急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第1頁(yè)抗血小板藥品在ACS治療中療效顯著

阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等嚴(yán)重心血管疾病發(fā)生率氯吡格雷治療組在短/長(zhǎng)久內(nèi)心血管死亡、心梗及卒中發(fā)生率均顯著降低YusufS，NEnglJMed，;345:494-502ATTCollaboration，Lancet，May；373（9678）:1849-60P=0.00002主要冠心病發(fā)生率（%/年）急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第2頁(yè)抗血小板藥品在ACS治療中療效顯著TRITON-TIMI38：普拉格雷治療組在心血管死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬宰渲兴劳雎曙@著低于氯吡格雷治療組

PLATO：

替格瑞洛治療組在心血管死亡、心?；蜃渲兴劳雎曙@著低于氯吡格雷治療組急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第3頁(yè)ESC最新指南公布：

NSTE-ACS指南急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第4頁(yè)新一代抗血小板藥品：

降低缺血事件同時(shí)總是帶來(lái)嚴(yán)重出血增加單抗更高IPAASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%+60%+38%+32%缺血事件降低嚴(yán)重出血增加獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)平衡是關(guān)鍵！雙聯(lián)急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第5頁(yè)WOEST研究：

各患者最嚴(yán)重出血事件出血部位患者例數(shù)(n)其它部位出血包含：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋DewildeW,etal.presentedattheESC.急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第6頁(yè)出血中高危患者中，存在消化道出血（GIB）ACS患者臨床結(jié)局更差30天時(shí)事件率P<0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P<0.0001GIB（+）ACS患者死亡率顯著高于GIB（-）患者GIB(+)患者比GIB(－)患者30天時(shí)缺血性事件率顯著增加NikolskyEetal.AmJCardiol;104[suppl]:22C–29C急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第7頁(yè)ACS合并消化道出血致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加可能機(jī)制死亡EurHeartJ.Aug;32(15):1854-64急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第8頁(yè)ACS合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化出血前評(píng)定及抗血小板治療個(gè)體化出血后心血管風(fēng)險(xiǎn)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定出血后抗血小板治療個(gè)體化方案小結(jié)急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第9頁(yè)ACS合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化出血前評(píng)定及抗血小板治療個(gè)體化出血后心血管風(fēng)險(xiǎn)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定出血后抗血小板治療個(gè)體化方案小結(jié)急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第10頁(yè)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定是ACS治療決議主要組成部分BassandJP,HammCW,ArdissinoD,etal.EurHeartJ.;28(13):1598-660.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.;32(23):2999-3054.年ESCUA/NSTEMI指南：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定是決議過(guò)程主要組成部分I,B制訂治療方案時(shí)應(yīng)該將出血風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)。對(duì)出血高?；颊?，應(yīng)該采取已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)藥品、聯(lián)適用藥和非藥品方法(血管路徑)I,B年ESCUA/NSTEMI指南更新強(qiáng)調(diào)：診療及危險(xiǎn)分層推薦：推薦用已建立評(píng)分工具評(píng)定預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)（如GRACE危險(xiǎn)分層、CRUSADE出血評(píng)定）I,B急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第11頁(yè)CRUSADE評(píng)分可有效評(píng)定ACS出血風(fēng)險(xiǎn)SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.;119;1873-1882.CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器可從/index.html取得急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第12頁(yè)CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)越高

患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高0.2%2.2%0.8%4.4%1.6%6.9%（%）院內(nèi)死亡率CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)分層出血與患者院內(nèi)結(jié)局親密相關(guān)急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第13頁(yè)評(píng)價(jià)抗血小板治療引發(fā)消化道出血流程年ACCF/ACG/AHA降低抗血小板藥品和NSAIDs消化道風(fēng)險(xiǎn)教授共識(shí)推薦：BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.;118(18):1894-909.抗血小板治療適應(yīng)癥含1項(xiàng)以上危險(xiǎn)原因：年紀(jì)≥60歲使用類固醇激素消化不良或胃食管反流病癥狀檢測(cè)Hp，如陽(yáng)性則給予治療評(píng)定消化道出血風(fēng)險(xiǎn)潰瘍并發(fā)癥病史潰瘍疾病史(非出血性)消化道出血雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合抗凝治療是否是PPI等急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第14頁(yè)關(guān)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與預(yù)防評(píng)定和篩查消化道出血高危人群中高危出血者合理給予抗血小板治療最低有效劑量，即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日中高危出血ACS患者應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑或抑酸藥品進(jìn)行預(yù)防盡可能降低其它消化道風(fēng)險(xiǎn)藥品急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第15頁(yè)ACS合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化出血前評(píng)定及抗血小板治療個(gè)體化出血后心血管風(fēng)險(xiǎn)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定出血后抗血小板治療個(gè)體化方案小結(jié)急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第16頁(yè)消化道出血時(shí)ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定特征高危中危低危病史48h內(nèi)心絞痛癥狀加重陳舊心?；蚱渌麬S史胸痛特征正發(fā)作靜息痛>20min靜息痛>20分鐘，但已緩解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可緩解心絞痛夜間心絞痛；2周內(nèi)新發(fā)AP，無(wú)加重和靜息痛，有中高冠心病可能性心絞痛嚴(yán)重程度、頻率和連續(xù)時(shí)間增加；低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)心絞痛；2月到2周內(nèi)新發(fā)心絞痛臨床發(fā)覺(jué)缺血相關(guān)肺淤血或S3；新出現(xiàn)或加重MR雜音；心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速年紀(jì)>70歲心電圖伴ST段改變>0.5mm靜息痛新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯連續(xù)室速多個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在固定Q波靜息時(shí)ST段壓低<1mmT波改變心電圖正?；驘o(wú)改變心肌標(biāo)志物升高，如肌鈣蛋白>0.1ng/mL輕度升高，如0.1<TNT<0.01正常急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第17頁(yè)消化道出血時(shí)ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定置入DES者為高危靶病變血管內(nèi)血栓負(fù)荷量大者高危置入裸金屬支架者為中高危單純球囊擴(kuò)張者中危急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第18頁(yè)消化道出血時(shí)失血量及嚴(yán)重度判斷分級(jí)失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無(wú)改變頭昏0.5中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)含糊>1.5急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第19頁(yè)ACS合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化出血前評(píng)定及抗血小板治療個(gè)體化出血后心血管風(fēng)險(xiǎn)及消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定出血后抗血小板治療個(gè)體化方案小結(jié)急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第20頁(yè)ACS消化道出血后處理：多為經(jīng)驗(yàn)性?？寡“逅幤罚捍鬀Q定！必須先權(quán)衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)、PCI術(shù)后時(shí)間、可能停藥時(shí)間必要時(shí)先停一個(gè)（多項(xiàng)選擇擇阿司匹林）ACS患者置入支架術(shù)后2周內(nèi)盡可能不停藥危及生命時(shí)刻馬上停藥，但停藥時(shí)間盡可能短（最長(zhǎng)時(shí)間5~7天）高?；蛳啦∽儑?yán)重者可延長(zhǎng)到一個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第21頁(yè)出血后過(guò)早中止抗血小板治療顯著增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)AmHeartJ;160:1056-1064.e24項(xiàng)研究綜合分析，8,582例發(fā)生院內(nèi)出血ACS患者，比較出院使用或停用抗血小板治療6個(gè)月結(jié)局：

出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個(gè)月死亡/心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs7.8%,P<.0001)與非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治療對(duì)PCI患者結(jié)局影響更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第22頁(yè)ACS消化道出血后抗血小板藥品個(gè)體化：

心血管風(fēng)險(xiǎn)低危+消化道出血低危維持阿司匹林（75-100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）（或標(biāo)準(zhǔn)量普拉格雷，或標(biāo)準(zhǔn)量替格瑞洛）維持氯吡格雷（或普拉格雷、替格瑞洛），停用阿司匹林最多5天使用PPI停用抗凝藥品急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第23頁(yè)特殊情況出血風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)生小出血不需改變現(xiàn)有的治療（I,C）發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過(guò)其他止血措施控制（I,C）輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個(gè)體化考慮輸血治療措施。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒(méi)有明顯出血癥狀、血球壓積>25%、血紅蛋白計(jì)數(shù)>8g/dL的患者可以考慮使用（I,C）EurHeartJ.Aug;32(15):1854-64ESC血栓工作組對(duì)出血管理策略急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第24頁(yè)ACS消化道出血后抗血小板藥品個(gè)體化：

心血管風(fēng)險(xiǎn)中、高危+消化道出血低危維持阿司匹林（75-100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）（或標(biāo)準(zhǔn)量普拉格雷，或標(biāo)準(zhǔn)量替格瑞洛）使用PPI停用抗凝藥品急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第25頁(yè)ACS消化道出血后抗血小板藥品個(gè)體化：

心血管風(fēng)險(xiǎn)低危+消化道出血中、高危停用阿司匹林繼續(xù)使用氯吡格雷（75mg/天）或停用阿司匹林+氯吡格雷5天，或最多停用10天PPI必要時(shí)消化道內(nèi)窺鏡治療必要時(shí)輸血必要時(shí)輸注血小板急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第26頁(yè)ACS消化道出血后抗血小板藥品個(gè)體化：

心血管風(fēng)險(xiǎn)高危+消化道出血高危盡可能堅(jiān)持阿司匹林+氯比格雷停用阿司匹林，繼續(xù)使用氯吡格雷（75mg/天）必要時(shí)停用阿司匹林+氯吡格雷5天，或最多停用10天PPI必要時(shí)消化道內(nèi)窺鏡治療必要時(shí)輸血必要時(shí)輸注血小板急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第27頁(yè)ACS消化道出血后處理：多為經(jīng)驗(yàn)性輸血：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定紅細(xì)胞壓積>25%血紅蛋白>80g/L急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第28頁(yè)對(duì)于高危患者，“按需（間斷或必要時(shí)）”使用PPI對(duì)CYP2C19抑制強(qiáng)度泮托拉唑-雷貝拉唑<埃索美拉唑<奧美拉唑<蘭索拉唑可使用黏膜保護(hù)劑，H2受體拮抗劑PPI與氯比格雷急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第29頁(yè)噻吩吡啶類與PPI應(yīng)用教授共識(shí)推薦AbrahamNS,HlatkyMA,AntmanEM,etal.Circulation.;122(24):2619-33.當(dāng)前，PPIs與氯吡格雷聯(lián)用可降低氯吡格雷抗血小板作用支持證據(jù)尚不夠充分不推薦在低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)患者中常規(guī)使用PPI，這些患者因PPI預(yù)防治療所得獲益較少對(duì)于既往有上消化道出血，及存在多個(gè)上消化道出血危險(xiǎn)原因者(高齡、同時(shí)使用抗凝藥/類固醇/NSAIDs，或Hp感染等)，可給予PPI治療關(guān)于噻吩吡啶類與PPI聯(lián)用，臨床因綜合考慮CV事件與GI并發(fā)癥，主動(dòng)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)ACCF/ACG/AHA：

急性冠脈綜合征合并消化道出血抗血小板治療個(gè)體化專家講座第30頁(yè)