重癥患者營養(yǎng)支持河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第1頁正常人體能量需求營養(yǎng)素需要量百分比備注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d（必要時能夠>2g/kg/d）熱:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)含氮量16%水30-40ml/kg/d電解質(zhì)K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素與維生素鐵,鋅,硒,銅,氟,鉻,錳,鉬;九種水溶性維生素；四種脂溶性維生素重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第2頁成人能量供給代謝支持：30-35kcal/kg/d營養(yǎng)支持：20-25kcal/kg/d雙能源供能：葡萄糖、脂肪（推薦脂肪乳供能占30-50%）例：60kg體重，營養(yǎng)支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第3頁能量需求美國FDA推薦:成人kcal/d

需求(kcal/kg/d):靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動--25~30

日常活動--30~40

重體力活動--40~50

嚴重?zé)齻?->50~55重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第4頁營養(yǎng)制劑組成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白質(zhì)（氨基酸）3電解質(zhì)4維生素（水溶性、脂溶性）5微量元素重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第5頁

葡萄糖是體內(nèi)主要碳水化合物能源，可被機體大部分細胞利用，也是當(dāng)前腸外營養(yǎng)中不可缺乏碳水化合物。即使在應(yīng)激情況下葡萄糖轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同百分比增加。大量葡萄糖供給可造成超負荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第6頁CO2+H2O+能量脂肪、一些氨基酸等血糖（80~120mg/dL）食物中淀粉、蔗糖、乳糖……非糖類物質(zhì)肝糖元肌糖元尿糖血糖過低，會有什么癥狀？過高呢？

葡萄糖在人和動物體內(nèi)主要改變重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第7頁脂肪乳劑脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合脂肪鏈長短分：長鏈（LCT）,中鏈（MCT）LCT:除供能外，另一主要作用是提供人體必需脂肪酸MCT:代謝快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適合用于肝功效出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L久輸入脂肪乳者。ω-3:脂肪乳禁忌癥：嚴重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第8頁脂肪在人和動物體內(nèi)主要改變CO2+H2O+能量中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化儲存在皮下結(jié)締組織、腸系膜等處糖元等甘油、脂肪酸血液中脂肪食物中脂肪重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第9頁

蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)能夠供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功效是維持機體結(jié)構(gòu)和生理功效。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功效。

營養(yǎng)支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮）氮:熱=1g:120-150kcal

代謝支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）氮:熱=1g:100kcal重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第10頁臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下百分比換算：

1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì)1克氮（N）=7.5克氨基酸1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質(zhì)換算比例重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第11頁氨基酸在人體內(nèi)主要改變新氨基酸CO2+H2O+能量糖類、脂肪血液中氨基酸食物中蛋白質(zhì)各種組織蛋白質(zhì)，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分轉(zhuǎn)氨基作用尿素重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第12頁三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝關(guān)系脂類蛋白質(zhì)糖類重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第13頁專有名詞非蛋白質(zhì)熱卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麥芽糖、山梨醇等）及脂肪（如內(nèi)源性及外源性脂肪）供給機體后經(jīng)氧化產(chǎn)生熱卡。即蛋白質(zhì)以外物質(zhì)產(chǎn)生熱卡。它是機體熱卡主要起源。氮源（N）：以L-型結(jié)晶氮基酸為主營養(yǎng)型／治療型復(fù)方氨基酸溶液供給病人消耗／損失蛋白質(zhì)或氨基酸，以滿足機體需要。

慣用非蛋白質(zhì)熱卡與氮量百分比為100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正確熱氮比是確保機體產(chǎn)生正氮平衡主要物質(zhì)基礎(chǔ)之一。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第14頁水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。電解質(zhì)日需要電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）鋅20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重-2500ml30～40ml/kgor重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第15頁

微量元素生物體內(nèi)占體重0.01%以下元素稱之。與機體代謝相關(guān)，在催化酶活性促進蛋白質(zhì)合成起著主要作用。常量元素(macroelements)：體內(nèi)含量較多元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下元素。如鐵、鋅、銅、碘、硒、氟、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essentialmicroelements)。

礦物質(zhì)（mineral）重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第16頁維生素調(diào)整物質(zhì)代謝，促進生長發(fā)育和維持生理功效方面發(fā)揮主要作用

水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11)、VitC、VitPP等

脂溶性維生素如VitA、D、E、K等

11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第17頁營養(yǎng)不良原因營養(yǎng)攝入營養(yǎng)需求重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第18頁！營養(yǎng)不良結(jié)果并發(fā)癥營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長疾病醫(yī)療費用增高重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第19頁營養(yǎng)不妥后果營養(yǎng)不良Malnutrition過分喂養(yǎng)

UnderfeedingOverfeeding

肌肉(瘦體)組織降低VO2增加

呼吸功效障礙(無力)CO2產(chǎn)生增加

免疫功效降低血糖升高

傷口愈合不良肝臟脂肪浸潤

GI黏膜萎縮血脂廓清障礙

組織蛋白質(zhì)合成下降

不但是供能,而且是對疾病機體代謝調(diào)整不但是支持,而且是治療重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第20頁危重病人代謝特點1自噬現(xiàn)象——營養(yǎng)不良2代謝紊亂——器官功效障礙應(yīng)激原因、程度與個體反應(yīng)造成輕重不一代謝改變重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第21頁自噬現(xiàn)象

創(chuàng)傷、感染(細菌，內(nèi)毒素)細胞因子產(chǎn)生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF)交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素

(糖皮質(zhì)激素胰高血糖素等)高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝>合成代謝）糖原分解加速糖異生增強，糖利用降低胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對脂肪細胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解強制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)Autocannibalism營養(yǎng)不良重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第22頁代謝紊亂全身：炎性反應(yīng)狀態(tài)SIRS–CARS體溫升高--組織耗氧增加心率快，呼吸頻數(shù)--組織能耗增加WBC黏附--毛細血管滲漏交換障礙

器官：低灌注,或灌注不均

缺血缺氧,無氧酵解增加,酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第23頁危重患者營養(yǎng)支持目標維持氮平衡保持肌肉體(leanbodymass)促進傷口愈合減輕分解代謝反應(yīng)造成損傷增加免疫功效維持組織器官結(jié)構(gòu)與功效改進胃腸道結(jié)構(gòu)與功效改進臨床預(yù)后處方標準:

減輕代謝應(yīng)激,促進底物利用重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第24頁危重患者營養(yǎng)支持策略營養(yǎng)支持是“double-edgedsword”應(yīng)用策略是最大程度增加“好處”，盡可能降低副作用營養(yǎng)支持以既能提供機體必要營養(yǎng)物，又不增加機體器官負荷為宜重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第25頁

危重患者營養(yǎng)支持時機

盡早開始營養(yǎng)？水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功效穩(wěn)定營養(yǎng)支持危重患者24-48h重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第26頁患者營養(yǎng)物質(zhì)供給低熱卡營養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）創(chuàng)傷/手術(shù)后早期等熱卡營養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）代謝情況穩(wěn)定病人高熱卡營養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）急性營養(yǎng)不良病人，1.25—1.5倍REE重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第27頁危重病人能量補充標準允許性低熱卡(20-25kcal/kg.d)目標：防止營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第28頁營養(yǎng)支持路徑腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）腸外+腸內(nèi)(PN+EN)—（腸內(nèi)應(yīng)用不足）重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第29頁營養(yǎng)支持路徑腸道內(nèi)營養(yǎng)

1簡便

2安全

3經(jīng)濟

4高效

5各種不一樣制劑

6符合生理功效

7可能保護腸粘膜，預(yù)防細菌移位腸道外營養(yǎng)

1可調(diào)整補液丟失、電解質(zhì)紊亂

2防止了可能出現(xiàn)胃腸道營養(yǎng)不適應(yīng)

3快速到達所需蛋白質(zhì)／熱量補充百分比4相對方便

5病人易接收

6降低誤入氣管可能重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第30頁營養(yǎng)支持路徑選擇腸外營養(yǎng)重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第31頁營養(yǎng)路徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）短期

(<30天)

or期限未定長久

(>30天)鼻腸管內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù)or內(nèi)窺鏡不允許短期長久周圍靜脈中心靜脈經(jīng)口營養(yǎng)不足or不可能腸外營養(yǎng)（PN）PEG

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ

空腸細針穿刺造口術(shù)重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第32頁1920’s靜脈輸液1960’s糖脂雙能源進食1980’s代謝支持1970’s靜脈高營養(yǎng)1990’s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸’s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展發(fā)展足跡腸外營養(yǎng)狂熱期腸外營養(yǎng)疑惑期腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第33頁腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用營養(yǎng)路徑腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)病人,實施腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要時加用腸外營養(yǎng)靜脈補液：營養(yǎng)良好，7-10天內(nèi)能恢復(fù)正常飲食病人，補液即可腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU應(yīng)用重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第34頁腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)過胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物、或攝取不足患者，提供包含氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白功效。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第35頁腸外營養(yǎng)TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(ArtificialGut)，所謂“靜脈高營養(yǎng)”一詞已不用。過高營養(yǎng)和營養(yǎng)不良一樣，可對機體產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。

重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第36頁腸外營養(yǎng)歷史1968年以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人營養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore提倡了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進入合理使用重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第37頁腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病等重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第38頁腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)還未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功效衰竭，肝性腦病急性腎功效衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖還未控制。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第39頁腸外營養(yǎng)路徑重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第40頁腸外營養(yǎng)路徑一、周圍靜脈簡便安全靜脈炎重復(fù)穿刺流量小重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第41頁腸外營養(yǎng)路徑二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠端，直視——成功率高，并發(fā)癥少管徑細，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動—輕易移位重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第42頁腸外營養(yǎng)路徑三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體降低重復(fù)靜脈穿刺痛苦需要熟練置管技術(shù)，嚴格無菌條件輕易造成氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第43頁TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）完全胃腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)是指從胃腸道外路徑供給病人天天所需要“全部”營養(yǎng)成份

全胃腸外供給方式：包含靜脈、動靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、腹腔等。

完全、足量、個體化營養(yǎng)物質(zhì)供給：包含品種、數(shù)量、質(zhì)量。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第44頁TPN適應(yīng)癥1．病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)大段小腸（＞7O%）切除后；放射性腸炎；小腸疾?。幌到y(tǒng)性紅斑狼瘡；硬皮病；假性腸梗阻；腸缺血；頑固性嘔吐；化療／原因不明嚴重嘔吐，慢性膽道梗阻伴嘔吐；嚴重腹瀉；腸道疾病或病毒／細菌性腸炎。2．大劑量化療、放療與骨髓移植病人病人因潰瘍性口腔炎、嚴重惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉而不能進食。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第45頁3．中度／重度急性胰腺炎。4．胃腸功效障礙引發(fā)營養(yǎng)不良。5．重度分解代謝病人 不論病人原來是否有營養(yǎng)不良，胃腸功能在5-7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如>50%燒傷； 多發(fā)性創(chuàng)傷； 大手術(shù)； 膿毒癥； 嚴重腸道炎性疾??；重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第46頁提議應(yīng)用TPN情況1．大手術(shù)7-10天內(nèi)病人不能從腸道取得足夠營養(yǎng)如全結(jié)腸切除術(shù)；食道胃切除術(shù)；全盆腔清掃術(shù)；主動脈瘤切除術(shù)等。2．中度應(yīng)激.7-10天內(nèi)不能進食。如中度創(chuàng)傷；30-5O%燒傷；中度急性胰腺炎；重癥化膿性膽管炎；神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等。3．腸外瘺.4．腸道炎性疾病。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第47頁5．妊娠劇吐，連續(xù)5-7天以上嘔吐者。6．需進行大手術(shù)、大劑量化療或其它處理中度營養(yǎng)不良病人。在治療前7－l0天給予TPN。7．在7-1O天內(nèi)不能從胃腸道取得足夠營養(yǎng)病人。8．炎性粘連性小腸梗阻。改進營養(yǎng)2-4周后再手術(shù)，等候粘連松解。

重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第48頁“全合一”輸注優(yōu)點1、操作過程降低，防止污染2、容器密封，防止氣栓3、有利于營養(yǎng)物質(zhì)取得更加好代謝和利用，降低代謝并發(fā)癥氨基酸與能源一起輸注防止脂肪沉積葡萄糖稀釋4、減輕工作量5、提升了經(jīng)外周輸注可能性重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第49頁三升袋中熱量組成20-40％20-25％45-50％碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)糖類提供熱量不少于40%重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第50頁腸外營養(yǎng)支持對胃腸粘膜影響腸外營養(yǎng)支持腸蠕動減弱腸粘膜細胞群腸粘膜分泌型IgA胃腸粘膜萎縮，腸屏障功效障礙腸粘膜高度蛋白質(zhì)DNA↓重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第51頁TPN常見并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征：低磷、低鉀、低鎂、水鈉潴留高糖血癥和低糖血癥代謝性酸中毒高甘油三酯血癥二氧化碳產(chǎn)生過多免疫系統(tǒng)功效抑制淤膽及肝膽功效異常代謝性骨病導(dǎo)管性膿毒癥過分喂養(yǎng)并發(fā)癥腸萎縮和腸道屏障功效障礙（腸源性細菌易位）重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第52頁脂肪超載綜合癥：

表現(xiàn)為：發(fā)燒、呼吸急促、心率增快、血壓升高或降低、臟器功效紊亂以致昏迷。

其原因為高血脂病人本身伴脂肪

廓清受損，腎功效障礙或感染，應(yīng)對

方法：每日每千克體重攝入1~2g脂肪，

直至完全停藥。對肝功效異常病人建

議用肝安注射液，降低脂肪乳用量，

不宜超出1g.kg+.d+。

重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第53頁腸內(nèi)營養(yǎng)1910:Einhorn-胃腸營養(yǎng)管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后)1940s:Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)--太空醫(yī)學(xué)研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s:TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s:TPN進入平臺,EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備1990s:EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（8~10：1）s：個體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第54頁80S腸功效再認識80S以前，機體應(yīng)激時，腸在休眠80S后，腸是應(yīng)激反應(yīng)一個中心器官化學(xué)屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer細胞機械屏障:完整上皮，蠕動，粘液生物屏障:腸道原籍菌內(nèi)分泌功效重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第55頁腸道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract腸粘膜屏障功效障礙腸腔細菌、內(nèi)毒素易位外來侵害(感染、休克、創(chuàng)傷等)

全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）

多器官功效障礙綜合征（MODS）

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第56頁腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準則“當(dāng)腸道有功效時，就應(yīng)該利用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第57頁腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，曾有些人從“價廉”、“簡便”、“有效”、“合乎生理”角度評價。在臨床應(yīng)用時，“價廉”與“有效”、“合乎生理”觀點易被人們所認同，“簡便”卻不易被全部醫(yī)護人員輕易接收。初用時，因選制劑，輸灌速度、濃度、溫度不能為病人所適應(yīng)而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣輕易。因為這些不足之處，常掩蓋了“有效”這一優(yōu)點，影響他推廣使用。實際上，經(jīng)過一段時間應(yīng)用，其優(yōu)點是顯而易見。上述一些不足之處也常能得到很快處理。從一個方法更換到另一個方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個過程，相信外科醫(yī)護人員為了病員早日康復(fù)，堅信它優(yōu)點，堅持應(yīng)它，不停地觀察改進，定能按照“當(dāng)腸道有功效，且能安全使用時，應(yīng)用它”標準，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)?！杞閴壑匕Y患者的營養(yǎng)支持專家講座第58頁腸內(nèi)營養(yǎng)作用

糖脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)經(jīng)腸道消化吸收,自控需要，且營養(yǎng)素更全方面，降低代謝并發(fā)癥增加門脈血流，改進腹腔臟器灌注促進胃腸道激素釋放，增加膽囊收縮，降低肝膽并發(fā)癥維護腸道粘膜機械、免疫、生物及化學(xué)屏障，降低腸源性感染發(fā)生率費用較腸外營養(yǎng)低重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第59頁腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點營養(yǎng)全方面易于消化吸收抗原性弱方法簡便價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟—符合生理局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復(fù)作用促進腸蠕動促進門靜脈系統(tǒng)血流促進釋放胃腸道激素保護腸道生物和免疫屏障，降低腸道細菌易位降低腸道炎性介質(zhì)合成重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第60頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥短腸綜合癥胃腸道機械性梗阻持久腸麻痹嚴重腹瀉難治性嘔吐重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第61頁腸內(nèi)營養(yǎng)方法口服分次投給重力連續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第62頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第63頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑選擇經(jīng)腸營養(yǎng)腸道吸收情況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6W是否腸造口鼻腸管重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第64頁

腸內(nèi)路徑選擇空腸細針穿刺造口術(shù)鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮胃鏡造口經(jīng)皮胃鏡腸造口重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第65頁腸內(nèi)營養(yǎng)管選擇1、聚氨酯管道：對胃酸不敏感，柔軟易彎，可放置6—8周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔軟性差，對胃酸敏感，放置7—10天會發(fā)硬，故普通放置7天就要更換。3、硅膠管：內(nèi)徑細，輕易堵塞。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第66頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持注意事項為實施腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時甚至要行消化液回輸以利消化吸收腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足身體營養(yǎng)需要時，可用腸外營養(yǎng)進行補充重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第67頁腸內(nèi)營養(yǎng)膳食配方配方主要營養(yǎng)物組成特點適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功效正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功效者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功效障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成份全方面，靠近正常飲食腸道消化吸收功效要求較高，基本上靠近于正常功效組件膳單一營養(yǎng)成份適合補充某一營養(yǎng)成份低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功效受限重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉重癥病人重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第68頁影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性原因腸道功效狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥造成腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第69頁腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評定1、患者體位：采取半臥位，最好到達30－45度2、胃殘液量監(jiān)測，6小時抽吸一次假如潴留量≤200ml，可維持原速度假如潴留量≤100ml，增加輸注速度20ml/hr假如殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停頓輸注或降低輸注速度重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第70頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥

管道堵塞

腹瀉

惡心，嘔吐

胃潴留

代謝混亂

急性中耳炎

急性鼻竇炎

腹脹重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第71頁胃腸道并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥原因處理腹瀉、腹?jié)q、腸蠕動亢進輸入液滲透壓高輸入速度過快乳糖不耐受細菌污染喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不妥營養(yǎng)膳溫度過低藥品副作用和治療副反應(yīng)用等張液，稀釋輸入液降低輸速，逐步增加到可耐受用無乳糖配方注意無菌技術(shù)配制調(diào)整位置加熱至30～40℃評價藥品治療（如化療）和放療，可試用抗瀉藥重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第72頁免疫營養(yǎng)支持細胞防御功效(cellulardefencefunction)局部或全身炎癥反應(yīng)(localorsystemicresponse)；腸粘膜屏障功效(mucosalbarrierfunction)重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第73頁免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)是在原標準配方基礎(chǔ)上增加一些營養(yǎng)物，以促進機體免疫功效，主要添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。重癥患者的營養(yǎng)支持專家講座第74頁谷氨酰胺谷氨酰胺是維持免疫細胞增殖和功效能量起源生理水平谷氨酰胺是免疫細胞增殖和保持正常免疫功效前提改進氮平衡,促進肌肉蛋白合成維持腸道完整性支持免疫功效改進腫瘤