中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院二OO九年三月二十七日重度子癇前期與肺水腫

上海交大醫(yī)學(xué)院從屬

國(guó)際和平婦幼保健院

余大松重度子癇前期和肺水腫專家講座第1頁(yè)子癇前期定義妊娠前血壓正常、無蛋白尿、而在妊娠20周后孕婦出現(xiàn)了高血壓和蛋白尿病程妊娠20周前患有滋養(yǎng)層病（trophoblasticdisease），如葡萄胎（hydatidiformmole）孕婦可出現(xiàn)子癇前期重度子癇前期和肺水腫專家講座第2頁(yè)子癇前期流行病學(xué)子癇前期發(fā)病率在妊娠婦女可達(dá)8%子癇前期占母親死亡常見原因第二位（7.5/百萬）重度子癇母親死亡最常見原因是腦出血、肺水腫/呼吸衰竭ARF是嚴(yán)重并發(fā)癥，就其本身不會(huì)引發(fā)死亡胎盤分離/出血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及早產(chǎn)都增加圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率重度子癇前期和肺水腫專家講座第3頁(yè)子癇前期病因?qū)W子癇前期確實(shí)切病因尚不清楚存在廣泛內(nèi)皮細(xì)胞功效障礙介導(dǎo)多系統(tǒng)疾病胎盤形成不足似乎是觸發(fā)胎盤血流降低原因

1.異常發(fā)生胎盤血管床不能經(jīng)過螺旋動(dòng)脈正常侵入滋養(yǎng)層2.螺旋動(dòng)脈不能擴(kuò)張或動(dòng)脈粥樣硬化

重度子癇前期和肺水腫專家講座第4頁(yè)子癇前期發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮功效障礙繼發(fā)于病態(tài)胎盤釋放過量循環(huán)因子，這些因子影響胎盤建立適當(dāng)血管網(wǎng)提供胎兒氧合和營(yíng)養(yǎng)--分子/細(xì)胞水平1.VEGF和sFlt-1（VEGF-proangiogenic與Solublefms-liketyrosinekinase1-anti-angiogenicfactors）異常表示分別起了主要作用2.細(xì)胞因子、血管擔(dān)心素Ⅱ、兒茶酚胺、促凝血因子表示增加--解剖水平1.血管張力增加2.血管通透性增加3.凝血病4.靶器官缺血（腦、肝、腎、胎盤）重度子癇前期和肺水腫專家講座第5頁(yè)子癇前期臨床特點(diǎn)—多系統(tǒng)疾病血管疾病胎盤功效不良遺傳免疫炎性因子滋養(yǎng)層生長(zhǎng)過分子宮胎盤血流灌注內(nèi)皮激活毛細(xì)血管漏激活凝血系統(tǒng)有害因子:細(xì)胞因子過氧化物酶水腫血液濃縮蛋白尿血小板降低癥血管活化因子:前列腺素NO內(nèi)皮素血管痙攣HTN癲癇少尿胎盤剝離肝缺血重度子癇前期和肺水腫專家講座第6頁(yè)重度子癇前期診療假如下面1項(xiàng)或多項(xiàng)存在：SBP≥160mmHg

DBP≥110mmHg蛋白尿≥5g/24hr終末器官損害證據(jù):少尿:≤400ml/24hr

腦/視覺障礙肺水腫/紫紺上腹部或右上腹痛不明原因肝功效障礙胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)延緩血小板降低癥

ACOGCompendiumofselectedpublications重度子癇前期和肺水腫專家講座第7頁(yè)重度子癇前期急性并發(fā)癥重度子癇前期心血管心衰、急性高血壓腦腦出血、子癇、腦病、皮質(zhì)盲肺肺水腫/ARDS肝肝破裂/被膜下血腫腎少尿、急性腎衰其它HELLPsDIC重度子癇前期和肺水腫專家講座第8頁(yè)妊娠期急性肺水腫1989-1999年62，917例美國(guó)妊娠婦女妊娠期發(fā)生肺水腫病例進(jìn)行回顧從產(chǎn)前-產(chǎn)后51例（0.08%）被診療為急性肺水腫產(chǎn)前24例（47%）產(chǎn)時(shí)7例（14%）產(chǎn)后20例（39%）最常見原因?qū)m縮抑制劑使用13例（25.5%）最常見Mgso4和皮下特布他林（terbutaline）心臟病13例（25.5%)液體超負(fù)荷11例（21.5%）子癇前期9例（18%）重度子癇前期和肺水腫專家講座第9頁(yè)重度子癇前期與肺水腫發(fā)生率占2.9%（圍術(shù)期肺水腫約0.2%-7.6%）分娩前約30%，分娩后約70%圍產(chǎn)期死亡率:530/1000（圍術(shù)期死亡率約57%-11.9%）08年本院分娩數(shù)10,129例子癇前期347例（3.4%）重度子癇前期96例（27.7%）肺水腫3例（3.1%）重度子癇前期和肺水腫專家講座第10頁(yè)肺水腫？-Starling方程

F=K[(Pinside-Poutside)-(лinside-лoutside)]

7=[10-(-3)]-(25-19)肺血管內(nèi)外液體量多數(shù)受毛細(xì)血管通透性及膨脹壓控制。Fnet：F-Flymph平衡一旦打破即產(chǎn)生肺水腫。肺泡上皮細(xì)胞間連接比毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接更緊密。重度子癇前期和肺水腫專家講座第11頁(yè)肺水腫分類（1）（一）靜水壓增加肺水腫pvP↑無左心衰:MSpvP↑繼發(fā)于左心衰（瓣膜性、缺血性心臟病，圍產(chǎn)期心肌?。﹑vP↑繼發(fā)于肺動(dòng)脈壓↑(肺血流↑):L-R分流,血容量增多,嚴(yán)重貧血，氣道阻塞后，急性哮喘發(fā)作，急性肺栓塞，白蛋白降低等

Pcwp（mmHg）放射學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果5-12正常12-17始于肺血管頭端（僅在慢性情況）17-20Kerley線，胸膜下滲出＞25肺水腫重度子癇前期和肺水腫專家講座第12頁(yè)肺水腫分類（2）（二）伴有DAD通透性肺水腫（ARDS）主要肺泡和血管內(nèi)皮損傷，沒有心功效不全證據(jù)。ARDS由肺部疾患肺實(shí)變（誤吸、肺炎等）或肺外疾病在肺部表現(xiàn)為間質(zhì)水腫和肺泡塌陷（敗血癥、輸血等）。（三）沒有DAD通透性肺水腫（海洛因中毒肺水腫）直接抑制呼吸中樞致低氧血癥和酸中毒，產(chǎn)生沒有DAD通透性肺水腫。重度子癇前期和肺水腫專家講座第13頁(yè)肺水腫分類（3）（四）混合性肺水腫-現(xiàn)有靜水壓增高又有通透性改變NPE：主要交感神經(jīng)過分興奮致全身和肺動(dòng)脈高壓，可能包括靜水壓性和沒有DAD通透性肺水腫（中風(fēng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇連續(xù)狀態(tài)）。再灌注性肺水腫：再貫通肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流和血壓快速增加，外科干預(yù)以及生化現(xiàn)象作用（中性粒細(xì)胞氧基釋放、表面活性物質(zhì)改變）-血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。輸血后肺水腫：TRALI最常見是血制品（袋裝紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板）存在對(duì)受體白細(xì)胞抗原抗體。多發(fā)生在多胎產(chǎn)供者，因在妊娠期對(duì)父系外來抗原免疫。重度子癇前期和肺水腫專家講座第14頁(yè)肺水腫分類（4）空氣栓塞肺水腫：栓塞空氣泡（相對(duì)低吸收系數(shù)）對(duì)肺微血管產(chǎn)生機(jī)械性阻塞，中性粒細(xì)胞釋放氧基對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮損壞。羊水栓塞肺水腫：

發(fā)生率70%-90%重度子癇前期和肺水腫專家講座第15頁(yè)重度子癇前期和肺水腫專家講座第16頁(yè)重度子癇前期肺水腫-混合性肺水腫？血管內(nèi)皮損傷，肺毛細(xì)血管通透性增加,血管內(nèi)水及蛋白進(jìn)入肺間質(zhì)。血管內(nèi)靜水壓增加：1.正常妊娠COP↓約5mmHg（alb4.5-3.3g/l,cop27-22mmhg)，子癇前期COP↓↓

平均COP產(chǎn)前（mmHg）產(chǎn)后（mmHg）正常妊娠2217子癇前期18

142.BP↑↑↑,增加后負(fù)荷及心臟作功，妨礙左心室射血，LVEDV↑、CO↓3.肺血流↑（血管內(nèi)容量再分布、宮縮本身輸血、液體超負(fù)荷）淋巴吸收功效受損？（內(nèi)皮受損、間質(zhì)水腫壓迫淋巴管）心力衰竭（收縮期/舒張期）？重度子癇前期和肺水腫專家講座第17頁(yè)重度子癇前期肺水腫-混合性肺水腫？

心衰？未治療子癇前期總有低充盈壓和高動(dòng)力循環(huán)

CO↑，SVR:-/↑,BV和充盈壓：-/↓CO-,充盈壓:↓,SVR:↑↑SVR:↑↑↑,BV：↓↓↓,左室功效↓子癇前期肺水腫病人顯著特點(diǎn)心臟作功效力降低子癇前期肺水腫超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)常有舒張期功效障礙子癇前期往往合并圍產(chǎn)期心肌病重度子癇前期和肺水腫專家講座第18頁(yè)重度子癇前期肺水腫危險(xiǎn)因子◆慢性高血壓/血壓控制不妥◆多胎妊娠◆高齡產(chǎn)婦◆嚴(yán)重貧血◆產(chǎn)科大出血

◆肺部感染

◆合并心臟病◆手術(shù)麻醉應(yīng)急；分娩痛、用力、擔(dān)心、勞累◆醫(yī)源性液體超負(fù)荷重度子癇前期和肺水腫專家講座第19頁(yè)肺水腫臨床表現(xiàn)間質(zhì)肺水腫：呼吸困難、胸悶氣促、煩躁不安肺泡、氣道肺水腫：咳嗽（有或無咯血）、端坐呼吸、大汗淋漓、紫紺、泡沫痰或粉紅色泡沫痰、出現(xiàn)呼吸三凹癥、聽診濕羅音、氧療無反應(yīng)重度子癇前期和肺水腫專家講座第20頁(yè)診療與判別診療在一些病人用無創(chuàng)方法診療會(huì)不可防止地造成分類錯(cuò)誤而需重復(fù)進(jìn)行評(píng)定，診療與治療并要同時(shí)進(jìn)行；10%急性肺水腫病人又是由各種原因引發(fā)，診療與判別診療尤為主要重度子癇前期和肺水腫專家講座第21頁(yè)肺水腫治療使氧合和通氣正常（↑FiO2,CPAP/PEEP)降低蓄積在肺血管外肺水(限制液體、使用利尿劑-防止液體超負(fù)荷、血液過分稀釋，擴(kuò)血管治療-降低前負(fù)荷或后負(fù)荷,正性肌力治療-左心衰證據(jù)明確和治療潛在病因（液體超負(fù)荷，敗血癥、心衰等）

—即使真正病因還不清楚，也要馬上進(jìn)行治療—早診療和適當(dāng)治療是改進(jìn)圍術(shù)期結(jié)局關(guān)鍵重度子癇前期和肺水腫專家講座第22頁(yè)肺水腫治療

呼吸治療？伴有酸中毒CPE氣管插管率非常低（3.4%～8.7%），而且需機(jī)械通氣大多數(shù)CPE病人就改進(jìn)死亡率結(jié)果還不清楚以下情況有創(chuàng)通氣支持是需要—呼吸功效不全合并頑固性肺水腫—嚴(yán)重子癇前期存在毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)了ARDS—經(jīng)主動(dòng)、合理治療對(duì)吸氧治療無反應(yīng)在呼吸治療時(shí)應(yīng)兼顧FiO2、PaO2、

PEEP、循環(huán)功效重度子癇前期和肺水腫專家講座第23頁(yè)肺水腫治療

液體平衡（1）？目標(biāo)是無超負(fù)荷容量治療，UOP＞0.5ml/kg/h(做比說難得多）在嚴(yán)重子癇前期過分液體治療可誘發(fā)和加重肺、腦水腫仔細(xì)統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入量，防止藥品治療時(shí)（催產(chǎn)素、鎂或降壓藥）輸入過多液體，必要時(shí)提升藥品濃度在嚴(yán)重子癇前期限制液體在1ml/kg/h是安全,在此基礎(chǔ)上用250-500ml膠體液來治療連續(xù)性少尿。假如少尿不見好轉(zhuǎn)，通常應(yīng)依據(jù)CVP指導(dǎo)補(bǔ)液（CVP＜4mmHg可能容量不足，＞6mmHg可能有增加肺水腫危險(xiǎn)）

重度子癇前期和肺水腫專家講座第24頁(yè)肺水腫治療

液體平衡（2）？利尿劑能糾正肺水腫液體正平衡或過量輸入液體（1500-ml)正平衡椎管內(nèi)麻醉前需適當(dāng)前負(fù)荷，防止損害胎兒循環(huán)和腎功效合并嚴(yán)重出血時(shí)液體平衡是相當(dāng)困難，需要有經(jīng)驗(yàn)臨床判斷和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)對(duì)不一樣個(gè)體應(yīng)制訂和遵照對(duì)應(yīng)液體治療方案應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)Spo2,若＜94%(吸空氣）是令人擔(dān)心肺水腫早期征象重度子癇前期和肺水腫專家講座第25頁(yè)肺水腫治療

膠體？COP-PCWP差值是低，補(bǔ)充膠體液可能是有益-COP-PCWP＞8mmHg,不會(huì)發(fā)生急性肺水腫-COP-PCWP=4-8mmHg,發(fā)生急性肺水腫可能性顯著增加-COP-PCWP＜3mmHg,＞12h肺水腫幾乎不可防止-在治療中COP-PCWP能上升≥8mmHg，則肺水腫消退較快，若仍＜3mmHg，則療效不佳重度子癇前期和肺水腫專家講座第26頁(yè)肺水腫治療

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)作用？大多數(shù)重度子癇前期或子癇病人處理無需有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已匯報(bào)17例子癇病人使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管幫助決定臨床處理（ACOGCompendiumofSelectedPublications;JclincInvest1993;91:950-960);沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持它們?cè)谥囟茸影B前期病人使用;心超CO測(cè)定與PA導(dǎo)管有很好相關(guān)性；DT＜130ms提醒PCWP＞20mmHg，E/E≥15提醒PCWP≥20mmHg子癇前期病人合并有嚴(yán)重心臟病、腎病、難治性高血壓、大出血、少尿或肺水腫使用有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)證實(shí)是有益（ACOGCompendiumofSelectedPublications;AmJOstetGyn;182:1397-1403)CVP需要慎重解讀，動(dòng)態(tài)改變要比絕對(duì)值更主要盡管治療和未治療重度子癇前期病人CVP與PCWP相關(guān)性并不總是一致，但CVP降低時(shí)幾乎極少會(huì)發(fā)生PCWP升高重度子癇前期和肺水腫專家講座第27頁(yè)肺水腫治療有創(chuàng)監(jiān)測(cè)作用？重度子癇前期和肺水腫專家講座第28頁(yè)重度子癇前期處理子癇前期確實(shí)定性治療-胎兒和胎盤娩出目標(biāo)控制CNS易激性--Mgso4-抗驚厥，降低神經(jīng)肌肉接點(diǎn)興奮性；改變內(nèi)皮素-1受體表示和降低血腦屏障通透性糾正、恢復(fù)血管內(nèi)液體平衡--嚴(yán)格監(jiān)測(cè)UOP--CVP監(jiān)測(cè)目標(biāo)4-6cmH2O控制血壓達(dá)標(biāo)（＜160/110mmHg,MAP＜125mmHg）--Mgso4-對(duì)平滑肌收縮和CNS兒茶酚胺釋放有抑制作用--拉貝洛爾，肼苯達(dá)嗪，尼非地平，硝酸甘油，硝普鈉？糾正凝血異常--血小板，新鮮冰凍血漿，冷沉淀重度子癇前期和肺水腫專家講座第29頁(yè)重度子癇前期處理

麻醉自然分娩:腰部硬膜外鎮(zhèn)痛--無胎兒窘迫--硬膜外導(dǎo)管放置前無凝血病和適當(dāng)容量治療C-S:區(qū)域或全身麻醉

母親和或胎兒情況需要緊急分娩--假如條件許可（已放置硬膜外導(dǎo)管或時(shí)間允許），可選取硬外麻醉（BP↓,改進(jìn)胎盤血流）--脊麻在重度子癇前期病人CS使用是安全（A.Ayaet.al)--全麻在處理子癇前期病人是一個(gè)可接收方法(D.Wallaceet.al1995)，但有以下風(fēng)險(xiǎn)：返流誤吸；困難氣道；腦出血；肺水腫--已明確有肺水腫：母親氧合可接收且能平臥可選取區(qū)域麻醉假如血壓難以控制或胎兒窘迫宜選取全麻機(jī)械通氣病人剖宮產(chǎn)全麻是最方便選擇重度子癇前期和肺水腫專家講座第30頁(yè)肺水腫圍術(shù)期處理

術(shù)前(1)仔細(xì)搜集病史（心臟病、靜脈栓塞、肺部或全身感染、產(chǎn)科情況等）、體檢（Spo2、Bp、心肺聽診、頸靜脈怒張、下肢水腫、CNS反射等）、輔助檢驗(yàn)（血常規(guī)、血糖、PT/PTT/INR、肝腎功效等）假如Spo2＜94%，不能平臥，BP進(jìn)行性增高應(yīng)疑有肺水腫可能，并作深入檢驗(yàn)（BNP、cTnI、D-二聚體、EKG、CXR、心超、ABG等）肺水腫急性期應(yīng)據(jù)缺氧程度給于100%O2吸入治療（低氧代謝產(chǎn)物、空氣栓塞）/CPAP/機(jī)械通氣重度子癇前期和肺水腫專家講座第31頁(yè)肺水腫圍術(shù)期處理術(shù)前(2)對(duì)缺血性心臟病術(shù)前需給予適度鎮(zhèn)靜術(shù)前藥，應(yīng)防止危及呼吸驅(qū)動(dòng)及胎兒評(píng)定病人體位給馬上c-s造成麻醉誘導(dǎo)、穿刺技術(shù)（椎管內(nèi)、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)）上困難計(jì)劃病人轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室或影像檢驗(yàn)氧供和通氣辦法其它：連續(xù)控制BP/BP支持，定時(shí)監(jiān)測(cè)O2飽和度、監(jiān)測(cè)UOP、監(jiān)測(cè)胎兒重度子癇前期和肺水腫專家講座第32頁(yè)肺水腫圍術(shù)期處理

術(shù)中(1)區(qū)域麻醉應(yīng)控制麻醉平面維護(hù)呼吸功效，預(yù)防血壓猛烈波動(dòng)（硬膜外分次增量、小劑量脊麻＋硬膜外）全身麻醉誘導(dǎo)使用維持CO藥品，防止高血壓加重或應(yīng)激誘發(fā)肺水腫；充分純氧去氮，提升母親氧運(yùn)輸和耐缺氧時(shí)間；動(dòng)物研究揮發(fā)性麻醉劑降低肺泡液體去除胎兒娩出前發(fā)生肺水腫需馬上胎兒娩出，利于胎兒和肺水腫控制若術(shù)中存在失血，液體復(fù)蘇即使可能惡化肺水腫也應(yīng)執(zhí)行，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)往往是必要重度子癇前期和肺水腫專家講座第33頁(yè)肺水腫圍術(shù)期處理

術(shù)中(2)術(shù)中宮縮藥可能作用肺動(dòng)脈和支氣管而影響肺水腫治療需慎重使用術(shù)中通氣可采取CPAP/PEEP/肺保護(hù)通氣策略，ETCO2不能替換BGA降低肺動(dòng)脈壓力除速尿外還可采取硝酸甘油或區(qū)域神經(jīng)阻滯，最近NO在治療低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓上受到關(guān)注注意判別肺栓塞、羊水栓塞、大出血、圍產(chǎn)期心肌病引發(fā)肺水腫重度子癇前期和肺水腫專家講座第34頁(yè)肺水腫圍術(shù)期處理術(shù)后重度子癇前期病人產(chǎn)后第一天因?yàn)榘椎鞍姿浇抵磷畹图词刮窗l(fā)生肺水腫也應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化治療（Mgso4，拉貝洛爾、速尿等），若發(fā)生肺水腫按肺水腫處理和不一樣病因治療對(duì)已發(fā)生肺水腫病人送ICU繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，肺水腫連續(xù)時(shí)間依賴于病因?qū)σ逊胖糜餐鈱?dǎo)管病人若無凝血障礙可繼續(xù)行硬膜外鎮(zhèn)痛治療，有利于重度子癇前期和肺水腫治療重度子癇前期和肺水腫專家講座第35頁(yè)病例介紹

33歲，G1P0,孕33+5周，雙胎妊娠，無心臟病史。11月8日因“雙下肢水腫1周，頭痛2小時(shí)余”急診入院。體檢示BP：180/108mmHg，HR106bpm，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音，雙下肢浮腫（+~++），24小時(shí)尿蛋白量0.28g;給予硫酸鎂、柳氨芐心定、心痛定解痙降壓等對(duì)癥治療，血壓波動(dòng)于150-160/80-100mmHg，24小時(shí)尿蛋白定量0.9g，白蛋白31g/L，凝血功能正常；EKG：竇速;無胎兒窘迫、頭痛、胸悶、陣攣?；颊哐獕哼B續(xù)偏高，控制不理想，11月13日行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠?；颊呷胧液螅瑹┰?，平躺不適，輕咳少痰，BP：180/100mmHg，HR：96bpm，SpO2：93%，兩肺呼吸音粗，兩肺底能夠少許濕羅音。吸氧后，右側(cè)臥位下行L2、3硬膜外穿刺置管