腫瘤學臨床醫(yī)學院葛秀君腫瘤學醫(yī)學本科教學第1頁第一章腫瘤學概論腫瘤學醫(yī)學本科教學第2頁定義腫瘤：機體中正常細胞在不一樣始動與促進原因長久作用下，所產(chǎn)生增生與異常分化所形成新生物。特點：不因病因（致癌原因）消除而停頓增生；不受生理調整，含有相正確自主性和連續(xù)

性生長；破壞正常組織與器官。腫瘤學醫(yī)學本科教學第3頁流行病學惡性腫瘤危害性－日益突出男性第二位死因；女性第三位死因發(fā)病率：新發(fā)病例200萬/年；死亡約150萬/年，60％以上為消化系統(tǒng)癌癥。我國最常見惡性腫瘤：

地域差異城市：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌與乳癌。

農(nóng)村：胃癌、肝癌、肺癌、食道癌與腸癌。性別差異男性：肺癌、胃癌、結直腸癌與前列腺癌

女性：乳腺癌、結直腸癌、宮頸癌和肺癌腫瘤學醫(yī)學本科教學第4頁我國腫瘤發(fā)病地域差異鼻咽癌－廣東；食管癌－河南、河北、四川；胃癌－山東；肝癌－江蘇、廣西；肺癌－云南；宮頸癌－山西、陜西；腸癌－浙江嘉善。據(jù)70和90年代人口死因回顧抽樣調查腫瘤學醫(yī)學本科教學第5頁腫瘤分類（形態(tài)學和生物學行為）良性腫瘤（命名：組織起源＋瘤）

癌：起源于上皮組織（組織起源＋癌）

惡性腫瘤

肉瘤：起源于間葉組織（組織起源＋肉瘤）

胚胎性腫瘤常稱為母細胞瘤：神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤一些惡性腫瘤仍引用瘤或病傳統(tǒng)名稱：惡性淋巴瘤、精原細胞瘤、白血病、霍奇金病等

交界性/臨界性腫瘤：少數(shù)腫瘤在形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復發(fā)，甚至出現(xiàn)轉移，從生物學上顯示出良性和惡性之間類型。如：包膜不完整纖維瘤、粘膜乳頭狀瘤、唾液腺混合瘤等。

腫瘤學醫(yī)學本科教學第6頁腫瘤學醫(yī)學本科教學第7頁腫瘤病因還未完全了解當前觀點：環(huán)境與宿主內外原因交互作用結果。腫瘤學醫(yī)學本科教學第8頁環(huán)境原因化學原因物理原因生物原因80％以上惡性腫瘤與環(huán)境原因相關腫瘤學醫(yī)學本科教學第9頁化學原因烷化劑：有機農(nóng)藥、硫芥、乙酯雜螨醇－肺癌、造血器官腫瘤。多環(huán)芳香烴類化合物：3,4－苯并芘－皮膚癌、肺癌。氨基偶氮類：染料類－膀胱癌、肝癌亞硝胺類：－食道癌、胃癌、肝癌真菌毒素和植物毒素：黃曲霉素－肝癌、腎、胃、結腸腺癌其它：金屬（鎳、鉻、砷）－肺癌；氯乙烯－肝血管肉瘤；二氯二苯、三氮乙烷（DDT）、苯－肝癌腫瘤學醫(yī)學本科教學第10頁物理原因電離輻射：X線防護不妥－皮膚癌、白血?。晃敕派湫晕廴痉蹓m－骨肉瘤、甲狀腺腫瘤紫外線：皮膚癌，尤其是易感個體（著色性干皮病）其它：燒傷深疤痕、皮膚慢性潰瘍（皮膚鱗癌）、石棉纖維（肺癌）、滑石粉（胃癌）腫瘤學醫(yī)學本科教學第11頁生物原因

DNA腫瘤病毒病毒

RNA腫瘤病毒EB病毒－鼻咽癌、伯基特淋巴瘤單純皰疹病毒、乳頭狀瘤病毒－宮頸癌乙肝病毒、丙肝病毒－肝癌寄生蟲埃及血吸蟲－膀胱癌；華枝睪吸蟲－肝癌；日本血吸蟲－大腸癌腫瘤學醫(yī)學本科教學第12頁機體原因遺傳原因遺傳易感性：缺點基因BRCA-1－乳腺癌；突變APC基因－腸道腺瘤病腫瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌）內分泌原因：乳癌－雌激素、催乳素；子宮內膜癌－雌激素。免疫原因先天免疫缺點：丙種球蛋白缺乏癥－白血病、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤后天免疫缺點：取得性本身免疫性疾?。ò滩。?；免疫抑制劑（器官移植）腫瘤學醫(yī)學本科教學第13頁正常細胞DNA損傷DNA修復失敗體細胞基因組突變活化促進生長癌基因滅活腫瘤抑制基因改變凋亡調整基因細胞生長失控細胞凋亡降低克隆性擴增侵襲和轉移腫瘤演進惡性腫瘤血管形成免疫逃逸附加突變遺傳性DNA突變見于：●DNA修復相關基因●細胞生長或凋亡基因取得性（環(huán)境性）DNA損傷原因：●化學物●電離輻射●病毒腫瘤學醫(yī)學本科教學第14頁總結1.從遺傳角度上，腫瘤是一個基因??；2.腫瘤形成是瘤細胞單克隆性擴增結果；3.環(huán)境和遺傳致癌原因引發(fā)遺傳物質改變主要靶基因原癌基因和腫瘤抑制基因；4.腫瘤發(fā)生不是單個基因突變結果，而是一個長久，分階段、各種基因突變積累過程；5.機體免疫監(jiān)視體系在預防腫瘤發(fā)生上起主要作用，腫瘤發(fā)生是免疫監(jiān)視功效喪失結果。腫瘤學醫(yī)學本科教學第15頁惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程

致癌原因

促癌原因

癌前期原位癌浸潤癌腫瘤學醫(yī)學本科教學第16頁腫瘤細胞增殖周期周期中檢測點分布在G1-S-G2間期。P53-P21-CDK-chclin路徑是DNA修復經(jīng)典路徑包含G1、S、G2、M和G0細胞周期關鍵是CDK調控機制，cyclin是調控CDK活性主要成份。腫瘤學醫(yī)學本科教學第17頁腫瘤細胞分化與腫瘤惡性程度相關，分為高分化（I級）、中分化（II級）、低分化（III級）三類。表現(xiàn)在形態(tài)上和功效上。與腫瘤惡性程度相關病理形態(tài)：細胞排列紊亂、核分裂多、細胞大小不一、染色不均、不規(guī)則巨核等組織化學改變：核酸增多、酶改變（活性增高或降低）、糖原降低腫瘤學醫(yī)學本科教學第18頁腫瘤學醫(yī)學本科教學第19頁腫瘤異型性

腫瘤組織不論在細胞形態(tài)和組織結構上，都與其發(fā)源正常組織有不一樣程度差異，這種差異稱為異型性。異型性反應了腫瘤組織成熟程度（分化程度）分化程度異型性惡性程度高小低中較大中低大高未分化顯著很高腫瘤學醫(yī)學本科教學第20頁腫瘤轉移轉移方式分為：直接蔓延、淋巴道轉移（區(qū)域或跳躍式）、種植性轉移和血道轉移（門脈系統(tǒng)、體循環(huán)靜脈系統(tǒng)、動脈系統(tǒng)、椎旁靜脈系統(tǒng)）淋巴道轉移是癌最常見轉移路徑血道轉移是肉瘤最常見轉移路徑，癌晚期也發(fā)生血道轉移，最常見于肝和肺轉移腫瘤學醫(yī)學本科教學第21頁腫瘤學醫(yī)學本科教學第22頁臨床表現(xiàn)特點取決于腫瘤性質、組織、所在部位和發(fā)展程度。普通早期無顯著癥狀，但內分泌腫瘤和主要部位腫瘤除外。表現(xiàn)不一，但有共同特點。腫瘤學醫(yī)學本科教學第23頁局部表現(xiàn)腫塊：體表或淺在、深部或內臟；生長快慢；淋巴轉移疼痛：疼痛性質不一；常難以忍受；尤以夜間顯著。潰瘍：體表或胃腸道腫瘤。梗阻：空腔臟器梗阻（膽道、胃腸道、支氣管）浸潤與轉移：惡性腫瘤局部浸潤、區(qū)域淋巴轉移、骨轉移、癌性/血性胸腹水等。腫瘤學醫(yī)學本科教學第24頁良性腫瘤：外生性和膨脹性生長惡性腫瘤：侵潤性生長腫瘤學醫(yī)學本科教學第25頁惡性腫瘤在肝內轉移灶經(jīng)典表現(xiàn)

惡性腫瘤在肺內轉移灶腫瘤學醫(yī)學本科教學第26頁全身癥狀非特異性：如貧血、低熱、消瘦、乏力等，晚期出現(xiàn)惡病質腫瘤功效亢進或低下繼發(fā)：腎上腺嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺瘤、顱內腫瘤腫瘤學醫(yī)學本科教學第27頁

良性腫瘤

惡性腫瘤組織分化程度分化好，異型性小，與發(fā)源組織形態(tài)相同分化低，異型性大，與發(fā)源組織形態(tài)差異大核分裂像無或稀少，不見病理性核分裂像多見，并可見病理性核分裂像生長速度遲緩快速繼發(fā)改變普通較少見常發(fā)生壞死，出血、潰瘍、感染等生長方式膨脹性或外生性生長，前者常有包膜，邊界清楚，與周圍組織分界清楚，可推進浸潤性或外生性生長，前者無包膜，與周圍組織分界不清楚，固定不易推進；后者常伴有浸潤性生長轉移不轉移常有轉移復發(fā)手術后極少復發(fā)手術等治療后易復發(fā)對機體影響較小，主要為局部壓迫或阻塞。如發(fā)生在主要器官也可引發(fā)嚴重后果嚴重，除壓迫、阻塞外，還可破壞原發(fā)處和轉移處組織，引發(fā)壞死、出血、感染、惡病質，最終可引發(fā)死亡。腫瘤學醫(yī)學本科教學第28頁診療目標：確定有沒有腫瘤、明確腫瘤性質（范圍、程度）。診療方法與步驟：病史體格檢驗試驗室檢驗影像學檢驗/內鏡檢驗病理形態(tài)學檢驗當前缺乏理想特異性強早期診療方法，結合上述綜合診療是當前早期診療有效方法。腫瘤學醫(yī)學本科教學第29頁診療－病史年紀：兒童－胚胎性腫瘤/白血病、青少年－肉瘤、中老年－癌病程：良性病程長（出血、感染、惡變例外）；惡性病程短個人史和過去史癌前期病變或相關疾患病史（乙/丙肝；EB病毒感染、乳頭狀瘤病毒、萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉、粘膜白斑、腸道腺瘤性息肉）行為與環(huán)境（吸煙、長久飲酒、飲食習慣、職業(yè)性接觸或暴露等）家族多發(fā)史或遺傳史（胃癌、大腸癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等）腫瘤學醫(yī)學本科教學第30頁診療－體格檢驗全身檢驗：包含普通全身檢驗、腫瘤轉移多

見部位檢驗和肝、直腸指檢等局部檢驗：腫塊部位：判別（炎癥、增生、畸形或腫瘤）；不一樣（部位）組織好發(fā)腫瘤不一。腫瘤性狀：區(qū)域淋巴結或轉移灶檢驗：乳腺癌－腋下/鎖骨下淋巴；咽部腫瘤－頸深部淋巴；肛管/陰道腫瘤－腹股溝淋巴腫瘤學醫(yī)學本科教學第31頁試驗室檢驗常規(guī)檢驗：血、尿、糞便三大常規(guī)腫瘤標識物檢驗基因診療腫瘤學醫(yī)學本科教學第32頁腫瘤標識物檢驗定義：反應腫瘤特征且能被臨床檢測物質，包含蛋白質、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、RNA、DNA等。有較高特異性和敏感性，但仍存在一定相對意義。臨床意義:對無癥狀人群篩查或發(fā)覺可疑病例對原發(fā)灶不明轉移性病例－原發(fā)腫瘤發(fā)覺及探查腫瘤臨床分期－腫瘤轉移有利于腫瘤判別診療、判斷腫瘤惡性程度、預計預后及隨訪（腫瘤復發(fā)與轉移監(jiān)測、療效觀察）腫瘤學醫(yī)學本科教學第33頁常見腫瘤標識物分類及應用腫瘤學醫(yī)學本科教學第34頁基因診療依據(jù)有沒有特定序列以確定是否有腫瘤或癌變特定基因存在。這些特定基因包含癌基因激活或過分表示、抑癌基因突變/丟失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常串聯(lián)重復、錯配修復基因突變等慣用以檢測癌基因和抑癌基因有：癌基因：HER-2/neu、ras、myc抑癌基因：p53、Rb、APC、DCC意義：早期診療、預計預后發(fā)覺淋巴/血液轉移、判斷預后腫瘤學醫(yī)學本科教學第35頁影像學檢驗診療術前規(guī)劃治療腫瘤學醫(yī)學本科教學第36頁影像學檢驗－X線檢驗透視與平片造影檢驗應用對比劑（鋇餐、鋇灌腸、碘劑）器官造影：腎盂（靜脈、逆行輸尿管插管）造影、口服膽囊造影、膽道、胰管（內鏡下逆行）血管造影：肝動脈、頸動脈、腹腔動脈空氣造影：腦室、縱隔、腹膜后、腹腔等腫瘤特殊X線顯影術（硒靜電、鉬靶X線）腫瘤學醫(yī)學本科教學第37頁影像學檢驗CT：顱內腫瘤、實質性臟器腫瘤、實質性腫塊及淋巴結MRI：神經(jīng)系統(tǒng)和軟組織超聲顯像：判斷囊性、實質性腫塊、超聲引導活檢放射性核素顯影（包含PET-CT）：甲狀腺腫瘤、肝臟腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤、大腸癌內鏡檢驗：診療、活檢、治療、內鏡下逆行造影腫瘤學醫(yī)學本科教學第38頁內鏡檢驗診療治療食管鏡、胃鏡、長頸、乙狀結腸鏡、氣管鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、陰道鏡、子宮鏡腫瘤學醫(yī)學本科教學第39頁病理形態(tài)學診療臨床細胞學檢驗：體液自然脫落細胞、粘膜細胞、細針穿刺涂片或超聲導向穿刺。病理組織學檢驗：依據(jù)腫瘤部位、大小和性質應用不一樣取材方法（完整切除、穿刺活檢），對于色素性結節(jié)或痣尤其疑黑色素瘤者不做切取或穿刺取材。腫瘤學醫(yī)學本科教學第40頁腫瘤分期目標：合理制訂治療方案、療效評價、判斷預后慣用分期方法：TNM分期法；詳細標準由各專業(yè)組協(xié)定。T：Tumor，表示腫瘤，依據(jù)一個特定腫瘤體積，分為四級，分別用T1、T2、T3、T4表示，腫瘤越大，級別越高。腫瘤學醫(yī)學本科教學第41頁

N：LymphNode，表示淋巴結轉移情況。No：沒有淋巴結轉移。N1：只有少數(shù)淋巴結轉移。N2：很多淋巴結轉移。M：Metastasis，表示有沒有遠隔轉移。Mo、M1、M2腫瘤學醫(yī)學本科教學第42頁腫瘤預防分級預防分級詳細方法目標一級預防消除和降低可能致癌原因，降低癌癥發(fā)生率

預防癌癥發(fā)生二級預防早期發(fā)覺、早期診療與早期治療降低癌癥死亡率三級預防診療與治療后康復、對癥治療改進生活質量，

減輕痛苦、延長生命

腫瘤學醫(yī)學本科教學第43頁癌痛現(xiàn)實狀況據(jù)WHO統(tǒng)計：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會出現(xiàn)嚴重猛烈疼痛。全球有350萬癌痛患者得不到及時處理，在中國天天有100萬癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個世界性普遍問題。腫瘤學醫(yī)學本科教學第44頁癌痛原因原因百分比舉例腫瘤侵犯70-80%癌腫壓迫，軟組織浸潤腫瘤治療相關8-10%手術，放化療后損傷腫瘤相關6-8%便秘，褥蒼與腫瘤無關6-8%關節(jié)炎，動脈瘤，末梢神經(jīng)痛治療標準：對于前種疼痛，抗腫瘤治療+止痛。后三種疼痛，止痛+輔助治療腫瘤學醫(yī)學本科教學第45頁癌癥疼痛綜合治療抗腫瘤治療：手術，放療，化療骨轉移灶治療：同位素治療，雙磷酸鹽精神撫慰和解釋藥品治療：WHO三階梯癌痛治療方案能使90%以上患者疼痛得到很好控制。腫瘤學醫(yī)學本科教學第46頁癌癥三級止痛階梯治療方案非嗎啡類—嗎啡類—強嗎啡類—藥品以外治療。小劑量開始，視止痛效果漸增量?？诜橹鳎瑹o效時直腸給藥，最終注射給藥定時給藥：可確保疼痛連續(xù)緩解。階梯方案代表藥品輕度疼痛非阿片類+輔助藥意施?。ㄏ淄纯蒯屍┲卸忍弁慈醢⑵?非阿片類+輔助藥奇曼丁（曲馬多緩釋片）重度疼痛強阿片類+非阿片類+輔助藥美施康定腫瘤學醫(yī)學本科教學第47頁治療良性腫瘤及臨界性腫瘤：手術切除為主（徹底切除）惡性腫瘤：綜合治療I期:手術治療為主II期：局部治療為主（手術、放療），輔以有效全身化療。III期：綜合治療（術前、術中、術后放療或化療）IV期：全身治療為主，輔以局部對癥治療腫瘤學醫(yī)學本科教學第48頁手術治療根治性手術：原發(fā)癌所在器官部分或全部，周圍正常組織和區(qū)域淋巴結；阻斷腫瘤細胞沾污或擴散（不接觸技術、結扎回流靜脈）擴大根治術：在根治范圍基礎上適當切除附件器官和區(qū)域淋巴結對癥手術或姑息手術：以手術解除和減輕痛苦其它：激光、超聲、冷凍腫瘤學醫(yī)學本科教學第49頁抗癌藥品療法（化療）單獨化療（根治性化療）治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病長久緩解：顆粒細胞白血病、霍奇金病、腎母細胞瘤、乳癌等選取公認標準化療方案足療程，足劑量輔助化療（術前、術中、術后）根治手術后用于毀滅亞臨床微小轉移灶，是根治性治療一部分。術后盡早開始化療應用標準方案乳腺癌，成骨肉瘤，結腸癌，兒童實體瘤等腫瘤學醫(yī)學本科教學第50頁其它化療方法新輔助化療手術或放射治療前化療增加手術切除率，降低手術損傷，消除亞臨床轉移灶，了解腫瘤對化療反應應用標準方案適于部分頭頸癌，非小細胞肺癌，骨肉瘤姑息性化療晚期癌癥病人減輕癥狀，延長生存，提升生存質量非根治性治療，注意權衡化療利弊非小細胞肺癌，胃癌，肝癌，結直腸癌，腎癌，惡黑，胰腺癌等腫瘤學醫(yī)學本科教學第51頁化療藥品分類按作用原理細胞毒素類：烷化劑類如環(huán)磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀抗代謝類：FU、MTX抗生素類：絲裂霉素、阿霉素、平陽霉素生物堿類：VCR、VP-16、VM-26激素類：三苯氧胺、乙烯雌酚、黃體酮、丙酸睪丸酮、甲狀腺素、強松及地塞米松其它：甲基芐肼、羥基尿、順鉑等腫瘤學醫(yī)學本科教學第52頁抗腫瘤藥品分類及作用機制腫瘤學醫(yī)學本科教學第53頁化療藥品給藥方式靜脈：大劑量沖擊、中劑量間斷；小劑量維持；聯(lián)適用藥口服肌肉局部：瘤內、腔內注射；動脈內注入（TAI、

TAE）；局部灌洗、局部涂抹等

腫瘤學醫(yī)學本科教學第54頁化療副作用白細胞、血小板降低消化道反應毛發(fā)脫落血尿免疫功效降低，感染等腫瘤學醫(yī)學本科教學第55頁分子靶向治療依據(jù)惡性腫瘤演進對應機制進行針對分子事件干預阻斷與治療，近年來發(fā)展快速，是新分子靶向治療美羅華：CD20陽性B淋巴細胞淋巴瘤抗體Hercptin（EGFR抗體）：Her2基因陽性表示乳腺癌格列衛(wèi)：針對CD117陽性GIST、白血病Angiostatin：抗血管生成腫瘤學醫(yī)學本科教學第56頁放射治療

光子類：深度X線、γ射線、放射治療源各種同位素如鐳、60鈷粒子類：粒子加速器（電子束、中子束）治療方法：外照射;內照射

高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤腫瘤敏感性中度敏感：鱗癌、基底細胞癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌低度敏感：胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤副反應：骨髓抑制、皮膚粘膜改變、胃腸反應腫瘤學醫(yī)學本科教學第57頁體內、外照射區(qū)分①體內照射治療距離短；②體外照射只有少部分能量到達組織，體內照射則相反；③體外照射需選擇不一樣能量射線和復靜照射技術；④體內照射某區(qū)劑量分布均勻性運動比外照射差。

腫瘤學醫(yī)學本科教學第58頁生物治療非特異性免疫治療：接種卡介苗、免疫治療麻疹疫苗；干擾素；IL－2

特異性免疫治療：本身或異體瘤苗腫瘤免疫核糖核酸基因治療：細胞因子、基因工程腫瘤瘤苗、腫瘤藥品基因療法、調整細胞遺傳系統(tǒng)基因療法腫瘤學醫(yī)學本科教學第59頁中醫(yī)中藥治療配合化療、放療和手術后治療腫瘤學醫(yī)學本科教學第60頁隨診、隨訪定時三年、五年、10年生存率影響轉歸和預后原因：腫瘤性質、治療徹底性腫瘤學醫(yī)學本科教學第61頁第二節(jié)常見體表腫瘤與腫塊起源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織腫瘤與非真性腫瘤腫瘤樣腫塊判別腫瘤學醫(yī)學本科教學第62頁皮膚乳頭狀瘤皮膚乳頭狀瘤：表皮乳頭樣結構上皮增生，易惡變?yōu)槠つw癌?；撞黄秸幌虮砥は卵由?。判別診療乳頭狀疣：乳頭向外突出，基底平整，病毒所致，不向表皮下伸延。非真性腫瘤老年性色素疣：斑塊樣高出皮面，黑色，基底局部擴大增高、平整，不向表皮下延伸。出血破潰則有惡變可能。腫瘤學醫(yī)學本科教學第63頁皮膚癌皮膚基底細胞癌鱗狀細胞癌起源皮膚或附件基底細胞；繼發(fā)于慢性潰瘍/竇道/疤痕外觀質硬，色素增多；鼠咬樣潰瘍早期潰瘍；表面菜花樣；邊緣隆起不規(guī)則；底部不平；易出血常伴感染、惡臭生長速度遲緩；遲緩生長方式浸潤生長可局部浸潤生長轉移極少血道/淋巴轉移能夠淋巴轉移治療早期手術手術為主，區(qū)域淋巴結清掃放射治療敏感敏感，但不易根治腫瘤學醫(yī)學本科教學第64頁痣與黑色素瘤

皮內痣

交界痣

混合痣表皮下真皮層

基底細胞層

皮內痣交界痣混合存在高出皮面，表面光滑

局部扁平，色素可有汗毛

較深少見惡變

局部外傷、感染后

易惡變。色素加深、變大，或有

易惡變