妊娠期高血壓疾病

hypertensivedisorderspregnancy

甘肅省婦幼保健院

何曉春妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第1頁本病占母死亡率15％，孕產(chǎn)婦第二大死因圍產(chǎn)死亡率及致病率主要原因發(fā)病率為6～8％，多發(fā)生于妊娠20周以后是因為全身小動脈痙攣，致各臟器灌注↓引發(fā)一系列特異癥候群（水腫、高血壓、蛋白尿→頭暈、頭痛、眼花、黃疸→抽搐昏迷）

一、概述妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第2頁二、分類分類

臨床表現(xiàn)

妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板降低，產(chǎn)后方可確診。子癇前期

輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。

重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2g/24h或（++）；血肌酐>106μmol/L；血小板<100；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；連續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；連續(xù)性上腹不適。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋

慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓深入升高或血小板<100

妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診療高血壓，并連續(xù)到產(chǎn)后12周后妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第3頁三、診療

依據(jù)病史、癥狀與檢驗結(jié)果，即可作出診療。關(guān)鍵在于正確預(yù)計病情嚴重程度，器官損傷情況，有沒有并發(fā)癥及凝血功效障礙。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第4頁（一）病史

了解患者有沒有妊娠期高血壓疾病高危原因

（1）精神過分擔心或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂者；貝貝親育兒網(wǎng)（2）嚴寒季節(jié)或氣溫改變過大時（3）年輕初孕婦或高齡初孕婦（4）有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史孕婦（5）貧血、低蛋白血癥者（6）體重指數(shù)大于0.24者（7）子宮張力過高者（如雙胎、羊水過多、巨大兒及葡萄胎）（8）家族中有高血壓史妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第5頁詳細問詢患者于孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐等征象既往有沒有原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病此次妊娠經(jīng)過，出現(xiàn)異常征象時間妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第6頁（二）臨床表現(xiàn)高血壓

若初測血壓有升高,需休息1小時后再測,以真實反應(yīng)血壓情況,BP≥140/90mmHg

注意點：手臂應(yīng)平心臟水平，動態(tài)觀察血壓應(yīng)采取同一位置和同側(cè)手臂，妊娠期測左臂為宜妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第7頁蛋白尿

蛋白尿是妊娠期高血壓疾病主要客觀指標,尿蛋白量往往伴隨病情加重而加重.

注意點：取中段尿測定，以免白帶污染所致假陽性，定性診療蛋白尿最好兩次，重癥患者應(yīng)24h尿蛋白定量。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第8頁3.水腫

妊娠水腫為凹陷性水腫,由踝部開始,臥床休息12h后,水腫不消退,同時應(yīng)注意水腫不顯著,但孕婦體重每七天增加≥0.5Kg,表明有隱性水腫注意：突然體重增加，系液體異常潴留。應(yīng)與生理性、心源性、肝源性和腎源性水腫相判別。妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，所以不能作為妊娠期高血壓疾病診療標準及分類依據(jù)。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第9頁4.自覺癥狀

妊娠期高血壓疾病初起僅血壓升高,患者可能完全沒有自覺癥狀,待病情發(fā)展到一定程度,會自覺頭痛、眼花、視物不清、胸悶、上腹痛等癥狀，表示病情嚴重，應(yīng)診療為子癇前期注意點：頭痛尤其嚴重者應(yīng)作神經(jīng)反射檢驗，膝腱反射多亢進妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第10頁5.子癇發(fā)作妊娠高血壓疾病患者發(fā)生抽搐或昏迷稱為子癇，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧表現(xiàn)。多數(shù)在子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)作，也可不經(jīng)過子癇前期階段而突發(fā)子癇。子癇發(fā)作過程中可能發(fā)生唇舌咬傷、吸入性肺炎及墜地損傷等。

尤其注意：發(fā)作狀態(tài)、頻率、連續(xù)時間及間隔時間，抽搐次數(shù)與連續(xù)時間與病情嚴重程度呈正相關(guān)妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第11頁

子癇多發(fā)生在妊娠晚期及臨產(chǎn)前，稱為產(chǎn)前子癇部分發(fā)生在分娩過程中，即產(chǎn)時子癇產(chǎn)后24~72h內(nèi)發(fā)生稱為產(chǎn)后子癇，普通發(fā)生較少妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第12頁子癇抽搐可分為四期：侵入期：先是顏面與頸項肌肉強直，頭扭向一側(cè)，眼球固定，瞳孔散大，繼而出現(xiàn)口角及面部肌肉微微抽動。約10秒左右。強直期：兩臂屈曲，雙手緊握，眼球上翻，牙關(guān)緊閉，呼吸暫停，面色青紫，全身肌肉強直收縮，此期約20秒。抽搐期：發(fā)生全身肌肉強直抽動，頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次發(fā)作歷時1~2分鐘?；杳云冢撼榇ぶ鸩酵ｎD，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)，有鼾聲，青紫消退，呈昏迷狀態(tài)。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第13頁院內(nèi)子癇發(fā)生原因：

產(chǎn)時因產(chǎn)程停滯靜滴縮宮素一夜未眠午夜急診

臨產(chǎn)后發(fā)覺血壓升高未及時處理產(chǎn)程中未按時測血壓諸原因而致子癇發(fā)作

產(chǎn)后血壓升高未被重視剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉藥品效力過后未及時止痛

產(chǎn)程進展欠順利，分娩后放松警覺妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第14頁子癇誘發(fā)原因:無產(chǎn)前檢驗33%未按時產(chǎn)前檢驗23%未及時診療7.0%產(chǎn)前檢驗正常,產(chǎn)時產(chǎn)后子癇17%硫酸鎂用量未到達有效血鎂濃度20%(叢克家編著)妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第15頁（三）輔助檢驗血常規(guī)、血粘度檢驗測定Hb、血細胞比容、血漿粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血漿粘度大于1.6和血細胞比容≥0.35，提醒血粘度增加及血液濃縮存在。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第16頁2.尿液檢驗?zāi)蛄?000~1600ml/24h，每小時≥30ml蛋白尿尿蛋白≥5g/24h提醒病情（子癇前期）嚴重尿比重尿比重≥1.020提醒尿液濃縮及血液濃縮尿沉渣上皮細胞管型可見于子癇前期和子癇妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第17頁3.肝腎功效與電解質(zhì)檢驗測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、肌酐、尿素氮及尿酸，了解肝腎功效受損情況血電解質(zhì)、CO2結(jié)協(xié)力測定可了解組織缺氧狀態(tài)及早發(fā)覺酸中毒。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第18頁4.凝血功效測定子癇前期重度患者應(yīng)測定血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗（3P）等，了解有沒有凝血功效異常。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第19頁5.眼底檢驗眼底改變是反應(yīng)妊娠高血壓疾病嚴重程度一項主要標志。眼底主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動脈痙攣，動靜脈管徑之比可由正常2:3變?yōu)?:2、1:3或1:4,可見反光增強、絮狀滲出物。嚴重者有視網(wǎng)膜水腫、出血、剝離；造成患者視物含糊或失明。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第20頁6.其它檢驗

心電圖、超聲心動圖可了解心功效常規(guī)行胎兒胎盤功效、胎兒宮內(nèi)安危狀況及胎兒成熟度檢驗妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第21頁四、判別診療慢性高血壓病慢性高血壓病主要病理改變包含血管病性高血壓病，原發(fā)性高血壓病、腎血管性高血壓病。內(nèi)分泌性高血壓常見糖尿病、原發(fā)性醛固酮病、嗜鉻細胞瘤結(jié)締組織疾病常見于狼瘡、硬皮病及多囊腎等。注意：慢性高血壓病普通在孕前或妊娠20周前已存在，但嗜鉻細胞瘤常于妊娠期發(fā)作血壓升高、頭痛等癥狀，易與妊高征相混。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第22頁高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血判別

高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血主要病因子癇及其它病顱內(nèi)動脈瘤動靜脈高血壓病因高血壓血管畸形顱壓增高急劇、消失快快速、顯著顯著血壓極高多正?？缮咭庾R狀態(tài)一過性昏迷清楚或短時昏迷連續(xù)性深昏迷神經(jīng)功效少有肢體輕癱常見偏癱障礙病理反射少有普通不出現(xiàn)兩側(cè)出現(xiàn)腦膜刺激征無很顯著多存在抽搐似癲癇大發(fā)作少有有妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第23頁五、妊娠期高血壓疾病對母兒影響（一）對孕產(chǎn)婦影響妊高征心臟病胎盤早剝肺水腫凝血功效障礙腦出血急性腎功效衰竭

HELLP綜合征產(chǎn)后出血產(chǎn)后血循環(huán)衰竭妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第24頁（二）對胎兒影響胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩死胎、死產(chǎn)早產(chǎn)新生兒窒息新生兒死亡妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第25頁六、妊娠高血壓疾病治療(一)治療標準

解痙降壓為基礎(chǔ)，適當擴容治療，改進微循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

加強母胎監(jiān)測，確保母胎安全。

促胎兒生長，促胎肺成熟，適時終止妊娠,

降低圍產(chǎn)兒死亡率。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第26頁（二）普通治療

加強孕期保健對有妊高征好發(fā)原因孕婦應(yīng)嚴密隨訪，酌情增加產(chǎn)前檢驗次數(shù)。

臥床休息應(yīng)囑左側(cè)臥位，天天10~12h。

飲食應(yīng)攝入足夠蛋白質(zhì)、維生素，補充鐵和鈣，不嚴格限鹽，以免影響食欲和發(fā)生低鈉血癥，但全身浮腫者應(yīng)限制食鹽

防止常規(guī)使用利尿劑妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第27頁（三）子癇前期輕度處理休息為主，降低日間活動；每日臥床休息10~12h；產(chǎn)前檢驗每七天1~2次；每日測血壓3次，尿蛋白檢驗1次，隔日測體重；不用降壓藥；加強胎兒宮內(nèi)情況；普通在門診治療，也可住院觀察；

37周后可終止妊娠；小劑量鎮(zhèn)靜劑妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第28頁（四）子癇前期重度治療

應(yīng)住院治療，治療標準為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，合理擴容及利尿，適時終止妊娠

1.解痙

是治療子癇前期重度主要方法，可以解除全身小動脈痙攣，緩解高血壓癥狀，控制和預(yù)防子癇發(fā)作。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第29頁硫酸鎂是首選解痙藥品1.作用機制:抑制運動神經(jīng)末梢與肌肉交接處Ca2+及乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間傳導(dǎo)。降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及腦細胞耗氧量，抑制抽搐發(fā)生。降低對血管擔心素Ⅱ反應(yīng)性。促使血管內(nèi)皮PGI2合成，降低內(nèi)皮素產(chǎn)生。解除子宮胎盤血管痙攣。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第30頁2.硫酸鎂藥理作用：硫酸鎂注入體內(nèi)后血鎂濃度高低，依據(jù)藥品在體內(nèi)分布和腎臟排出鎂離子量而改變。4gMgSO4靜脈注射15分鐘內(nèi)血鎂濃度達2mmol/L，但很快下降至1.2~1.6mmol/L，

1.5h后50%MgSO4轉(zhuǎn)運至骨和其它細胞內(nèi)

4h左右50%輸注MgSO4有腎臟排出。1g/h硫酸鎂不能維持有效血鎂濃度。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第31頁3.硫酸鎂毒副反應(yīng)：有效血鎂濃度1.7~3mmol/L中毒血鎂濃度＞

3mmol/L血鎂濃度＞

5mmol/L——呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停頓其它：面部灼熱感、惡心嘔吐非?？拷焉锲诟哐獕杭膊〗】抵R宣講第32頁4.硫酸鎂應(yīng)用注意事項：監(jiān)測膝反射，呼吸＞16次/分、尿量＞25ml/h問詢患者感覺→呼吸困難、肢體肌肉軟弱無力、復(fù)視、語言不清。膝反射消失，馬上停藥，靜注葡萄糖酸鈣1g腎功效不良而少尿者，應(yīng)適當減量。慎用呼吸抑制劑，心肌病、心臟傳導(dǎo)阻滯或心瓣膜病變者慎用。注意體重與劑量關(guān)系妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第33頁5.硫酸鎂用藥方案Ⅰ-Ⅳ

：用藥劑量國內(nèi)外差異較大，國內(nèi)劑量低。

方案Ⅰ：硫酸鎂15g+5%GS1000ml,以2.0±0.3/h滴速；停滴6小時后肌注硫酸鎂5g，一天總量20g，次日重復(fù)給藥。適合用于在院外已接收硫酸鎂治療或者妊娠高血壓疾病子癇前期輕度患者妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第34頁方案Ⅱ：

先靜脈輸液快速滴入硫酸鎂2.5g，以后繼續(xù)按方案Ⅰ治療。

適合用于妊娠高血壓子癇前期重度妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第35頁方案Ⅲ：先肌注硫酸鎂5g，以后繼續(xù)按方案Ⅰ治療。

適合用于妊娠高血壓疾病子癇前期重度妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第36頁方案Ⅳ：先靜脈注射硫酸鎂4g+5%GS20ml，推注要慢，時間大于5分鐘，必要時可同時肌注硫酸鎂5g，然后繼續(xù)治療同方案Ⅰ

適合用于子癇妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第37頁6.以下情況易發(fā)生鎂離子中毒：A、血肌酐≥114.9umol/l,維持量應(yīng)減半，必要時檢測血鎂濃度。B、低蛋白C、體重極低D、低鈣時妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第38頁2.鎮(zhèn)靜（1）地西泮（安定）作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛及催眠作用，用于輔助硫酸鎂治療。路徑：靜脈——快速進入中樞，生效快，維持時間短?？诜湛?，1h達峰濃度。肌注——生效慢，維持時間長。副作用：胎兒心率減慢、出生后Apgar評分低、高膽紅素血癥、肌張力低。在4h內(nèi)娩出者慎用。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第39頁（2）哌替啶（度冷?。┳饔茫烘?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，用于妊高征產(chǎn)時宮縮痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛。劑量與路徑：肌肉注射100mg,10~20min起效，

1~1.5h達

峰濃度，鎮(zhèn)痛時間3~4h副作用：抑制呼吸，新生兒窒息。其他：與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第40頁3.降壓何時使用降壓藥?當舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg時,可使用降壓藥。選擇降壓藥注意點：藥品對胎兒無毒副作用；降壓不影響胎兒胎盤血供；防止血壓急劇下降或下降過低。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第41頁降壓藥作用機制抑制交感神經(jīng)興奮性，使血管擴張直接作用于血管。α受體活性物質(zhì)——血管收縮

β受體活性物質(zhì)——血管擴張作用于腎素－血管擔心素－醛固酮系統(tǒng)轉(zhuǎn)換酶，抑制血管擔心素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管擔心素Ⅱ經(jīng)過腎臟排鈉，降低血容量，使心排出量降低直接作用于小動脈，使血管平滑肌擴張降低鈣跨膜內(nèi)流妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第42頁慣用降壓藥：肼屈嗪小動脈擴張劑，降壓效果好，可增加心輸出量，腎血漿流量及胎盤灌注量，我國無此藥。拉貝洛爾為α、β受體阻滯劑，不影響腎及胎盤血流量；含有反抗血小板凝集，促肺成熟作用。劑量：50~100mg加入5%GS250~500ml中靜滴，血壓穩(wěn)定后改口服100mg，一日2次。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第43頁硝苯地平鈣離子拮抗劑，抑制平滑肌收縮，使全身血管擴張，血壓下降。劑量；10mg，一日3次。注意：并發(fā)心衰、心動過速、高血鉀時禁用。硝酸甘油為靜脈擴張劑劑量：以微泵靜脈滴入，從5μg/min開始，依據(jù)血壓情況逐步增加。禁用于青光眼、顱內(nèi)壓增高者。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第44頁甲基多巴興奮血管中樞α受體，抑制外周交感神經(jīng)而起降壓作用。劑量：500mg口服，一日3次；或500mg加入10%GS

靜滴，每日一次。硝普鈉為強有力動靜脈血管擴張劑，但其代謝產(chǎn)物對胎嬰兒有毒性作用，故分娩前慎用。劑量：50mg+5%GS500ml,避光靜脈滴注。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第45頁4.適當擴容

擴容指征：血細胞比容≥0.35，全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6，或尿比重≥1.020；擴容前先解痙，依據(jù)病情選擇擴容劑；擴容時監(jiān)測血粘度，心肺功效與尿量；擴容有效：血壓穩(wěn)定，尿量增加，自覺癥狀好轉(zhuǎn)；擴容禁忌癥：心衰、肺水腫、腎功效不全或全身水腫等。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第46頁5.利尿適應(yīng)癥：急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、全身水腫、腎功效不全少尿無尿，以及擴容治療時。慣用藥品：（1）呋塞米（速尿）：對腦水腫、無尿、少尿、妊高征性心衰及肺水腫效果好。注意水電及酸堿平衡。（2）甘露醇：適合用于先兆子癇伴有腦水腫患者，禁用于心衰竭及肺水腫。妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第47頁6.適時終止妊娠終止妊娠指征：（1）孕周＞36周；（2）子癇前期經(jīng)主動治療24~48h仍無顯著好轉(zhuǎn)者；（3）子癇前期患者，孕齡＜36周，胎盤功效減退，預(yù)計胎兒已成熟者；未成熟者可給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；（4）子癇控制后6~12h孕婦妊娠期高血壓疾病健康知識宣講第48頁（5）可疑胎盤早剝；（6）孕婦連續(xù)重度頭痛或視力改變，連續(xù)性上