肺間質病和肺部感染性疾病判別首都醫(yī)科大學從屬北京朝陽醫(yī)院感染和臨床微生物科曹彬肺間質病和感染性疾病的鑒別第1頁要點為何要判別？特發(fā)性肺間質病（IIP）病因不明特殊病原體感染？臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)有交叉尤其是伴有發(fā)燒情況下肺間質病和感染性疾病的鑒別第2頁鋪路石征（Crazy-paving)毛玻璃影肺間質病和感染性疾病的鑒別第3頁雙下肺滲出和纖維條索，部分實變肺間質病和感染性疾病的鑒別第4頁例1:病例摘要男性患者，28歲，因“活動后氣短4個月，發(fā)燒，呼吸困難2周”于10月8日急診。2周前開始發(fā)燒，體溫最高39.8℃,干咳，呼吸困難加重，不能活動。無咳痰咯血，無盜汗.河北農(nóng)民,長途運輸,吸煙,1包/天.起病以來體重下降10千克.肺間質病和感染性疾病的鑒別第5頁入院查體

40.0℃，P135次/分，R36次/分，BP90/60mmHg。呼吸窘迫,口唇紫紺，頸靜脈無怒張。心界不大，未聞及心臟雜音。雙下肺少許濕羅音.不吸氧血氧飽和度65%，儲氧面罩吸氧10L/min為92%。肺間質病和感染性疾病的鑒別第6頁10月8日急診輔助檢驗

WBC23.57×109/L中性94%淋巴5％

RBC4.50×1012/L

Hb123g/LPLT230×109/L

血常規(guī)肝功

ALT19u/L AST23u/L Tbil:1.3mg/dl腎功

Cr1.27mg/dl BUN21.1mg/dlESR38mm/hrCRP>160mg/dl血氣分析(儲氧面罩10L/min):pH7.47,pCO225mmHg,pO260mmHg,HCO318.2mmol/l肺間質病和感染性疾病的鑒別第7頁病例摘要胸片/09/30/10/02/10/08肺間質病和感染性疾病的鑒別第8頁例1:病例摘要誘導痰為白色泡沫狀，涂片合格，屢次查細菌，真菌及結核菌均（-）屢次查血培養(yǎng)（-）

HIV抗體初篩(-)泰能+萬古霉素+氟康唑:治療3天,仍高熱，大汗，呼吸窘迫顯著，吸氧條件無法降低，已出現(xiàn)呼吸肌疲勞.肺間質病和感染性疾病的鑒別第9頁/10/09肺間質病和感染性疾病的鑒別第10頁病例摘要追問病史:近六個月來重復發(fā)作口腔潰瘍,外院經(jīng)鏡檢診療為鵝口瘡，抗真菌治療后好轉。有冶游史.肺間質病和感染性疾病的鑒別第11頁病例摘要再次送檢HIV抗體:陽性;HIV確證試驗:陽性

CD4+:5cells/ul誘導痰六胺銀染色:陽性診療:HIV-卡氏肺孢子蟲肺炎治療:TMP-SMZ(4#Tid)+強松(40mgBid),2周后能夠不吸氧,下地活動.肺間質病和感染性疾病的鑒別第12頁病例摘要肺間質病和感染性疾病的鑒別第13頁病人普通情況男，28歲咳嗽、咯痰、伴發(fā)燒2周，4月9日入院。鄉(xiāng)村教師，班主任無基礎疾病，無吸煙、飲酒史工作勞累，發(fā)病前有園藝、寵物（狗）接觸史肺間質病和感染性疾病的鑒別第14頁起病特點急性起?。?月24日）：鼻塞、咳嗽、咯白粘痰、呼吸困難輕發(fā)燒特點：弛張熱型，體溫39.5℃每日凌晨2am發(fā)燒，中午12am左右，退熱藥體溫能夠降至正常伴寒顫肺間質病和感染性疾病的鑒別第15頁病情特點-最初診治診療：“呼吸道感染”抗生素治療青霉素靜脈點滴3天，紅霉素1天肺間質病和感染性疾病的鑒別第16頁病情改變起病1周后（4月1日）：咳嗽、咯痰加重（黃痰）,呼吸困難加重肝功異常ALT315.39U/l,AST210.30U/l尿常規(guī)：PRO0.3g/l，GLU14mmol/l，BLDtrace；血氣分析（空氣）：pH7.476,pCO228.2mmHg,pO251.9mmHgWBC2.54G/L，GR66%，HB154g/l,PLT133G/L

肺間質病和感染性疾病的鑒別第17頁入院情況肺間質病和感染性疾病的鑒別第18頁病情特點肺間質病和感染性疾病的鑒別第19頁病情特點年輕男性，無基礎疾病急性起病，弛張熱，呼吸道癥狀為主白細胞低肝功效異常，尿蛋白陽性,脾大I型呼衰ESR9mm/hrPPD(-)肺間質病和感染性疾病的鑒別第20頁病理(骨髓AFB)肺間質病和感染性疾病的鑒別第21頁例3男，58歲，退休工人咳嗽，咳痰3個月，氣短2周，發(fā)燒5天。體溫38-38.50C。呼吸困難進行性加重。各種抗生素治療無效。體重下降10斤。肺間質病和感染性疾病的鑒別第22頁體格檢驗T:38℃，R:25次/分，BP:102/62mmHg，心界向左擴大，心率150次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，有脈搏短絀。胸廓桶狀，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音呼氣延長，雙下肺可聞及高調濕羅音。肺間質病和感染性疾病的鑒別第23頁輔助檢驗血常規(guī)：WBC7.4x109/L,N67.2%,HGB150g/l,PLT247x109/LESR47mm/h,CRP13.7mg/dl血氣(自然狀態(tài))：pO258.4mmHg,pCO233.6mmHg肺間質病和感染性疾病的鑒別第24頁

4月26日肺間質病和感染性疾病的鑒別第25頁

5月8日肺間質病和感染性疾病的鑒別第26頁例3診療考慮“COP”甲強龍60mg/d，iv第二天體溫正常，呼吸困難好轉，低氧血癥改進2周后血氣(吸氧，鼻導管3L/min)：pO286.7mmHg,pCO243.1mmHg胸部CT：有所吸收肺間質病和感染性疾病的鑒別第27頁病人普通情況男，28歲。發(fā)燒2周，伴呼吸困難1周，1月16日入院。計算機工程師無基礎疾病，無吸煙、飲酒史東北出差2月回到北京后4天發(fā)病肺間質病和感染性疾病的鑒別第28頁起病特點急性起病（12月29日）：咽痛、高熱，呼吸道癥狀（咳嗽、咯痰、呼吸困難）輕發(fā)燒特點：稽留熱型，體溫38.5℃雙側扁桃體腫大白細胞16.3G/L,GR:77.9%胸透“未見異常”肺間質病和感染性疾病的鑒別第29頁病情特點-最初診治診療：“上呼吸道感染”抗生素治療青霉素靜脈點滴3天，左旋氧氟沙星靜脈點滴2天肺間質病和感染性疾病的鑒別第30頁病情進展1月9日咯血痰，胸片提醒雙上肺異常陰影。肺間質病和感染性疾病的鑒別第31頁外院診治1月13日，胸部CT：雙中上肺斑片狀陰影，左下肺片狀陰影，雙側少許胸水。肺間質病和感染性疾病的鑒別第32頁外院診治診療：“肺結核”治療：HRZS四聯(lián)抗結核治療因肝酶升高，停用RFP、PZA，加用EB。肺間質病和感染性疾病的鑒別第33頁病情急轉直下1月13日12:30pm咯粉紅色泡沫樣痰，伴有頻繁腹瀉稀水便；3:00pm突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，不能平臥，咯大量粉紅色泡沫痰。急性左心衰。強心、利尿、泰能抗感染及氣管插管呼吸機輔助呼吸治療。肺間質病和感染性疾病的鑒別第34頁入院情況PE:T39.5℃，P100次/分，R34次/分，Bp120/80mmHg雙肺未聞及濕性羅音試驗室檢驗血氣（5L/min）：pH7.528，PO268mmHg，PCO234mmHg。Hb109g/L，WBC45.6G/L，GR90.3％血沉：46mm/h

ALT237u/L，Na127mmol/L，ALB2.2g/dl肺間質病和感染性疾病的鑒別第35頁入院情況1月16日肺間質病和感染性疾病的鑒別第36頁入院情況1月18日肺間質病和感染性疾病的鑒別第37頁病情特點（一）高熱：T39.5oC胸部X-Ray、CT：雙中上肺為主片狀陰影，雙側胸腔積液外周血白細胞（以中性粒細胞為主）高，而且進行性升高血沉快，而且進行性上升，最高125mm/h（2.12）

胸水：雙側均為滲出液肺間質病和感染性疾病的鑒別第38頁病情特點（二）肺外表現(xiàn)多：消化道：腹瀉、肝酶升高心臟：急性左心衰腎：蛋白尿，鏡下血尿血液系統(tǒng)：WBC高，貧血肺間質病和感染性疾病的鑒別第39頁小區(qū)取得性肺炎不經(jīng)典致病菌可能大CAP-PORT:97分（IV級）肺間質病和感染性疾病的鑒別第40頁細菌培養(yǎng)痰：細菌、真菌、結核菌陰性外周血（3次）：需氧菌、厭氧菌陰性靜脈導管：皮外段、皮內(nèi)段、導管內(nèi)、導管周圍皮膚細菌培養(yǎng)陰性骨髓：細菌培養(yǎng)陰性肺間質病和感染性疾病的鑒別第41頁不經(jīng)典病原菌支原體、衣原體、軍團菌(試管凝集法)抗體：陰性PPD、TB－Ab：陰性冷凝集、肥達－外斐：陰性肺間質病和感染性疾病的鑒別第42頁軍團菌肺炎確診依據(jù)IFA抗體檢測：Lp8

型抗體：恢復期（2.15）較急性期（1.17）4倍升高1：100升高到1：400肺間質病和感染性疾病的鑒別第43頁肺間質病和感染性疾病的鑒別第44頁泰能天坤克拉霉素克拉霉素拜復樂阿奇霉素泰能天坤大扶康泰能克拉霉素克拉霉素阿米卡星阿米卡星莫西沙星阿奇霉素天坤肺間質病和感