血后局麻藥中毒原因分析：

血管內(nèi)注藥：回抽負(fù)壓大，破損血管閉塞，推藥時(shí)血管沖開換間隙給藥時(shí)原間隙內(nèi)血塊活動(dòng)導(dǎo)管位置隨時(shí)可變，尤其術(shù)中體位改變時(shí)置管遇阻力，用力置入后導(dǎo)管前端超出損傷血管

藥品吸收過快：孕產(chǎn)婦硬膜外靜脈叢血管怒張，藥品吸收快剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第5頁(yè)體會(huì)：堅(jiān)持回抽+試驗(yàn)量+追加藥品時(shí)分次給藥標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)中改變體位或產(chǎn)婦躁動(dòng)時(shí)應(yīng)警覺導(dǎo)管移位試驗(yàn)量意義主要，當(dāng)前常規(guī)使用1%或2%利多卡因3~5ml，給藥后應(yīng)耐心等候觀察有沒有局麻藥中毒或全脊麻，試出節(jié)段性平面CSEA理論上應(yīng)該能夠降低單純硬膜外麻醉發(fā)生局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)，但有導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔風(fēng)險(xiǎn)。盡管幾率很低，但若發(fā)覺不及時(shí)，將產(chǎn)生全脊麻。所以，CSEA一樣需給試驗(yàn)量，尤其硬膜外導(dǎo)管留作術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)。普通步驟為：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因3ml，導(dǎo)管如在硬膜外腔，平面最多升高兩節(jié)段，不致引發(fā)血壓顯著波動(dòng)；假如在蛛網(wǎng)膜下腔，可引發(fā)平面顯著增高但不足以造成膈肌麻痹，這對(duì)安全至關(guān)主要。

剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第6頁(yè)定義：指妊娠晚期孕婦仰臥時(shí)，巨大子宮壓迫下腔靜脈，引發(fā)回心血量驟減，造成心排量下降，血壓下降，當(dāng)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)，情況可好轉(zhuǎn)。下腔靜脈被巨大子宮壓迫段遠(yuǎn)端血流，能夠經(jīng)過奇靜脈系，經(jīng)上腔靜脈回流部分代償，但總回流量仍低，且奇靜脈變異多，對(duì)奇靜脈回流代償不好病人，血壓驟降顯著。

足月臨產(chǎn)婦在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰臥位時(shí)，子宮不但完全壓迫下腔靜脈，也嚴(yán)重壓迫腹主動(dòng)脈，經(jīng)過類似于主動(dòng)脈阻斷機(jī)制使手臂測(cè)量血壓升高。因?yàn)轺膬?nèi)動(dòng)脈由壓迫點(diǎn)遠(yuǎn)端發(fā)出，而子宮動(dòng)脈屬其分支，所以盡管表面上血壓升高而實(shí)際上子宮胎盤灌注降低。妊娠期有15%~20%孕婦發(fā)生顯著髂動(dòng)脈受壓。麻醉后收縮壓應(yīng)最少大于100mmHg。

剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第7頁(yè)剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第8頁(yè)癥狀：包含暈厥、呼吸困難、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、不安、胸和腹部不適或疼痛、肢體麻木、四肢發(fā)涼、耳鳴等。胎動(dòng)可能增加。

并發(fā)癥：胎盤早剝：可能與子宮靜脈壓增高相關(guān)。羊水栓塞：胎兒取出后，子宮靜脈回流突然加速，可能將羊水吸入血循環(huán)。胎兒窘迫：胎心異常，胎糞排出，胎兒窒息。

剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第9頁(yè)四川華西醫(yī)院某年匯報(bào)：剖腹產(chǎn)手術(shù)3000例，行硬膜外麻醉,發(fā)生SHS共298例，發(fā)生率9.93%例數(shù)發(fā)生SHS例數(shù)發(fā)生率%占總發(fā)生率%急診2100844.00

28.12

擇期90021423.7871.18

分析原因：擇期：未出現(xiàn)宮縮，子宮血充分，子宮體積和重量均大急診：臨產(chǎn)時(shí)交感亢進(jìn)，血管阻力高，出現(xiàn)宮縮，子宮血容量降低；胎頭入盆，宮體上舉，減輕對(duì)下腔靜脈壓迫

剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第10頁(yè)預(yù)防：術(shù)前訪視應(yīng)了解產(chǎn)婦體位習(xí)慣及改變體位后有何反應(yīng)。文件報(bào)道多胎妊娠和羊水過多是其獨(dú)立危險(xiǎn)原因。對(duì)SHS高危產(chǎn)婦，能夠經(jīng)過術(shù)前適當(dāng)擴(kuò)容和應(yīng)用血管收縮藥預(yù)防。國(guó)內(nèi)文件推薦在不影響手術(shù)前提下椎管內(nèi)麻醉后應(yīng)常規(guī)取左傾30°或右髖墊高4~5cm體位。有文件指出：右髖墊高效果更加好。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)產(chǎn)科麻醉指南推薦：不論使用哪種麻醉技術(shù)都應(yīng)該調(diào)整好子宮位置（通常是左旋）并維持至分娩。剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第11頁(yè)一旦發(fā)生SHS，采取以下辦法：面罩吸氧盡可能用手向左推開子宮經(jīng)上肢靜脈輸液，加緊輸液速度使用縮血管藥品盡早取出胎兒，并做好新生兒搶救工作

發(fā)生SHS推開子宮解除壓迫仍是最直接有效方法，普通可在短時(shí)間內(nèi)緩解，而不需特殊用藥。絕不能單靠擴(kuò)容和升壓藥來(lái)糾正，以免造成不良后果。剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第12頁(yè)【摘要】去氧腎上腺素與麻黃堿對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間胎兒及產(chǎn)婦影響方法方法擇期剖宮產(chǎn)術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)產(chǎn)婦50例，隨機(jī)分為兩組:麻黃堿組(E組，n=25)和去氧腎上腺素組(P組，n=25)，分別在局麻藥品注入蛛網(wǎng)膜下腔后，即刻用微量注射泵泵入研究藥品去氧腎上腺素100μg/min或麻黃堿3mg/min，使產(chǎn)婦SBP維持在基礎(chǔ)水平，并依據(jù)每分鐘SBP調(diào)整泵入速度。監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦SBP、HR、惡心嘔吐發(fā)生率、麻醉阻滯平面、新生兒Apgar評(píng)分和臍帶動(dòng)靜脈血血?dú)夥治龅冉Y(jié)果SBP無(wú)顯著差異(P＞0.05)，但P組HR平均值、最低值、最高值均顯著低于E組(P＜0.01)P組中有1例因HR低于50次/min且SBP低于基礎(chǔ)值而靜脈推注阿托品0.25mg。P組胎兒臍帶動(dòng)脈血pH值顯著高于E組(P＜0.01)，但兩組胎兒1min和5minApgar評(píng)分均正常。術(shù)中P組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于E組(P＜0.01).P組在蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥品后10min和15min阻滯平面顯著低于E組(P＜0.05)。剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第13頁(yè)分析：妊娠末期子宮血管擴(kuò)張，麻黃堿透過子宮胎盤屏障↑，激動(dòng)胎兒β受體，引發(fā)胎兒HR↑及兒茶酚胺水平↑，胎兒無(wú)氧糖酵解↑，造成臍帶血葡萄糖和乳酸含量↑，臍帶動(dòng)脈血pH值及堿剩下↓。妊娠末期產(chǎn)婦心臟前負(fù)荷↓，交感張力↓，迷走神經(jīng)張力↑，且麻黃堿有β受體激動(dòng)作用，故迷走反射更輕易發(fā)生，加重產(chǎn)婦惡心，嘔吐。推測(cè)去氧腎對(duì)產(chǎn)婦下腔靜脈及硬膜外間隙靜脈收縮作用強(qiáng)于麻黃堿，能更有效地減輕硬膜外間隙靜脈充盈擴(kuò)張，增加腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液容量而降低阻滯平面擴(kuò)散。

剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第14頁(yè)麻黃堿VS去氧腎：

作用部位心血管影響中樞興奮維持時(shí)間麻黃堿直接,間接α,βBP↑,HR↑強(qiáng)持久去氧腎直接α1

BP↑,HR↓弱短美國(guó)產(chǎn)科麻醉指南指出：靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素能夠改進(jìn)椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)低血壓，因?yàn)楫a(chǎn)婦幾乎不會(huì)發(fā)生心動(dòng)過緩，去氧腎上腺素可能更適當(dāng)，其原因在于能夠改進(jìn)健康產(chǎn)婦胎兒酸堿平衡。麻黃堿加重胎兒酸中毒，正常胎兒可耐受，但已存在缺氧窘迫胎兒應(yīng)重視。伴有心動(dòng)過緩產(chǎn)婦慎用去氧腎。國(guó)內(nèi)藥品說明去氧腎因有胎兒毒性而禁用于妊娠婦女？剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第15頁(yè)

縮宮素藥理：

多肽類激素，與受體結(jié)合發(fā)揮作用受體主要分布在乳腺、子宮、卵巢等孕后期受體密度增加，藥理作用增強(qiáng)受體全部占據(jù)后，增大劑量無(wú)作用

縮宮素心血管作用：直接抑制心臟收縮力、減慢心率作用作用程度與藥品劑量相關(guān)大劑量時(shí)抗利尿作用，可出現(xiàn)低血鈉癥，嚴(yán)重者發(fā)生水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷、死亡麻醉中關(guān)注點(diǎn)：縮宮素使用方法，用量，用藥時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第16頁(yè)當(dāng)前我院產(chǎn)科使用方法

胎兒娩出↓

10u入壺，10u入500ml液

10~20u子宮肌內(nèi)注射↓效果不佳卡孕栓舌下含服欣母沛肌內(nèi)注射爭(zhēng)議：用藥時(shí)機(jī)胎頭娩出VS胎盤娩出剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第17頁(yè)【摘要】在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用縮宮素時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)防羊水栓塞發(fā)生影響方法對(duì)照組420例剖宮產(chǎn)術(shù)于胎兒取出后馬上注射縮宮素20u，治療組3696例剖宮產(chǎn)術(shù)于取出胎盤和去除宮腔內(nèi)羊水及積血后再馬上注射縮宮素進(jìn)行比較。結(jié)果治療組產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，寒戰(zhàn)5例，發(fā)生率0.13%。其中伴煩躁不安1例，嗆咳1例，嘔吐2例，休克0例，氣急0例，紫紺0例，呼吸困難0例，產(chǎn)后出血2例。5例產(chǎn)婦查血凝四項(xiàng)正常對(duì)照組產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生寒戰(zhàn)22例，占剖宮產(chǎn)例數(shù)百分比5.23%，其中伴煩燥不安7例，嗆咳2例，嘔吐8例，休克1例，氣急1例，紫紺0例，呼吸困難0例，產(chǎn)后出血4例。22例產(chǎn)婦血凝四項(xiàng)檢驗(yàn)均正常。全部出現(xiàn)癥狀患者馬上靜脈注射地塞米松20毫克，均癥狀消失，病情控制，未進(jìn)步發(fā)展。治療組與對(duì)照組比較二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析：胎兒娩出后即刻子宮注射縮宮素，胎盤剝離面血竇開放，殘留宮腔羊水伴隨強(qiáng)有力子宮收縮，進(jìn)入母體血液循環(huán)，引發(fā)過敏反應(yīng)，出現(xiàn)羊水栓塞前驅(qū)癥狀。如在去除宮腔內(nèi)羊水后再使用縮宮素則可降低羊水栓塞發(fā)生機(jī)會(huì)。剖宮產(chǎn)麻醉的幾點(diǎn)體會(huì)第18頁(yè)體會(huì)縮宮素用量靜注<30u，肌注<20u，一次最大量<60u。文件推薦有效劑量為靜注單次5u。靜脈肌注聯(lián)合應(yīng)用效果好，效果不好時(shí)可加用卡孕栓，欣母沛，不要盲目加大縮宮素藥量。如仍連續(xù)出血，應(yīng)幫助產(chǎn)科醫(yī)生深入尋找原因，如檢驗(yàn)有沒有其它手術(shù)創(chuàng)口等。當(dāng)出血量過大時(shí)，不應(yīng)盲目診療為單純性宮縮乏力而增加縮宮素用量，應(yīng)警覺僅以凝血障礙為首發(fā)癥狀羊水栓塞。高位椎管內(nèi)阻滯、低血壓或心動(dòng)過緩以及伴有大出血病人，縮宮素用量大，速度快可能造成嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停。