癌痛規(guī)范化治療癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第1頁“我是痛死！”

----這是一個癌癥患者臨終遺言疼痛—難過！癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第2頁阿片類藥品會成癮性？三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)新進(jìn)展？癌痛怎樣治療？癌痛怎樣評定？癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第3頁一、概述癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致疼痛，通常為慢性疼痛依據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)疼痛(78％左右)與癌癥治療相關(guān)疼痛(10％左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無關(guān)疼痛(8％左右)一、概述癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第4頁一、概述全球天天最少500萬癌癥患者在遭受疼痛折磨癌痛可能發(fā)生在癌癥各個階段初診癌癥患者約有1/4出現(xiàn)疼痛晚期患者約3/4伴有疼痛其中1/3患者為重度疼痛我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第5頁五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時處理好一、概述癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第6頁一、概述無痛人與生俱來基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求無痛簡單說就是：無痛休息無痛活動無痛睡眠癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第7頁二、癌痛怎樣評定？合理、有效進(jìn)行止痛治療前提相信患者主訴疼痛是一個主觀感受病人自我評定為主“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第8頁應(yīng)遵照“常規(guī)、量化、全方面、動態(tài)”評定標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)評定標(biāo)準(zhǔn)：將疼痛評定列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和統(tǒng)計內(nèi)容在患者入院后8h內(nèi)完成常規(guī)評定方法：

數(shù)字分級法面部表情評定量表法主訴疼痛程度分級法二、癌痛怎樣評定？癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第9頁1.數(shù)字分級法無痛最痛012345678910二、癌痛怎樣評定？癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第10頁2.面部表情評定量表法:

(Wong-Baker)臉譜評分法醫(yī)護(hù)人員據(jù)患者疼痛時面部表情狀態(tài)進(jìn)行評定用于兒童、老年人，及存在語言或文化差異或其它交流障礙患者。二、癌痛怎樣評定？癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第11頁3.主訴疼痛程度分級法(1)輕度：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾(2)中度：疼痛顯著，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受干擾。(3)重度：疼痛猛烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位二、癌痛怎樣評定？癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第12頁強阿片類藥品±

NSAIDs±

輔助用藥重度疼痛弱阿片類類藥品±NSAIDs±

輔助用藥

中度疼痛NSAIDs±

輔助用藥輕度疼痛三、三階梯鎮(zhèn)痛方案癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第13頁基本標(biāo)準(zhǔn)按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化注意詳細(xì)細(xì)節(jié)癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第14頁按時給藥原理過量

鎮(zhèn)痛

疼痛

PRN給藥方案連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第15頁按階梯給藥1、依據(jù)病人疼痛程度給予對應(yīng)階梯藥品，假如病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥，無需從一階梯開始；2、第一、第二階梯藥品在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應(yīng)，所以，在正規(guī)使用一、二階梯藥品后，假如疼痛不能控制，不應(yīng)再加量、換用聯(lián)用同一階梯鎮(zhèn)痛藥品，應(yīng)選擇更高階梯鎮(zhèn)痛藥品。3、第三階梯代表藥品為嗎啡，此階梯藥品沒有“天花板效應(yīng)”，假如常規(guī)劑量控制控制疼痛效果不佳，能夠逐步增加嗎啡劑量，直至完全控制疼痛為止。癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第16頁非甾體抗炎藥（NSAIDs）非甾體類抗炎藥(NSAIDs):布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等。NSAIDs特點：解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若靠近極限劑量且療效不佳時，改用或適用阿片類癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第17頁NSAIDs不良反應(yīng)與用藥劑量及使用連續(xù)時間相關(guān)消化性潰瘍、消化道出血血小板功效障礙肝功效損傷腎功效損傷

假如需要長久使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已到達(dá)限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)適用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。

癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第18頁

弱阿片類藥品可待因、雙氫可待因、強痛定、曲馬多等。早在1914年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥品治療中度癌痛引發(fā)爭議。很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片類藥品只能使用很短時間，這主要是鎮(zhèn)痛作用不佳NSAIDs類藥品、弱阿片藥品不但鎮(zhèn)痛作用不佳，引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)也不少弱化第二階梯用藥是癌痛治療趨勢癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第19頁年NCCN對于曲馬多和可待因態(tài)度劑量轉(zhuǎn)換表中刪除曲馬多換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。為防止中樞毒性，推薦日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡。可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖甘酸；10-30%人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮作用；對于這類人群應(yīng)防止使用可待因。癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第20頁最新進(jìn)展！Ripamontietal.AnnalsofOncology23(suppl7)

傳統(tǒng)：弱阿片（如可待因/曲馬多和二氫可待因）+非阿片類鎮(zhèn)痛藥品治療中度疼痛現(xiàn)在：低劑量強阿片+非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)被考慮作為弱阿片藥品替換藥品癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第21頁強阿片類止痛藥鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮控釋片優(yōu)勢：強阿片類藥品無封頂效應(yīng)強阿片類藥品長久使用無顯著器官毒性強阿片類藥品直接鎮(zhèn)痛，副作用小強阿片類藥品可個體化用藥強阿片類藥品經(jīng)過廣泛深入研究強阿片類藥品劑型豐富，應(yīng)用方便癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第22頁

奧施康定約38%藥品快速釋放，快速起效約62%藥品遲緩釋放，持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片22

MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第23頁MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56即釋型藥品普通控釋型藥品奧施康定?

(采取AcroContin?技術(shù))血藥濃度癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第24頁藥品慣用劑量（mg）用藥路徑適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類

地塞米松16-36/d靜脈腦轉(zhuǎn)移、骨髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮、情緒不穩(wěn)定2-4/d口服改進(jìn)食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭暈、困倦、視力含糊、復(fù)視、平衡障礙、骨髓移植、肝損傷、皮疹抗抑郁藥阿米替林150-250/d口服增強阿片類藥品，改進(jìn)心情口干、便秘、視物不清、排尿困難、心動過速多慮平150-300/d口服同上少見百憂解20-40qd口服同上偶有納差、不安、失眠非甾體抗炎藥右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛、困倦、納差、便秘癌痛慣用輔助用藥癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第25頁理想控制疼痛患者自覺舒適沒有顯著毒副反應(yīng)對疼痛治療效果滿意沒有痛感覺真好！癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第26頁四、阿片類藥品會成癮嗎？1.針劑血藥濃度不平穩(wěn)，有波峰波谷，長久使用輕易成癮，故不推薦使用2.緩釋片劑血藥濃度平穩(wěn)，無波峰波谷，長久口服使用安全，WHO推薦口服首選，癌痛治療金標(biāo)準(zhǔn)癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第27頁規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮身體依賴性（耐受性）：是阿片類藥品藥理學(xué)性質(zhì)決定，和其它類藥品一樣屬戒斷癥狀生理反應(yīng)表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥品后機體出現(xiàn)適應(yīng)性改變和耐受性，在中止使用或降低劑量后出現(xiàn)戒斷癥狀處理：治療原發(fā)病好轉(zhuǎn)，嗎啡緩釋片逐步減量至每日60mg就可停藥了為正常藥理學(xué)現(xiàn)象癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第28頁規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：即心理依賴性，與身體依賴性有質(zhì)不一樣。成癮以追求欣快感為目標(biāo)，使用藥品后，從心理上產(chǎn)生對藥品渴求，強迫性使用，在戒斷癥狀（身體依賴性）得到控制后仍有顯著難以抑制服用及相關(guān)心理、行為反應(yīng)，不擇伎倆覓藥行為，且可遺留終生。當(dāng)前尚無完全可靠根治方法。癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第29頁規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥品治療中-重度疼痛患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片類藥品治療疼痛患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.

---FriedmanDP,1990癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第30頁迄今為止國內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量報導(dǎo)因為個體差異，嗎啡口服劑量可在60-3000mg/d、美施康定可在10～3600mg/d世界上嗎啡最大日用量12500mg劑量個體化滴定實際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo)嗎啡能夠用到多大劑量？癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第31頁劑量滴定初始劑量┌───┴──────┐緩解無緩解┌──┴──┐│無副反應(yīng)毒副反應(yīng)大增加25-50%劑量││(重復(fù)調(diào)整)

劑量確定

減25%劑量

│

(重復(fù)調(diào)整)

劑量確定

│劑量確定依據(jù)初始劑量滴定:癌痛的規(guī)范化治療指南專家講座第32頁癌痛一個沉重話題讓癌癥患者無疼痛一個緊迫目標(biāo)