抗菌藥品合理使用

.09.02

楊智強(qiáng)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站楊智強(qiáng)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第1頁相關(guān)文件（1）年11月衛(wèi)生部頒布《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，它是第一個(gè)相關(guān)藥品使用方面指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（2）年3月衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于深入加強(qiáng)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理通知》（即48號(hào)文件）（3）年3月衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問題通知》（即38號(hào)文件）抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第2頁《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》出臺(tái)背景抗菌藥品使用率高：80％抗菌藥品銷售額高：117億元抗菌藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高：40％抗菌藥品耐藥率高資源、時(shí)間有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第3頁抗菌藥品使用率—我國實(shí)際使用率三級(jí)醫(yī)院70%二級(jí)醫(yī)院80%一級(jí)醫(yī)院90%—WHO最新統(tǒng)計(jì)資料我國住院患者抗生素使用率為80%，這高于30%國際水準(zhǔn)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》出臺(tái)背景抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第4頁抗菌藥品銷售額—全國針劑抗生素銷售額每年117億元—僅應(yīng)用第三代頭孢菌素每年7億元抗菌藥品不良反應(yīng)—我國每年20萬人死于藥品不良反應(yīng)，8萬人死于抗生素（40%）—我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第5頁甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）67.6%。甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）83%居全球前列紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列耐萬古霉素腸球菌VRE喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌68%耐亞胺培南銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌30%和40%泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)抗菌藥品耐藥性嚴(yán)重抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第6頁

天然起源枯竭研發(fā)費(fèi)用10億美元以上周期10年耐藥菌產(chǎn)生只要2年研發(fā)覺實(shí)狀況抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第7頁濫用抗菌藥嚴(yán)重性臨床醫(yī)療面臨無藥可用嚴(yán)峻局面感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)感染；已經(jīng)控制感染“死灰復(fù)燃”；醫(yī)院感染；宿主改變：老年人、免疫抑制宿主增加；細(xì)菌耐藥抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第8頁臨床常見抗菌藥品不合理使用無適應(yīng)癥用藥選藥錯(cuò)誤使用方法不合理

單次劑量給藥頻次溶媒量和選擇配伍療程不合理聯(lián)適用藥抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第9頁主要內(nèi)容

抗菌藥品基礎(chǔ)知識(shí)預(yù)防用藥給藥標(biāo)準(zhǔn)治療用藥給藥標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥品臨床應(yīng)用中常見問題抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第10頁抗菌藥品基本知識(shí)1.按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類

-內(nèi)酰胺類其它-內(nèi)酰胺類（碳青霉烯類）氨基苷類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類磺胺類

喹諾酮類硝基咪唑類抗真菌藥（一）慣用抗菌藥分類：抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第11頁

青霉素G青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁非經(jīng)典碳?xì)涿瓜╊?泰能-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲能氧頭孢烯類抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第12頁青霉素類不耐酶:天然青霉素G耐酶:苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、雙氯西林廣譜、不抗綠膿:氨芐西林、阿莫西林廣譜、抗綠膿：羧基類－替卡西林脲基類－哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第13頁頭孢菌素類第一代：頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫瞇第二代：頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢孟多第三代:頭孢他美酯、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他定、頭孢地秦、頭孢甲肟、頭孢噻肟綠膿有效藥品第四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第14頁頭孢菌素抗菌譜

G+G-酶穩(wěn)定性一代+++++二代++++ ++三代+++++++四代++++++++++抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第15頁頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福隆）頭孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）各代頭孢特點(diǎn)抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第16頁其它抗菌藥品氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、依替米星大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素林可霉素和克林霉素（克林霉素磷酸酯）克拉霉素抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第17頁細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖病原體。所以可應(yīng)用于支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)繁殖病原體。已發(fā)覺大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用。國內(nèi)外臨床結(jié)果都表明，大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎有特殊治療作用（機(jī)制還未清楚）。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第18頁克林霉素和克林霉素磷酸酯克林霉素注射液是直接含有抗菌活性抗菌藥品，在體外（如外用無需經(jīng)過代謝分解）即可產(chǎn)生抗菌作用。鹽酸克林霉素注射液屬于離子型，對(duì)血管刺激性較磷酸酯強(qiáng)，組織分布沒有脂溶性藥品廣，滲透力也弱于克林霉素磷酸酯。克林霉素磷酸酯為化學(xué)合成克林霉素衍生物，在體外無抗菌活性，進(jìn)入體內(nèi)快速被水解為克林霉素發(fā)揮抗菌活性，屬于前藥。因?yàn)橐隗w內(nèi)經(jīng)過分解出克林霉素才能產(chǎn)生效應(yīng)（真正有效成份依然是克林霉素），所以對(duì)肝功效損害更重，有肝病基礎(chǔ)（中度）患者禁用。

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第19頁慣用喹諾酮類藥品第一代萘啶酸、吡哌酸第二代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星第三代左旋氧氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、司帕沙星第四代加替沙星、莫西沙星、吉米沙星

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第20頁第一代第二代第三代第四代代表藥品荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染氟喹諾酮類藥品新分類方法抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第21頁38號(hào)文件要求二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要深入加強(qiáng)氟喹諾酮類藥品臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用具種數(shù)量。氟喹諾酮類藥品經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、小區(qū)取得性呼吸道感染和小區(qū)取得性泌尿系統(tǒng)感染，其它感染性疾病治療要在病情和條件許可情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參考致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或當(dāng)?shù)赜蚣?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選取該類藥品。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已經(jīng)有嚴(yán)重不良反應(yīng)匯報(bào)氟喹諾酮類藥品要慎重遴選，使用中親密關(guān)注安全性問題。抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第22頁抗菌藥品基本知識(shí)

2.按藥品PK/PD特點(diǎn)2.1時(shí)間依賴性型藥品：β-內(nèi)酰胺類、大部分大環(huán)內(nèi)酯類、氨曲南及林可霉素。2.2濃度依賴性型藥品：氨基糖苷類、喹諾酮類等。抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第23頁3.按照抗菌藥品抗菌譜可作用于陽性菌抗菌藥可作用于陰性菌抗菌藥對(duì)厭氧菌有效藥品抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第24頁可作用于陽性菌抗菌藥品青霉素類頭孢菌素類：一代、二代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素氟喹諾酮類：左氧氟沙星、加替沙星糖肽類：萬古霉素、替考拉寧噁唑烷酮類：利奈唑烷四環(huán)素類：米諾環(huán)素抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第25頁可作用于陰性菌抗菌藥半合成廣譜青霉素頭孢類：二、三、四代（頭孢他啶、頭孢哌酮）單環(huán)類：氨曲南氨基糖苷類：丁胺卡那霉素、依替米星氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、加替沙星磷霉素碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南四環(huán)素類：替加環(huán)素多粘菌素抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第26頁

抗厭氧菌藥甲硝唑、替硝唑、奧硝唑；克林霉素替卡西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾拉氧頭孢、亞胺培南、美羅培南抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第27頁抗菌藥品基本知識(shí)1過敏反應(yīng)1.1原因：個(gè)體特征、給藥操作過程、藥品制劑工藝1.2特點(diǎn)：與給藥路徑、劑量、劑型、藥理作用無關(guān)1.3臨床表現(xiàn)：皮疹、過敏性休克和藥品熱（用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型）（二）抗菌藥品常見不良反應(yīng)抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第28頁抗菌藥所致藥品熱主要診療依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥品后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)燒，但普通情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其它變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥品后，體溫在1～2天內(nèi)快速下降或消退抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第29頁抗菌藥品基本知識(shí)1.5預(yù)防辦法：（1）過敏試驗(yàn)（2）規(guī)范操作過程現(xiàn)配先用注射器專用單獨(dú)用藥防止局部和饑餓狀態(tài)下用藥（3）換用純度高制劑。

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第30頁抗菌藥品基本知識(shí)2戒酒硫樣反應(yīng)（雙硫侖樣反應(yīng)）2.1表現(xiàn)：應(yīng)用抗菌藥品期間或停藥后7d內(nèi)應(yīng)用含乙醇藥品或食物后患者可出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、心慌、氣促、呼吸困難、煩躁不安、惡心、嘔吐及心絞痛或發(fā)生急性肝損傷，癥狀出現(xiàn)于接觸酒精后5min～40min。2.2原因：抑制酒精代謝，引發(fā)乙醛蓄積中毒抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第31頁2.3預(yù)防辦法：（1）常見藥品：頭孢哌酮、頭孢唑啉、頭孢米諾、甲硝唑和呋喃唑酮等（2）用藥過程中或停藥后7d內(nèi)：不得飲酒或食用含乙醇飲料不得應(yīng)用含乙醇藥品（營養(yǎng)液或藥品）不得用乙醇進(jìn)行皮膚消毒或擦洗降溫抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第32頁抗菌藥品基本知識(shí)

3二重感染（菌群失調(diào)癥）3.1原因：假如長久不合理使用廣譜抗菌藥品，人體口腔、呼吸道、腸道內(nèi)敏感菌會(huì)被殺滅，而不敏感菌乘機(jī)繁殖，未被抑制細(xì)菌、真菌及外來菌可乘虛而入，誘發(fā)又一次感染。3.2表現(xiàn)：鵝口瘡、偽膜性腸炎等3.3預(yù)防辦法：合理使用抗生素、做好用藥期間和用藥后監(jiān)護(hù)

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第33頁4抗菌藥品其它不良反應(yīng)●

神經(jīng)精神系統(tǒng)1）腦病2）第八對(duì)腦神經(jīng)損害3）周圍神經(jīng)病變4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯5）精神癥狀

●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑

●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第34頁二.抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

1．內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一個(gè)或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引發(fā)感染可能有效，如目標(biāo)在于預(yù)防任何細(xì)菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生感染可能有效，長久預(yù)防用藥，常不能到達(dá)目標(biāo)抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第35頁1.內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥——《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》有預(yù)防用藥指征:一個(gè)/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒）一定時(shí)間段內(nèi)發(fā)生感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）患者原發(fā)疾病能夠治愈或緩解者特定人群高危情況下病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）36二.抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第36頁內(nèi)科抗菌藥品預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染預(yù)防用藥指征昏迷1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%3.呼吸道分泌物顯著增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功效衰竭5.糖尿病癥酸中毒6.心肺復(fù)蘇后中性粒細(xì)胞降低中性粒細(xì)胞<1×109/L重癥肝炎1.肝性腦病2.重度腹水3.長時(shí)使用激素上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一項(xiàng)者：1.疑有繼發(fā)細(xì)菌感染；2.年紀(jì)<3歲或>60歲；3.周圍血象WBC>10×109/LN>80%抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第37頁內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品情況

普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者無指征用藥（動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)、支架置入術(shù)、肝動(dòng)脈藥品灌注并栓塞術(shù)、昏迷）38抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第38頁2.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第39頁Ⅰ類清潔手術(shù)，時(shí)間長、創(chuàng)傷大、包括主要臟器，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、眼內(nèi)手術(shù)、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）Ⅰ類清潔手術(shù)病人有感染高危原因（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置手術(shù)外科預(yù)防性應(yīng)用抗生素適應(yīng)證Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間較短者盡可能不用抗菌藥品?！魢?yán)重污染Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥品，不屬于預(yù)防Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道手術(shù)抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第40頁★

應(yīng)考慮原因：該手術(shù)常見感染病原菌抗菌藥品抗菌譜抗菌藥品藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)患者原因圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥品選擇抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第41頁★頭孢菌素列為首選（殺菌劑、安全、價(jià)廉）：胸腹壁、四肢手術(shù)和骨科手術(shù)首選一代頭孢；進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，或頭霉素類抗菌藥品如頭孢西丁、頭孢美唑

；復(fù)雜、創(chuàng)傷性大因而感染風(fēng)險(xiǎn)高大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟;下消化道手術(shù)、包括陰道婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。普通是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌甲硝唑;肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選取能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第42頁★

氨基糖苷類有耳腎毒性，不宜選擇?！?/p>

應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥品作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥?！?/p>

患者對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥品過敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，多數(shù)二者聯(lián)合使用。★

有特殊適應(yīng)證時(shí)，能夠選取萬古霉素，如已證實(shí)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致SSI流行。抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第43頁給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-二十四小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-二十四小時(shí)3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口ClassenDC,etal.NEJM;326(5):281~286

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第44頁術(shù)前首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前2h～30min開始給藥，確保在發(fā)生污染前血清及組織中藥品已到達(dá)有效濃度高危剖宮產(chǎn)手術(shù)，抗菌藥品應(yīng)在夾住臍帶后靜滴，防止對(duì)胎兒造成不良影響。結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥品做腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天分次口服不被吸收或少被吸收腸道抗菌藥品(如新霉素、慶大霉素等)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，2h一次，共用3～4次即可，不宜連用數(shù)天。地點(diǎn)：在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第45頁術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)：抗菌藥品有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包含整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠抗菌藥品濃度慣用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超出３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次；使用半衰期長抗菌藥品(如頭孢曲松)則無須補(bǔ)充給藥。出血量大于1500ml，應(yīng)加用1劑

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第46頁療程：總預(yù)防用藥時(shí)間不超出24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)1）擇期、手術(shù)時(shí)間小于2小時(shí)清潔傷口術(shù)前給藥1次。2）接收清潔-污染手術(shù)者手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。3）污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，手術(shù)中發(fā)覺已存在細(xì)菌性感染（如闌尾穿孔腹膜炎），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。4）器官移植患者，術(shù)后需用藥數(shù)天(3～5d)。★注意區(qū)分預(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用

用藥療程抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第47頁★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，不然達(dá)不到有效濃度?！锛∽ⅰ⒖诜嬖谖丈蟼€(gè)體差異，不能確保血和組織藥品濃度，不宜采取?？咕幬锱嘤?xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第48頁預(yù)防用藥劑量劑量不宜偏大，治療劑量范圍低限治療單純性下尿路感染或預(yù)防用藥時(shí)，因?yàn)槎鄶?shù)藥品尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第49頁聯(lián)適用藥圍手術(shù)期抗菌藥品普通不需聯(lián)適用藥

對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品過敏者下消化道手術(shù)、包括陰道婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜頭頸部手術(shù)

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第50頁三.抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)

盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細(xì)菌藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品—目標(biāo)治療依據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能致病菌—經(jīng)驗(yàn)治療

1.需要用嗎？輸尿管結(jié)石、胃炎、有機(jī)磷中毒、單純血象增高2.用什么？抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第51頁經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)常需考慮以下問題1.依據(jù)感染部位2.依據(jù)感染臨床表現(xiàn)3.依據(jù)院外感染/院內(nèi)感染：院外感染與院內(nèi)感染常見病原菌不一樣，以肺炎為例：院外感染以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌等，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重。院內(nèi)感染還應(yīng)區(qū)分普通病房感染和ICU感染。（一）確定病原菌抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第52頁4.合并癥：如：COPD、糖尿病、慢性腎功效不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、免疫抑制劑應(yīng)用者、脾切除后、營養(yǎng)不良慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和COPD患者革蘭陰性菌感染機(jī)會(huì)要較無肺部疾病患者大，這些患者下呼吸道可能已經(jīng)有細(xì)菌定居，加之長久應(yīng)用抗生素，經(jīng)驗(yàn)性用藥就不一樣于無肺部疾病患者；免疫抑制劑應(yīng)用者，尤其是腫瘤化療致粒細(xì)胞缺乏患者，感染經(jīng)常很嚴(yán)重，混合感染機(jī)率大，常經(jīng)驗(yàn)選取對(duì)綠膿桿菌有強(qiáng)抗菌活性廣譜抗生素。5.當(dāng)?shù)赜蚣八卺t(yī)院細(xì)菌耐藥性動(dòng)態(tài)抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第53頁（二）結(jié)合機(jī)體情況

1.年紀(jì)（老年、兒童）：不一樣年紀(jì)患者常見病原菌種類不一樣，另外老年人免疫功效低下，也影響抗生素選擇。2.妊娠期：應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素，防止應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類、喹諾酮類和甲硝唑。3.病理狀態(tài)：肝腎功效不全

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第54頁兒童用藥新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥防止應(yīng)用小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應(yīng)盡可能防止應(yīng)用，臨床有明確應(yīng)用指征且又無其它毒性低抗菌藥品可供選取時(shí)，方可選取該類藥品，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，依據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌藥防止用于18歲以下未成年人，替硝唑不可用于小于12歲病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12歲病人。抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第55頁肝功效減退時(shí)抗菌藥品應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第56頁特殊情況下抗菌藥應(yīng)用腎功效損傷者感染時(shí)抗菌藥品選取放心用，按原治療劑量

阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選取，輕中度腎功效減退時(shí)無須減量，重度減退時(shí)降低劑量 紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷

小心用，輕中重腎功效減退時(shí)均需減量應(yīng)用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液

不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第57頁（三）藥品特點(diǎn)藥效學(xué)：抗菌譜、抗菌活性藥代動(dòng)力學(xué)：吸收、分布、代謝和排泄不良反應(yīng)抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第58頁五、臨床常見問題藥品選擇方案制訂升階梯或降階梯、序貫療法療效判定重癥感染48小時(shí)，普通感染3-5天抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第59頁治療療程體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)特殊情況下療程如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌療程2周對(duì)于非經(jīng)典病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染提議療程為10一14d，軍團(tuán)菌屬感染療程提議為10-21d抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第60頁重視細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏合格痰標(biāo)本為上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野，白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野以臨床療效為準(zhǔn)細(xì)菌數(shù)量抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第61頁臨床常見問題選藥錯(cuò)誤腸炎、上呼道感染、急性膀胱炎、外傷選取甲硝唑或替硝唑喹諾酮類藥品選取上呼吸道感染用三代頭孢抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第62頁用藥頻次和劑量

頭孢唑啉鈉注射液5g0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴一日一次硫酸阿米卡星注射液0.3g0.9%氯化鈉注射液250ml靜滴一日二次

抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第63頁溶媒選擇和量溶媒選擇普通用生理鹽水，除阿洛西林、美洛西林、替卡西林克拉維酸鉀、紅霉素溶媒量治療量下普通溶媒量不超出250ml抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第64頁抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第65頁給藥速度阿奇霉素、萬古霉素類、林可霉素、喹諾酮類、氨基糖苷類、替硝唑、奧硝唑速度慢抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第66頁給藥路徑β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品不宜局部用藥甲硝唑不宜局部沖洗慶大霉素可局部應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第67頁配伍問題

抗菌藥品普通情況下單獨(dú)輸注，尤其β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品（青霉素類、頭孢菌素類），不然過敏反應(yīng)發(fā)生率增高抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第68頁0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢曲松鈉注射液1mg地塞米松磷酸鈉注射液5mg使用方法：1次/日靜滴0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢曲松鈉注射液1mg利巴韋林注射液0.5mg使用方法：1次/日靜滴抗菌藥物培訓(xùn)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)第69頁聯(lián)適用藥原菌還未查明嚴(yán)重感染，包含免疫缺點(diǎn)者嚴(yán)重感染。單一抗菌藥品不能控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對(duì)一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結(jié)核病、深部真菌病。因?yàn)樗幤穮f(xié)同抗菌作用，聯(lián)適用藥時(shí)應(yīng)將毒性