序言伴隨社會進步，科學發(fā)展，多數(shù)先心病患兒都將于嬰幼兒時期進行手術(shù)治療．但因為嬰幼兒各組織器官發(fā)育還未完善，心臟手術(shù)對患兒創(chuàng)傷比對成人或較大兒童創(chuàng)傷更大在心臟手術(shù)后監(jiān)護方面也有其特殊性嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第1頁一、術(shù)后循環(huán)功效監(jiān)護（一）循環(huán)功效監(jiān)測指標1.動脈壓年紀越小，血壓越低新生兒:

65-90/45-60mmHg1個月-1歲：75-100/50-70mmHg1-3歲：80-110/50-78mmHg3-5歲：82-112/50-80mmHg5-8歲：84-120/54-80mmHg要求每半小時至１小時統(tǒng)計１次嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第2頁2.心率

年紀越小，心率越快嬰幼兒普通不超出160次/min，不慢于100次/min兒童普通不超出140次/min，不慢于80次/min嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第3頁

3.中心靜脈壓（CVP）

正常值6-14cmH2O。左向右分流、無分流術(shù)后患兒，CVP維持在12cmH2O以下；發(fā)紺型先心病術(shù)后，維持在10-14cmH2O，但不超出15cmH2O。上腔靜脈與肺動脈吻合術(shù)等CVP常較高，普通在20-25cmH2O。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第4頁

4.左房壓（LAP）正常值5-12mmHg。監(jiān)測24-48小時，要求每小時統(tǒng)計1次。管路要連接固定好，并做顯著標識。不能作為給藥和抽血用，嚴防進氣，嚴格無菌操作。普通于心縱引流管拔除前給予拔除。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第5頁5.肺毛細血管楔壓（PCWP）正常值5-12mmHg。監(jiān)測24-48小時，能較確切地反應術(shù)后早期循環(huán)血量多少。Swan-Ganz導管監(jiān)測患兒，每小時監(jiān)測1次。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第6頁6.體液平衡監(jiān)測出入量平衡是維持良好循環(huán)功效基礎(chǔ)，要求每小時統(tǒng)計1次出入量。每小時入液量標準：術(shù)后當日應遵照2、1、1標準，術(shù)后次日遵照3、1、1標準。尿量：心排血量正常時，尿量>1ml.kg.h。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第7頁

7、心包縱隔引流液監(jiān)測體外循環(huán)術(shù)后心包縱隔引流液要<2ml/,kg，術(shù)后第1小時內(nèi)引流液較多。發(fā)紺型先心病術(shù)后，引流液較多，除給鈣劑、魚精蛋白外，還要補充血漿或血小板，應用止血藥。若經(jīng)過處理，引流液仍連續(xù)3小時>4ml/kg時，應考慮二次開胸止血。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第8頁8、體溫監(jiān)測直腸溫度和指（趾）溫度之差是預計心排血量一項參考指標，簡單易行，有一定參考價值。直腸溫度與末梢溫度相差大于4度，提醒心功效差、低心排、末梢灌注不良，應主動處理。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第9頁（二）循環(huán)系統(tǒng)管理1.保持滿意前負荷，通常以LAP和CVP作為臨床觀察指標。體外循環(huán)術(shù)后水、鈉潴留，要注意在補足有效循環(huán)血量情況下再利尿。注意把血漿膠體滲透壓維持在正常范圍。前負荷不足表現(xiàn)為少尿或無尿、心率快、手足冷、CVP低、ART低。Fontan、Gleen術(shù)后，當日標準上呼吸機禁用PEEP。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第10頁2.增加心肌收縮力重癥及復雜畸形患兒術(shù)后早期出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，除外低血容量及心包壓塞所致外，應盡早應用增加心肌收縮力藥品。臨床慣用：多巴胺及多巴酚丁胺劑量為2-10ug/kg.min，對加用較大劑量多巴胺血壓仍難以維持者，可加用付腎0、01-0、03ug.kg.min。異丙腎慣用于合并心動過緩患兒。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第11頁3.維持適當動脈壓當血壓下降時，首先應判別是容量不足，還是心肌收縮無力、心功效不全?？焖贈_擊少許輸血、輸液后，若CVP、LAP改變不顯著，血壓上升，說明血容量不足。對部分血壓過高患兒，可應用血管擴張劑。臨床慣用硝普鈉，或硝酸苷油，用藥時親密觀察血壓改變，不宜應用過長時間，預防氰化物中毒。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第12頁

4.抗心律失常麻醉藥品影響、手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、容量不足、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡均可造成。（1）保持正常血鉀水平。（2）保持充分血容量和冠脈灌注，防止心肌缺氧。（3）竇速時，退熱鎮(zhèn)靜、應用洋地黃或補充容量。（4）心率<70次/min，應用阿托品或異丙腎上腺素。藥品無效，及時應用人工心臟起搏器。（5）室顫發(fā)生時，首選電除顫，4Ws/kg，可重復除顫。搶救同時尋找誘因并針對處理。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第13頁二、呼吸系統(tǒng)管理

（一）呼吸功效監(jiān)測指標1.血氣分析術(shù)后患兒接呼吸機后15分鐘查1次動脈血氣，在調(diào)整呼吸機后1小時，拔管前、后半小時要各查1次動脈血氣。抽血前，必須將管道內(nèi)液體排潔凈，防止血液稀釋影響數(shù)據(jù)準確性。抽血后，應馬上送驗。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第14頁2.胸部X線檢驗天天定時或依據(jù)需要拍攝胸片。在正常情況下，肺野清楚、胸腔無積液積氣，縱隔及心影不大，氣管插管位于隆凸上2-3cm（相當于胸3）。觀察X線胸片要注意動態(tài)改變。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第15頁3.物理檢驗及臨床觀察（1）痰性狀及量：粉紅色泡沫痰多為肺水腫所引發(fā)。出現(xiàn)大量稀薄血水樣痰，應警覺ARDS。（2）肺部聽診：正常情況下，雙肺呼吸音清楚對稱。每班定時聽診，可為醫(yī)療護理提供有力客觀依據(jù)。（3）呼吸狀態(tài)：呼吸機調(diào)整得當，患兒感覺舒適，神態(tài)平靜。出現(xiàn)呼吸急促、口唇青紫時，要快速脫離呼吸機，改用皮球加壓給氧。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第16頁（二）術(shù)后呼吸監(jiān)護特點

1.新生兒與嬰兒呼吸生理特點（1）肺泡新生兒肺泡直徑為100um，成人為200um；足月新生兒肺泡數(shù)目僅為成人8%；新生兒每個肺肺泡數(shù)目約為2500萬個，而成人約為3億個。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第17頁（2）呼吸道新生兒氣管長度為4cm，是成年人1/4。毛細支氣管平滑肌在生后5個月以前都是薄而少，3歲以后才有顯著發(fā)育。故嬰兒呼吸道梗阻，主要是分泌物堵塞和粘膜腫脹。因為管徑細小，新生兒呼吸道阻力絕對值顯著大于成人。新生兒支氣管壁軟弱，呼吸時輕易被壓而影響氣體交換。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第18頁（3）呼吸肌新生兒胸部呼吸肌不發(fā)達，主要靠膈呼吸，易受腹脹原因影響。所以，先心患兒術(shù)后常規(guī)留置胃管。耐疲勞肌纖維在新生兒膈肌中只占25%，故新生兒呼吸肌易于疲勞，這是易發(fā)生呼吸衰竭原因之一。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第19頁

（4）神經(jīng)調(diào)整新生兒咳嗽反射不靈敏，排除呼吸道分泌物能力較差，呼吸易有節(jié)律紊亂現(xiàn)象。缺氧時引發(fā)過分通氣，有時只能維持1-2分鐘，今后通氣量即下降，或出現(xiàn)暫停。嬰兒氣道狹窄，肺炎時易有二氧化碳潴留，早期出現(xiàn)腦水腫、中樞性呼吸衰竭。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第20頁2.監(jiān)護特點

（1）保持呼吸道通暢a.氣管插管新生兒氣管插管內(nèi)徑2.5-3.0mm，自主呼吸時阻力顯著增大。新生兒氣管狹窄、短小，更易發(fā)生插管脫出、堵塞，過深則頂于隆凸或滑入一側(cè)支氣管，所以，應將插管固定牢靠。病兒煩躁時，給予鎮(zhèn)靜。對于復雜畸形先心患兒，鎮(zhèn)靜顯得尤為主要。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第21頁b.吸痰注意事項由二人操作。吸引前后各給純氧3分鐘，對于肺動脈高壓患兒尤其主要，有效預防肺高壓危象發(fā)生。吸痰管須小于插管內(nèi)徑1/2，吸引時間要<15秒。痰液粘稠，可注入0.5-1ml生理鹽水稀釋。吸痰過程中，親密監(jiān)測心率、血壓、血氧、CVP等指標。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第22頁c.良好濕化給呼吸道供給充分水分，保持粘膜纖毛正常功效，以利于痰液引流。要求吸入溫度控制在28-32度，濕度<70%。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第23頁d.胸部體療翻身叩背是防治肺不張、促進循環(huán)、改進肺功效主要辦法。術(shù)后48小時以內(nèi)或已經(jīng)有肺不張時，應每2小時翻身叩背1次。在病情允許情況下，可將患兒抱起，叩其背部。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第24頁（2）呼吸機正確使用a.呼吸機條件設(shè)定：盡可能不用高濃度氧，以防發(fā)生氧中毒。新生兒潮氣量約8-12ml/kg，呼吸頻率約35-40次/min。應用PEEP治療。短時間不準備拔管者，應用嗎啡、咪唑安定或芬太尼鎮(zhèn)靜。合并肺動脈高壓者，加用肌松劑。停機前4-6小時，停用上述藥品。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第25頁b.停用呼吸機指標吸入氧濃度《40%，PEEP《2-3cmH2O，自主呼吸潮氣量》5ml/kg，自主呼吸有力，無呼吸困難，胸片大致正常，無二次開胸指征，循環(huán)穩(wěn)定，平均動脈壓在60mmHg以上，血氣分析正常，無惡性心律失常，末梢暖，尿量正常，精神好。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第26頁C.拔管后護理嬰幼兒拔管須慎重。應在拔管前做好再插管準備。拔管后禁食2-4小時，進食后，須抱患兒直立，拍背排氣，以防誤吸；可用鼻導管、面罩、頭罩等方式給氧。注意體療排痰，必要時吸痰，吸痰管只能下到咽喉部，起到刺激咳嗽作用即可。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第27頁三.腎功效支持與維護

（一）腎功效衰竭主要指標1.尿量是最簡單而有意義指標。導尿管普通保留24-48小時。術(shù)后早期每小時總結(jié)1次尿量。小兒尿量在心功效良好時為1-2ml.kg.h，如<0.5ml.kg.h，須考慮腎灌注不良或腎功效不全。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第28頁2.血生化測定血鉀水平術(shù)后24小時內(nèi)應每2-4小時測定1次，血清鉀>5.0mmol/L時，須警覺腎功效不全可能性。肌酐和尿素氮測定術(shù)后應每日測定1次。肌酐>150umol/L或尿素氮>7.14mmol/L時應引發(fā)重視。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第29頁（二）腎功效維護1.確保充分腎灌注壓。體外循環(huán)術(shù)后患兒，無尿和少尿最常見原因為血容量不足，腎灌注壓低，低心排。要補足血容量和給予正性肌力藥品，以維持正常心排血量。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第30頁2.出現(xiàn)血紅蛋白尿處理尿液呈暗紅色或醬油色，表示溶血，對腎臟有潛在危險。處理：堿化尿液，加強高滲性利尿。靜脈給5%碳酸氫鈉每次2-5ml/kg。盡可能防止使用或慎用收縮腎血管藥品和腎毒性藥品。

嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第31頁3.少尿處理

當血容量穩(wěn)定而尿量偏少時，及時應用利尿劑。慣用藥品為速尿，自小劑量開始直至到達滿意利尿效果。單獨應用效果不理想時，可與甘露醇適用，3-5ml/次。經(jīng)上述治療無效，仍少尿或無尿，應盡早行腹膜透析或血液透析。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第32頁四.體液電解質(zhì)和酸堿平

（一）體液平衡嬰幼兒熱量需要量遠較成人及大兒童相正確高，所以應多用10%葡萄糖液，新生兒應用13.6%葡萄糖液。嚴格控制輸液量，總量應包含有沖洗各種管路所需液量。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第33頁（二）電解質(zhì)平衡1.鉀體外循環(huán)直視心內(nèi)手術(shù)后低血鉀很常見。術(shù)后24小時內(nèi)應2-4小時測血鉀1次，維持血清鉀在3.5-4.0mmol/L

當血清鉀>4.5mmol/L，停頓補鉀。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第34頁2.鈉、鈣、血糖鈉低鈉血癥多因為血液稀釋引發(fā)，限制水分及利尿即可改進。鈣發(fā)生率高。慣用10%葡萄糖酸鈣、5%氯化鈣，防止與洋地黃同時應用。血糖新生兒、嬰幼兒因為糖原異生能力差，糖原積累少，血糖不穩(wěn)定，應親密監(jiān)測。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第35頁（三）酸堿平衡1.代謝性酸中毒因為組織灌注不足、缺氧所致，酸性代謝產(chǎn)物堆積使心功效減弱，易誘發(fā)室顫。預防辦法：確保組織灌注和供氧，糾治貧血、發(fā)燒、躁動等造成缺氧原因。糾酸藥品慣用：5%碳酸氫鈉。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第36頁2.呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg為呼吸性酸中毒。因為肺部本身病變或呼吸機調(diào)整不妥所致。主動治療肺部病變，調(diào)整呼吸機參數(shù)，增加每分鐘通氣量。如因拔管過早引發(fā)，則應考慮二次插管。嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護特點專家講座第37頁3.呼吸性堿中毒PaCO2<35mm