解讀護(hù)理行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)

3月5日分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第1頁主要內(nèi)容：護(hù)理分級靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第2頁

護(hù)理分級——版與版對比分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第3頁

分級護(hù)理——頒布時間

衛(wèi)生部于頒布了《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,自7月1日起實施。版由衛(wèi)計委11月14日公布，自5月1日起實施。版分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第4頁護(hù)理分級——定義患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不一樣級別護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

版

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評定，而確定護(hù)理級別。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。版自理能力：在生活中個體照料自己行為能力。分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第5頁1.患者入院后應(yīng)依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。

2.依據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級（見表1）。

3.依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。

4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)患者病情和自理能力改變動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級版確定患者，應(yīng)該以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并依據(jù)患者情況改變進(jìn)行動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。版明確自理能力等級分級方法對患者日常生活活動功效狀態(tài)進(jìn)行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為測量，總分范圍在0~100。護(hù)理分級——分級方法

分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第6頁表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照料程度重度依賴總分≤40分全部需他人照護(hù)中度依賴總分41~60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61~99分少部分需他照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)返回分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第7頁護(hù)理分級——分級依據(jù)（特級護(hù)理）具備以下情況之一患者，能夠確定為特級護(hù)理：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行搶救患者；

2.重癥監(jiān)護(hù)患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；

7.其它有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。版符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：

1.維持生命，實施搶救性治療重癥監(jiān)護(hù)患者；

2.病情危重、隨時可能發(fā)生病情改變需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救患者

3.各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者2013版四條刪除分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第8頁護(hù)理分級——分級依據(jù)（一級護(hù)理）符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：

1.病情趨向穩(wěn)定重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生改變患者；

3.手術(shù)后或者治療時期需要嚴(yán)格臥床病人；

4.自理能力重度依賴患者2013版具備以下情況之一患者，能夠確定為一級護(hù)理：

1.病情趨向穩(wěn)定重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生改變患者。版明確指出自理能力重度依賴分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第9頁護(hù)理分級——分級依據(jù)（二級護(hù)理）具備以下情況之一患者，能夠確定為二級護(hù)理:

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；

2.生活部分自理患者。版符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診療前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴患者；

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴患者。2013版明確指出自理能力中度、輕度依賴分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第10頁護(hù)理分級——分級依據(jù)（三級護(hù)理）具備以下情況之一患者，能夠確定為三級護(hù)理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期患者。版

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者，可確定為三級護(hù)理2013版明確指出自理能力輕度、無需依賴分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第11頁自理能力分級

分級依據(jù)采取Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進(jìn)行評定，依據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。

分級對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定，將各項得分相加即為總分。依據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第12頁附錄A

Barthel指數(shù)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數(shù)總分：注：依據(jù)患者實際情況，在每個項目對應(yīng)得分上“√”返回分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第13頁護(hù)理分級——實施要求護(hù)士應(yīng)該恪守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并依據(jù)患者護(hù)理級別和醫(yī)師制訂診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。版1.臨床護(hù)士應(yīng)依據(jù)患者護(hù)理分別和醫(yī)師制訂診療計劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。

2.應(yīng)依據(jù)患者護(hù)理分級安排具備對應(yīng)能力護(hù)士。2013版分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第14頁主要內(nèi)容：護(hù)理分級靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第15頁靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范范圍規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義縮略語基本要求操作程序靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)防護(hù)分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第16頁范圍本標(biāo)準(zhǔn)要求了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作要求。本標(biāo)準(zhǔn)適合用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員。返回分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第17頁以下文件對于本文件應(yīng)用必不可少。凡是注日期引用文件，僅注日期版本適用于本文件。凡是不注日期引用文件，其最新版本（包含全部修改版）適用于文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范性引用文件返回分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第18頁1靜脈治療infusiontherapy2中心靜脈導(dǎo)管

centralvenouscatheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

peripherallyinsertedcentralcatheter4輸液港implantablevenousaccessport5無菌技術(shù)aseptictechnique6導(dǎo)管相關(guān)性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection7藥品滲出infiltrationofdrug8藥品外滲extravasationofdrug9藥品外溢出術(shù)語和定義返回分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第19頁縮略語以下縮略語適合用于本文件CVC:中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter）PN:腸外營養(yǎng)（parentealnutrition）PORT：輸液港（implantablevenousaccessport）PVC:外周靜脈導(dǎo)管（peripheralvenonscatheter）返回分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第20頁基本要求

1.靜脈藥品配置和使用應(yīng)在潔凈環(huán)境中完成。2.實施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定時進(jìn)行靜脈治療所必需專業(yè)知識及技能培訓(xùn)。3.PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、考評合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗操作完成。4.應(yīng)對患者和照料者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識教育。

返回分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第21頁操作程序1基本標(biāo)準(zhǔn)：查對制度、無菌標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生、皮膚消毒2操作前評定3穿刺4應(yīng)用5靜脈導(dǎo)管維護(hù)6輸液（血）器及輸液附加裝置使用7輸液（血）器及輸液附加裝置更換8導(dǎo)管拔除返回分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第22頁操作程序——操作前評定評定患者年紀(jì)、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥品性質(zhì)等，選擇適當(dāng)輸液路徑和靜脈治療工具。評定穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要情況，盡可能選擇較細(xì)、較短導(dǎo)管。一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥品不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥品等連續(xù)性靜脈輸液。PICC

宜用于中長久靜脈治療，可用于任何性質(zhì)藥品輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。CVC可用于任何性質(zhì)藥品輸注、血液動力學(xué)監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。PORT可用于任何性質(zhì)藥品輸注，不應(yīng)使用高壓注射 泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。上一頁操作程序分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第23頁操作程序——穿刺PVC穿刺

包含一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。PVC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：取舒適體位，解釋說明穿刺目標(biāo)及注意事項；選擇穿刺脈，皮膚消毒;穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再進(jìn)入少許；如為外周靜脈留置針則固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；選擇透明或紗布類型無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者署名。分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第24頁操作程序——穿刺PVC穿刺

PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、硬結(jié)等處靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接收乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺；應(yīng)通知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時通知醫(yī)務(wù)人員。分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第25頁操作程序——穿刺PICC穿刺PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行；查對確定認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗匯報；確認(rèn)已簽署置管知情同意書；取舒適體位，測量置管側(cè)臂圍和預(yù)置管長度，手臂外展與軀干成45°~90°，對患者需要配合動作進(jìn)行指導(dǎo)；以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障；用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢驗導(dǎo)管完整性；在穿刺點上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管、退出針芯，將導(dǎo)管均勻遲緩送入至預(yù)測量刻度；抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者署名：經(jīng)過X線片確定導(dǎo)管尖端位置；應(yīng)統(tǒng)計穿刺靜脈，穿刺日期，導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等、測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第26頁操作程序——穿刺

PICC穿刺PICC穿刺時應(yīng)注意以下事項：接收乳房根治術(shù)或腋下淋巴清掃術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥患者不宜進(jìn)行置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及損傷部位；新生兒還能夠選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術(shù)史靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。上一頁操作程序分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第27頁操作程序——應(yīng)用

靜脈注射應(yīng)依據(jù)藥品及病情選擇適當(dāng)推注速度。注射過程中，應(yīng)注意患者用藥反應(yīng)。推注刺激性、腐蝕藥品過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。

靜脈輸液應(yīng)依據(jù)藥品及病情調(diào)整滴速。輸液過程中，應(yīng)固定時巡視，觀察患者有沒有輸液反應(yīng)，穿刺部位有沒有紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性、腐蝕藥品過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第28頁操作程序——應(yīng)用

PN宜由經(jīng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺內(nèi)進(jìn)行配制。配好PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥品名稱、劑量、配制日期和時間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h輸液完成。如需存放，應(yīng)置于4°C冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后在輸注。注射前應(yīng)檢驗有沒有懸浮物或沉淀物，并注明開始輸注日期及時間。應(yīng)使用單獨輸液器勻速輸注。單獨輸注脂肪乳劑時，輸注日期應(yīng)嚴(yán)格遵照藥品說明書。在輸注PN中不應(yīng)添加任何藥品。應(yīng)注意觀察患者對PN反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并統(tǒng)計。分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第29頁操作程序——應(yīng)用

密封式輸血輸液前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人查對輸血信息、無誤后才可輸注。輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后在依據(jù)患者病情、年紀(jì)及輸注血液制品成份調(diào)整滴速。血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其它藥品。全血、成份血或其它血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位全血或成份血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測。輸血完成應(yīng)統(tǒng)計，空血袋應(yīng)低溫保留24h。上一頁操作程序分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第30頁操作程序——靜脈導(dǎo)管維護(hù)沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥品前宜經(jīng)過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥品前宜經(jīng)過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，假如碰到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)深入確定導(dǎo)管通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。輸液完成應(yīng)用導(dǎo)管容積加延遲容積2倍生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水濃度：PORT可用100U/mL,PICC及CVC可用0~10U/mL。連接PORT時應(yīng)使用專用無損傷針穿刺，連續(xù)輸液時無損傷針應(yīng)每7d更換一次。PORT在治療間歇期應(yīng)最少每

4周維護(hù)一次。PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)最少每七天維護(hù)一次。

敷料更換應(yīng)每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性。無菌透明敷料應(yīng)最少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)最少每2d更換一次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)馬上更換。上一頁操作程序分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第31頁操作程序——

輸液（血）器及輸液附加裝置使用

輸注藥品說明說所要求避光藥品時，應(yīng)使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥品以及中藥制劑是宜使用精密過濾輸液器。輸注二種不一樣藥品間有配伍禁忌時在前一個藥品輸注結(jié)束后，應(yīng)沖洗和更換輸液器，并沖洗導(dǎo)管，在接下一個藥品繼續(xù)輸注。使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不一樣供血者血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，在接下一袋血繼續(xù)輸注。輸液附加裝置包含三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能降低輸液附加裝置使用輸液附加裝置宜選取螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）橫切面及外圍。上一頁操作程序分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座第32頁操作程序——

輸液（血）器及輸液附加裝置更換

輸液器應(yīng)每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性收到破壞時，應(yīng)馬上更換。用于輸注全血、成份血或生物制劑輸血器宜4h更換。輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一起更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分完整性受損時都應(yīng)及時更換。外周靜脈留置針附加肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加肝素帽或無針接頭應(yīng)最少每7d更換一次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應(yīng)馬上更換。上一頁操作程序分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)解讀新專家講座