骨科手術(shù)麻醉張?zhí)m骨科手術(shù)麻醉第1頁一、骨科手術(shù)麻醉特點手術(shù)體位麻醉選擇心肺功能年齡栓塞手術(shù)種類手術(shù)部位病人情況仰臥位側(cè)臥位俯臥位手術(shù)出血脊柱手術(shù)骨盆手術(shù)骶尾部手術(shù)股骨上段手術(shù)肩部手術(shù)合并癥血氣胸貧血脊柱外傷坐位骨科手術(shù)麻醉第2頁二、麻醉前病情評定特點

骨科手術(shù)麻醉第3頁1、心血管系統(tǒng)：高齡病人，常伴有高血壓、冠心病、心律失常、心功效異常等創(chuàng)傷、惡性骨腫瘤病人常有低血壓和貧血骨科手術(shù)麻醉第4頁2、呼吸系統(tǒng)：類風濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核，常造成頸椎強直和活動受限，氣管插管困難截癱病人長久臥床常合并肺部感染老年病人常合并慢支炎、肺氣腫、肺功效異常骨科手術(shù)麻醉第5頁創(chuàng)傷病人，因為疼痛和應用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥造成胃排空延遲，應視為飽胃病人。3、飽胃問題骨科手術(shù)麻醉第6頁飽胃病人麻醉處理方法麻醉方式選擇全麻物理方法局部麻醉神經(jīng)阻滯麻醉硬膜外麻醉快誘導帶氣囊胃管阻塞食道預防反流骨科手術(shù)麻醉第7頁4、頸椎保護不穩(wěn)定性頸椎損傷病人，應注意頸椎保護，預防加重損傷。氣管插管體位改變骨科手術(shù)麻醉第8頁三、麻醉選擇

骨科手術(shù)麻醉第9頁上肢及肩部手術(shù)麻醉神經(jīng)阻滯麻醉高位硬膜外麻醉全身麻醉局部靜脈麻醉靜脈麻醉骨科手術(shù)麻醉第10頁上肢神經(jīng)阻滯方法臂叢神經(jīng)阻滯尺神經(jīng)阻滯橈神經(jīng)阻滯正中神經(jīng)阻滯骨科手術(shù)麻醉第11頁1、臂叢神經(jīng)阻滯應注意問題（1）術(shù)前有臂叢神經(jīng)損傷病人不主張選取臂叢神經(jīng)阻滯。（2）臂叢神經(jīng)阻滯可發(fā)生同側(cè)膈神經(jīng)麻痹，使肺功效下降25%，故術(shù)前有嚴重肺疾患病人應慎用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。骨科手術(shù)麻醉第12頁連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯延長阻滯時間，滿足長時間手術(shù)

提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于關(guān)節(jié)早期活動

預防血管痙攣

常選取腋路，置入導管5-10cm。骨科手術(shù)麻醉第13頁骨科手術(shù)麻醉第14頁骨科手術(shù)麻醉第15頁硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉全身麻醉蛛硬網(wǎng)膜膜外下腔聯(lián)合麻醉局部靜脈麻醉靜脈麻醉神經(jīng)阻滯麻醉下肢手術(shù)麻醉骨科手術(shù)麻醉第16頁麻醉選擇中應注意問題：1、骨盆、骶尾部手術(shù)，出血多，選擇全麻2、截肢手術(shù)，提議首選全麻3、全髖置換手術(shù)，選擇椎管內(nèi)麻醉、全麻4、髖關(guān)節(jié)以下手術(shù)，選擇全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉5、對于手術(shù)時間較短手術(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉、局部靜脈、神經(jīng)阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯+喉罩骨科手術(shù)麻醉第17頁下肢神經(jīng)阻滯麻醉骨科手術(shù)麻醉第18頁解剖學基礎支配下肢神經(jīng)：L1~S3脊神經(jīng)根腰神經(jīng)叢骶神經(jīng)叢骨科手術(shù)麻醉第19頁腰叢組成和位置L1-5脊神經(jīng)根前支組成分支為：髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)(L1)股神經(jīng)（L2-4)股外側(cè)皮神經(jīng)(L2-3)閉孔神經(jīng)(L3-4)生殖股神經(jīng)(L1-2)骨科手術(shù)麻醉第20頁髂腹下神經(jīng)/髂腹股溝神經(jīng)

LliohypogastricNerveL1皮支分布于臀外側(cè)部腹股溝區(qū)及下腹部皮膚肌支支配腹壁肌骨科手術(shù)麻醉第21頁股外側(cè)皮神經(jīng)

LateralFemoral

CutaneousNerveL2～3腰大肌外緣走出，斜越髂肌表面，達骼前上棘內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹股溝韌帶深面至大腿外側(cè)部皮膚。骨科手術(shù)麻醉第22頁股神經(jīng)

FemoralNerveL2～4經(jīng)腹股溝韌帶深面、股動脈外側(cè)抵達股三角，隨即分為數(shù)支：①肌支，支配恥骨肌、肌四頭肌和縫匠肌。②皮支，有數(shù)條較短前度支，分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面皮膚.

骨科手術(shù)麻醉第23頁閉孔神經(jīng)

ObturatorNerveL2～4肌支進入大腿內(nèi)收肌群，支配閉孔外肌、大腿內(nèi)收肌群。皮支分布于大腿內(nèi)側(cè)面皮膚.骨科手術(shù)麻醉第24頁骶叢組成和位置L4、5以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支組成。位于盆腔內(nèi)，在骶骨及梨狀肌前面，髂內(nèi)動脈后方。骶叢分支分布于盆壁、臀部、會陰、股后部、小腿、足肌肉和皮膚。骨科手術(shù)麻醉第25頁坐骨神經(jīng)

sciaticnerveL4～5、S1～3是全身最粗大神經(jīng)，經(jīng)坐骨大孔出盆腔，經(jīng)梨狀肌下緣行走達股骨下2/3處罰為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。股后皮神經(jīng)分布到大腿后面大部分皮膚。股后部發(fā)出肌支支配大腿后群肌。骨科手術(shù)麻醉第26頁下肢神經(jīng)阻滯方法腰神經(jīng)叢阻滯麻醉坐骨神經(jīng)阻滯麻醉股神經(jīng)阻滯麻醉骨科手術(shù)麻醉第27頁腰神經(jīng)叢阻滯麻醉骨科手術(shù)麻醉第28頁體位及定位側(cè)臥位，患側(cè)在上L3、4、5棘突作一連線（中線）髂前上棘連線旁開4－5cm骨科手術(shù)麻醉第29頁骨科手術(shù)麻醉第30頁骨科手術(shù)麻醉第31頁骨科手術(shù)麻醉第32頁局麻藥品用量20－30ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine骨科手術(shù)麻醉第33頁注意事項穿刺深度普通不超出7－8cm假如穿刺針觸到橫突，需調(diào)整方向，使之滑過橫突注射藥品過程中應每5ml回抽一次，以防止進入血管。骨科手術(shù)麻醉第34頁坐骨神經(jīng)阻滯麻醉骶旁路阻滯法后路阻滯法前路阻滯法腘窩后路阻滯法腘窩前路阻滯法骨科手術(shù)麻醉第35頁骶旁路阻滯法體位:側(cè)臥位，患側(cè)在上，單腿屈膝。定位：髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線，距髂后上棘約6cm處骨科手術(shù)麻醉第36頁局麻藥品用量30ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine骨科手術(shù)麻醉第37頁后路阻滯法股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連一線中點向內(nèi)作一垂直線，在該線5cm處即為穿刺點。該線與大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線交點作為校正。骨科手術(shù)麻醉第38頁局麻藥品用量15-25ml0.33-0.4%ropivacaine0.25%bupivacaine骨科手術(shù)麻醉第39頁股神經(jīng)阻滯骨科手術(shù)麻醉第40頁股動脈外側(cè)、腹股溝韌帶下1-2cm處進針局麻藥品用量：0.15-0.3%ropivacaine/bupivacaine15-25ml操作簡單、危險系數(shù)低適合用于：（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛（2）股骨中段以下部位手術(shù)骨科手術(shù)麻醉第41頁四、幾個常見骨科手術(shù)麻醉骨科手術(shù)麻醉第42頁（一）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨科手術(shù)麻醉第43頁1.特點：手術(shù)創(chuàng)面大、失血多年紀大應用骨粘合劑，可能出現(xiàn)心血管不良反應骨科手術(shù)麻醉第44頁2.常見以下三類病人：

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

類風濕髖關(guān)節(jié)強直

股骨頭無菌性壞死骨科手術(shù)麻醉第45頁首選椎管內(nèi)麻醉

原因：

（1）許多研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉能顯著降低術(shù)中失血，原因可能是術(shù)中血壓降低、血流重新分布、局部靜脈壓降低等（2）椎管內(nèi)麻醉可降低深靜脈血栓和肺栓塞并發(fā)癥。

（3）硬膜外麻醉可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后出血3.麻醉方法骨科手術(shù)麻醉第46頁類風濕髖關(guān)節(jié)強直無法進行硬膜外穿刺者應選取全麻，若頸椎活動受限，可采取清醒鼻盲探插管、纖支鏡插管。骨科手術(shù)麻醉第47頁4、術(shù)前進行血液稀釋

心功效正常病人可在手術(shù)開始前快速補充膠體500-1000ml，使HCT降低，降低血液有形成份丟失。骨科手術(shù)麻醉第48頁5、髖臼和髓腔內(nèi)置入骨粘合劑時，可能出現(xiàn)血壓下降、心率失常，嚴重者可致心搏驟停。骨科手術(shù)麻醉第49頁注意問題①嚴密觀察血壓和心電圖改變②置入骨粘合劑前收縮壓>90mmHg③及時補充血容量，防止低血容量④深呼吸或過分通氣，吸入純氧，排除體內(nèi)骨粘合劑代謝毒性物質(zhì)。骨科手術(shù)麻醉第50頁（二）脊柱骨折手術(shù)麻醉骨科手術(shù)麻醉第51頁病理生理改變骨科手術(shù)麻醉第52頁1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，氣胸等；脊柱骨折中50％以上為頸椎骨折，常合并高位截癱，肋間肌麻痹、膈肌部分運動消失；可出現(xiàn)呼吸困難---保持呼吸道通暢、維持有效通氣量是首要問題。骨科手術(shù)麻醉第53頁2.高位截癱患者咳嗽排痰功效減弱，可因分泌物積聚造成呼吸道梗阻，或胃反流造成誤吸。骨科手術(shù)麻醉第54頁3.肺水腫a.截癱病人因肺功效障礙輕易發(fā)生輸液過量

b.傷后早期交感神經(jīng)刺激，靜脈回流急劇增加骨科手術(shù)麻醉第55頁4.肺栓塞:經(jīng)常是病人突然死亡原因長久臥床—血液濃縮、深靜脈血栓肺部感染—痰栓骨科手術(shù)麻醉第56頁5.心電圖異常

植物神經(jīng)功效失調(diào)骨科手術(shù)麻醉第57頁6.自律性反射亢進

高血壓、肌痙攣骨科手術(shù)麻醉第58頁7.高熱：體溫調(diào)整功效失調(diào)骨科手術(shù)麻醉第59頁8.氣管反射異常：

交感和副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，刺激氣管易發(fā)生心動過緩，若有缺氧可致心跳驟停。骨科手術(shù)麻醉第60頁麻醉處理骨科手術(shù)麻醉第61頁頸椎手術(shù)氣管插管應注意問題纖支鏡引導清醒氣管插管—力月西+異丙酚

經(jīng)鼻腔氣管插管

經(jīng)口直接喉鏡插管時應盡可能降低頸部后仰1.氣管插管：骨科手術(shù)麻醉第62頁氣管導管選擇俯臥位病人應選擇質(zhì)地較軟氣管導管（加強管）或異型管，便于術(shù)中氣道管理。骨科手術(shù)麻醉第63頁骨科手術(shù)麻醉第64頁2.外科處理注意體位擺放骨科手術(shù)麻醉第65頁3.維護脊髓完整：循環(huán)：維持足夠血壓和血容量以確保脊髓灌注壓，連續(xù)低血壓可深入加重神經(jīng)功效損傷。呼吸：防止過分通氣，因為PaCO2嚴重降低可降低脊髓血流。骨科手術(shù)麻醉第66頁4.呼吸功效支持：C4-7以上脊髓損傷，因為膈肌和肋間肌活動受限造成呼吸功效受損。手術(shù)后假如SpO2<90%，提議帶管行呼吸支持。骨科手術(shù)麻醉第67頁5.心血管功效支持：

脊髓損傷脊休克，損傷平面以下交感性血管張力喪失，心律減慢。出血性休克時不能代償性心律增快。骨科手術(shù)麻醉第68頁6.防止應用琥珀膽堿：脊髓損傷造成截癱病人使用琥泊膽堿可引發(fā)高鉀血癥，鉀釋出數(shù)量取決于截癱水平。損傷后48h內(nèi)應用琥泊膽堿安全，48h后禁用琥泊膽堿，因為肌細胞膜乙酰膽堿受體急劇增加，對去極化肌松藥尤其敏感，尤其是受傷后4周-5月。骨科手術(shù)麻醉第69頁（三）脊柱側(cè)彎骨科手術(shù)麻醉第70頁病理生理改變：脊柱畸形，不但影響正常發(fā)育，而且影響心肺功效，最終可因心、肺并發(fā)癥帶來極大痛苦。骨科手術(shù)麻醉第71頁1.呼吸功效：肺活量降低通氣/血流百分比失調(diào)肺血管受縮肺動脈高壓脊柱畸形造成胸廓畸形低氧血癥PCO2升高長時間骨科手術(shù)麻醉第72頁2.心血管功效：肺動脈高壓造成右室肥厚先天性脊柱側(cè)彎病人還經(jīng)常伴有先天性心臟疾患。骨科手術(shù)麻醉第73頁術(shù)前評定：側(cè)凸和后凸程度胸廓是否變形心肺功效是否受影響骨科手術(shù)麻醉第74頁麻醉處理選擇全麻手術(shù)體位俯臥位側(cè)臥位+俯臥位氣管導管手術(shù)出血多，橈動脈穿刺直接測壓，中心靜脈插管有利于指導輸液骨科手術(shù)麻醉第75頁降低出血和輸血辦法：適當體位術(shù)中自體血回輸控制性降壓術(shù)中血液稀釋骨科手術(shù)麻醉第76頁靜脈氣栓原因：大量骨組織暴露、手術(shù)體位高于心臟表現(xiàn)：無法解釋低血壓、呼氣末氮氣水平增加處理：傷口用生理鹽水覆蓋、血管收縮劑、中心靜脈抽取氣體、心肺復蘇骨科手術(shù)麻醉第77頁脊髓功效監(jiān)測術(shù)中喚醒試驗：短效麻醉藥品維持（瑞芬＋異丙酚＋吸入麻醉）神經(jīng)功效監(jiān)測：皮質(zhì)誘發(fā)電位骨科手術(shù)麻醉第78頁術(shù)后截癱原因：①手術(shù)過分牽拉脊髓，造成脊髓血供障礙②術(shù)中低血壓可致脊髓缺血骨科手術(shù)麻醉第79頁（四）膝關(guān)節(jié)鏡檢手術(shù)手術(shù)時間短、手術(shù)量大—麻醉誘導、清醒快手術(shù)刺激小—鎮(zhèn)痛藥品用量少門診病人多--清醒完全，無麻醉后殘留效應術(shù)后疼痛—關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥（布比卡因、羅哌卡因等）骨科手術(shù)麻醉第80頁

麻醉方式椎管內(nèi)麻醉：操作復雜，時間長腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯麻醉：操作復雜，時間長，但有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳局部靜脈麻醉全憑靜脈麻醉：起效快、清醒快，麻醉后殘留效應較強靜吸復合麻醉：起效快、清醒快、麻醉后殘留效應弱股神經(jīng)阻滯+靜吸復合麻醉（喉罩）：操作簡單、麻醉藥品用量降低、清醒快，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳。骨科手術(shù)麻醉第81頁局部靜脈麻醉：1、在肢體遠端置入帶肝素帽留置針，抬高肢體，驅(qū)血帶驅(qū)血，肢體近端扎雙氣囊止血帶2、遠端氣囊充氣150mmHg，高于收縮壓，充氣遠端無動脈搏動表明動脈完全阻斷1骨科手術(shù)麻醉第82頁3、在止血帶遠端靜脈內(nèi)注入局麻藥。注藥后5min起效，1h后可出現(xiàn)止血帶疼痛，可快要端止血帶充氣，開放遠端止血帶4、0.5%利多卡因50ml5、主要并發(fā)癥：毒性反應，如止血帶無效，注藥