開縣兒童福利院從屬醫(yī)院

KAIXIANERTONGFULIYUANFUSHUYIYUAN醫(yī)療質(zhì)量管理崗前培訓(xùn)YILIAOZHILIANGGUAN

LIGANGQIANPEI

XUN

3月主講：譚道文醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第1頁醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第2頁

一、目

經(jīng)過科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)療工作秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和管理能力不停提升，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第3頁逐步推行全方面質(zhì)量管理，建立任務(wù)、職責(zé)、權(quán)限相互明確、制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保障體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，努力提升醫(yī)療工作效率，確保醫(yī)療工作質(zhì)量。本方法所指醫(yī)療質(zhì)量管理包含：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、預(yù)防保健、中醫(yī)等工作內(nèi)容。

二、目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第4頁三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系

院級設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科（含醫(yī)療質(zhì)控辦）、護(hù)理部（含院感辦公室）、住院部內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、門診部、醫(yī)技科、藥劑科、預(yù)防保健科等主任及各科護(hù)士長組成。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第5頁——醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組——護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組——醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組——預(yù)防保健質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組——藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組——輸血管理領(lǐng)導(dǎo)小組——醫(yī)療事故預(yù)防及處理領(lǐng)導(dǎo)小組——-醫(yī)技質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第6頁各科室設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量管理小組——臨床——護(hù)理——醫(yī)技——藥劑——門診——預(yù)防保健醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第7頁各組織機(jī)構(gòu)人員組成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科（含醫(yī)療質(zhì)控辦）、護(hù)理部（含院感辦公室）、住院部內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、門診部、醫(yī)技科、藥械科、預(yù)防保健科等主任及各科護(hù)士長組成。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第8頁

——醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：醫(yī)務(wù)科、門診、住院

部、醫(yī)技科、中醫(yī)室

責(zé)任人。

——護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：護(hù)理部、內(nèi)、外、手

術(shù)室護(hù)士長等

——醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：護(hù)理部、內(nèi)、外、手

術(shù)室護(hù)士長等

——預(yù)防保健質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：預(yù)防保健、門診

住院內(nèi)科、外科負(fù)責(zé)

人等

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第9頁——藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組：藥械科、門診、藥房、住院部內(nèi)科、外科責(zé)任人?！斞芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組：醫(yī)務(wù)科、住院部內(nèi)科、外科、手術(shù)室責(zé)任人?！t(yī)療事故預(yù)防及處理領(lǐng)導(dǎo)小組：分管院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部

住院部內(nèi)科、外科、手術(shù)室責(zé)任人——醫(yī)技質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：放射、超聲、檢驗(yàn)科室責(zé)任人

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第10頁

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員組成：——臨床：科室責(zé)任人+科室業(yè)務(wù)骨干——護(hù)理：科室責(zé)任人+科室業(yè)務(wù)骨干——醫(yī)技：科室責(zé)任人+科室業(yè)務(wù)骨干——藥劑：科室責(zé)任人+科室業(yè)務(wù)骨干——門診部：科室責(zé)任人+科室業(yè)務(wù)骨干——預(yù)防保健：科室責(zé)任人+科室業(yè)務(wù)骨干醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第11頁工作任務(wù)及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：——負(fù)責(zé)制訂，修改全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、預(yù)防保健質(zhì)量管理目標(biāo)及考評標(biāo)準(zhǔn)。——制訂醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)——對醫(yī)療、病案、護(hù)理、預(yù)防保健以及教學(xué)科研工作質(zhì)量實(shí)施全方面管理。——負(fù)責(zé)制訂與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案對醫(yī)療缺點(diǎn)、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。——負(fù)責(zé)制訂醫(yī)、護(hù)、技、藥、預(yù)防保健工作質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲方法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第12頁各管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)——醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：醫(yī)療工作質(zhì)量考評——護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：護(hù)理工作質(zhì)量考評——醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：院感工作質(zhì)量考評——預(yù)防保健質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：預(yù)防保健工作考評——藥事管理領(lǐng)導(dǎo)小組：藥事工作質(zhì)量考評——輸血管理領(lǐng)導(dǎo)小組：用血工作質(zhì)量管理考評——醫(yī)療事故預(yù)防及處理領(lǐng)導(dǎo)小組：醫(yī)療差錯(cuò)、事故處理和考評。——醫(yī)技質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)?。横t(yī)技工作質(zhì)量考評醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第13頁

四、建立以關(guān)鍵制度為重點(diǎn)考評機(jī)制

1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2.病歷質(zhì)量書寫規(guī)范與管理制度。3.三級醫(yī)師查房制度。4.術(shù)前討論及手術(shù)審批制度。5.醫(yī)囑制度。6.會(huì)診工作制度。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第14頁7.值班、交接班制度。8.危重、疑難病例、死亡病例討論制度。9.差錯(cuò)事故登記匯報(bào)制度。10傳染病登記及匯報(bào)制度。11.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。12.查對制度。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第15頁五、分級管理及考評、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣——各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定時(shí)檢驗(yàn)考評，對醫(yī)療、護(hù)理、病案、醫(yī)院感染管理、預(yù)防保健、醫(yī)技、藥品等質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)、考評、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及辦法。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第16頁——職能科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、預(yù)防保健科要定時(shí)下科室進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，每七天不少于次，除檢驗(yàn)關(guān)鍵制度執(zhí)行情況外，還應(yīng)重點(diǎn)檢驗(yàn)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和其它規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師、護(hù)士“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，傳染病登記報(bào)告情況，門診日志書寫規(guī)范執(zhí)行情況等。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第17頁——醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪匯報(bào)雙簽字及疑難經(jīng)典病例討論制度，逐步建立影像、檢驗(yàn)、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度?！A(yù)防保健科要對傳染病管理、疫情登記、消毒隔離制度、無菌操作規(guī)程等定時(shí)檢驗(yàn)，隨時(shí)抽查?！横t(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要定時(shí)或不定時(shí)組織科室交叉檢驗(yàn)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室責(zé)任人，進(jìn)行節(jié)假日前檢驗(yàn)，突擊性檢驗(yàn)或夜間查房，督促各項(xiàng)規(guī)章制度和管理工作落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第18頁六、獎(jiǎng)懲辦法——獎(jiǎng)勵(lì)辦法:1、病歷：歸檔病歷，甲級率≥95%，無丙級病歷者,運(yùn)行病歷缺點(diǎn)率小于5%者：以個(gè)人為單位每年獎(jiǎng)勵(lì)500元。2、處方：合格率達(dá)100%者，以個(gè)人為單位每年獎(jiǎng)勵(lì)500元。3、醫(yī)技科室檢驗(yàn)匯報(bào)完整率100%者，以科室為單位每年獎(jiǎng)勵(lì)500元。4、傳染病匯報(bào)：有傳染病人匯報(bào)科室（整年無傳染病科室除外），無漏報(bào)、遲報(bào)、匯報(bào)完整率100%者，以科室為單位每年獎(jiǎng)勵(lì)500元。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第19頁5、門診日志：門診日志登記完整率100%者，以個(gè)人為單位每年獎(jiǎng)勵(lì)500元。6、對嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、未受任何處罰、被醫(yī)院評為先進(jìn)個(gè)人、優(yōu)異護(hù)士者，每人獎(jiǎng)勵(lì)1000元。7、對嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、未受任何處罰、被醫(yī)院評為先進(jìn)集體者，獎(jiǎng)勵(lì)3000元。8、在醫(yī)療質(zhì)量檢驗(yàn)中，經(jīng)評定醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療文字內(nèi)涵（病歷、處方和各類申請單、檢驗(yàn)匯報(bào)單）到達(dá)書寫規(guī)范要求者，每個(gè)月院內(nèi)給予通報(bào)表彰。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第20頁——處罰辦法：1、病歷：由醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)考評，對歸檔病歷抽查20%，甲級病歷≥90%，發(fā)生一份丙級病歷處罰200元，對《病歷首頁》上無質(zhì)檢醫(yī)師簽字、質(zhì)檢護(hù)士簽字，《病歷評分表》上無主管醫(yī)師評分、科室主任評分，視為丙級病歷；對運(yùn)行病歷不定量隨時(shí)抽查，對不按要求執(zhí)行者：病歷未在二十四小時(shí)內(nèi)完成、首次病程錄未在8小時(shí)內(nèi)完成每項(xiàng)處罰50元，病歷歸檔不及時(shí)，出院后超出7天未上交歸檔者，每份病歷處罰20元。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第21頁2、處方：由藥戒管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)、藥品管理小組參加考評，每個(gè)月考評一次，按1%處方量抽查，對不按要求執(zhí)行者，每項(xiàng)處罰5元。3、門診日志：由預(yù)防保健領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)、門診醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組參加考評，每個(gè)月考評一次，檢驗(yàn)面100%，對不按要求執(zhí)行者，每項(xiàng)處罰5元。4、傳染病匯報(bào):由預(yù)防保健領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)考評，每個(gè)月考評一次，漏報(bào)一例，處罰200元，遲報(bào)一例，處罰50元，造成嚴(yán)重后果者，按相關(guān)要求追究責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第22頁5、醫(yī)技科室檢驗(yàn)檢驗(yàn)匯報(bào)：由醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)，醫(yī)技質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組參加考評，隨時(shí)檢驗(yàn)，不按要求執(zhí)行者，每項(xiàng)處罰10元。6、對違反醫(yī)院關(guān)鍵制度者，發(fā)覺一項(xiàng)處罰20元。7、醫(yī)院組織“三基三嚴(yán)”考評，成績低于60分者，處罰100元，并補(bǔ)考合格。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第23頁8、護(hù)士、護(hù)理工作處罰辦法：由護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組考評，每個(gè)月一次，不定時(shí)抽查，其細(xì)則以下：(1)、有以下行為之一者，每次處罰50元：工作疏忽、責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)、糾紛、護(hù)理并發(fā)癥；在護(hù)理操作過程中違反操作規(guī)程，給病人帶來痛苦，對醫(yī)院造成不良影響者。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第24頁②、有以下行為之一者，每次處罰100元：偽造醫(yī)療護(hù)理統(tǒng)計(jì)且情節(jié)嚴(yán)重；透露病歷統(tǒng)計(jì)內(nèi)容信息，造成不良后果；自行注射麻醉藥品；護(hù)理工作中出現(xiàn)嚴(yán)重過失，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟(jì)損失；擅離職守造成嚴(yán)重后果；對意外事故或重大事件未及時(shí)匯報(bào)。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第25頁

9、因?yàn)楣ぷ髫?zé)任心不強(qiáng)引發(fā)醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)、丟失匯報(bào)、誤發(fā)匯報(bào)、搞錯(cuò)標(biāo)本、錯(cuò)發(fā)藥品，造成投訴、糾紛事故責(zé)任人，除負(fù)擔(dān)以上醫(yī)療賠償款30%外，視其情節(jié)由院長辦公會(huì)研究，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)性工資30%至100%，情節(jié)嚴(yán)重者解除勞動(dòng)協(xié)議。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第26頁10、違反保護(hù)性醫(yī)療制度，泄漏病人隱私或因病歷保管不善遺失，造成病史內(nèi)容外泄，偽造涂改醫(yī)療文件中相關(guān)原始資料，違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)要求，造成醫(yī)療事故者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)性工資100%，并下崗學(xué)習(xí)，情節(jié)惡劣，觸犯法律，依法追究責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第27頁11、凡違反處罰辦法內(nèi)容，除在經(jīng)濟(jì)上給予處罰外，還將依據(jù)發(fā)生問題大小、情節(jié)、性質(zhì)、本人態(tài)度、后果嚴(yán)重性分別給予批評教育；書面警告；停職學(xué)習(xí)；解除勞動(dòng)協(xié)議等處罰。批評教育、書面警告、停頓學(xué)習(xí)由院長辦公會(huì)決定；解除勞動(dòng)協(xié)議由醫(yī)院董事會(huì)決定。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第28頁七、加強(qiáng)人才引進(jìn)、培訓(xùn)、教育質(zhì)量管理工作，努力打造一支高、中、低職稱有效結(jié)合技術(shù)團(tuán)體，確保醫(yī)療質(zhì)量管理工作穩(wěn)步推進(jìn)。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第29頁

1、按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)格實(shí)施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，2、實(shí)施新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、操作常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容學(xué)習(xí)。3、不定時(shí)舉行全員醫(yī)療質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第30頁5、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定時(shí)組織本科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程及醫(yī)院相關(guān)要求。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定時(shí)對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，到達(dá)人人參加，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”作用落實(shí)到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理全過程。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和慣用急診搶救設(shè)施、設(shè)備使用方法7、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺點(diǎn)檔案。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第31頁八、醫(yī)療質(zhì)量管理幾點(diǎn)要求一、病歷書寫：1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷評審制度。2、終止歸檔病歷，三樓質(zhì)控醫(yī)師薛承軍，質(zhì)控護(hù)士李琴簽字。四樓質(zhì)控醫(yī)師龍繼軍院長、質(zhì)控護(hù)士徐霞必須在病歷上簽字。3、終止病歷質(zhì)量評分主管醫(yī)生必須自己評分后，科主任欄，三樓由薛成軍負(fù)責(zé)科主任評分，四樓科主任欄由龍繼軍院長評分。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第32頁二、住院病人匯報(bào)：1、住院部各科室天天早晨8:30向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)前一天住院病人情況。2、匯報(bào)內(nèi)容以下：（1）、原有病人數(shù)；（2）、重危病人數(shù)；（3）、重危病人病種；（4）、手術(shù)病人數(shù)；（5）、出院病人數(shù)；（6）、死亡病人數(shù)；（7）、現(xiàn)有病人數(shù)。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第33頁三、處方：1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理方法》2、一張?zhí)幏娇股夭坏贸?種。3、中西藥處方必須分開。4、單位、計(jì)量、規(guī)格、含量、使用方法、用量必須清楚。5、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師必須簽全名。

（要求打印在前，手署名在后：如打印薛承軍/譚祖勝再手署名薛承軍/譚祖勝）。其它科室要求相同。6、處方字跡工整，能清楚識別。

醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第34頁四、門診日志：1、項(xiàng)目必須填寫齊全，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。2、字跡必須清楚，輕易識別。3、診療不能用待查、問號表示。4、地址必須詳細(xì)。5、傳染病必須按時(shí)匯報(bào)。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第35頁五、檢驗(yàn)申請單目標(biāo)明確醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法第36頁六、醫(yī)技