妊娠期哮喘蘭州市第二人民醫(yī)院呼吸科李春妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第1頁支氣管哮喘妊娠期哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第2頁哮喘定義哮喘是由各種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病。廣泛多變可逆性氣流受限，引發(fā)重復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽。常在夜間和清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第3頁發(fā)病原因與發(fā)病機制包含宿主原因（遺傳原因）和環(huán)境原因兩個方面包含：變態(tài)反應、氣道慢性炎癥、氣道高反應性、氣道神經(jīng)調(diào)整失常、遺傳機制、呼吸道病毒感染、神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導機制和氣道重構(gòu)及其相互作用等妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第4頁哮喘患者支氣管與正常人支氣管示意圖妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第5頁疾病分期及分級分為急性發(fā)作期、慢性連續(xù)期和臨床緩解期

慢性連續(xù)期是指每七天均不一樣頻度和（或）不一樣程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功效恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第6頁疾病分期及分級

1、緩解期哮喘嚴重程度分級

當前通常采取哮喘控制水平分級標準，對臨床治療指導作用比較大，易于被醫(yī)生掌握。

完全控制部分控制未控制（滿足以下全部條件）（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)（在任何1周內(nèi)）

以下1~2項指證）白天癥狀無（或≤2次/周）＞2次/周出現(xiàn)≥3項部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥次數(shù)無（或≤2次/周）＞2次/周肺功效（PEF或FEV1）正?；颉菡ｎA計＜正常預計值（或值/本人最正確值80%本人最正確值）80%急性發(fā)作無≥每年1次任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第7頁疾病分期及分級

2、哮喘急性發(fā)作時分級

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶然可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對病情作出正確評定，方便給予及時有效緊急治療。假如患者出現(xiàn)休息時即氣短、端坐呼吸、講話單個字、大汗淋漓、呼吸次數(shù)超出每分鐘30次、心率超出每分鐘120次、吸入支氣管擴張劑（沙丁胺醇氣霧劑）后作用連續(xù)時間小于2小時、未吸氧時動脈氧分壓低于60mmHg或動脈二氧化碳分壓大于45mmHg或氧飽和度不超出90%等，這些癥狀或輔助檢驗指標只要符合一項或一項以上，就說明患者病情嚴重，需高度重視，應盡快開始快速、有效治療。妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第8頁疾病危害哮喘患者若出現(xiàn)嚴重急性發(fā)作，救治不及時時可能致命?？刂撇患严颊邔θ粘９ぷ骷叭粘Ｉ疃紩l(fā)生影響，可造成誤工、誤學，造成活動、運動受限，使生命質(zhì)量下降，并帶來經(jīng)濟上負擔及對家人生活發(fā)生負面影響。哮喘重復發(fā)作可造成慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病、心功效衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥。妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第9頁哮喘診療標準1.重復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等相關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無顯著喘息或體征），應最少具備以下1項肺功效試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。

符合1～4條或4、5條者，能夠診療為哮喘。妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第10頁哮喘治療應采取綜合治療伎倆，包含：防止接觸過敏原及其它哮喘觸發(fā)原因，規(guī)范化藥品治療，特異性免疫治療及患者教育。藥品能夠分為控制藥品和緩解藥品?？刂扑幤罚菏侵感枰L久天天使用藥品。這些藥品主要經(jīng)過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包含吸入糖皮質(zhì)激素、全身用激素、白三烯調(diào)整劑、長久有效β2-受體激動劑（長久有效β2-受體激動劑，須與吸入激素聯(lián)合應用）、緩釋茶堿、抗IgE抗體及其它有利于降低全身激素劑量藥品等；緩解藥品：是指按需使用藥品。這些藥品經(jīng)過快速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包含速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥品、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。

妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第11頁哮喘管理成功哮喘管理目標是：①到達并維持癥狀控制；②維持正常活動，包含運動能力；③維持肺功效水平盡可能靠近正常；④預防哮喘急性加重；⑤防止因哮喘藥品治療造成不良反應；⑥預防哮喘造成死亡。建立醫(yī)患之間合作關(guān)系是實現(xiàn)有效哮喘管理首要辦法。哮喘教育必須成為醫(yī)患之間全部互助關(guān)系中組成部分?；颊呓逃稍黾恿私?、增強技能、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，促進健康降低衛(wèi)生保健資源使用。妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第12頁一.妊娠哮喘生理改變：妊娠時，因為子宮和胎盤血流增加，耗氧量增加，雌激素分泌增多等原因引發(fā)組織粘膜充血、水腫，毛細血管充血，粘膜腺肥厚，約30%孕婦出現(xiàn)鼻炎樣癥狀。伴隨子宮增大，腹部膨隆，橫膈活動度受限，妊娠時激素釋放使胸壁彈性改變，引發(fā)橫膈和胸壁作用改變致使肺功效改變。妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第13頁一.妊娠哮喘肺功效改變肺總量（TLC）降低或無改變肺活量（VC）增加或無改變功效殘氣量（FRC）降低殘氣量（RV）無改變或降低總呼吸順應性降低分鐘通氣量增加潮氣量（TV）增加氣道傳導增加CO肺彌散量無改變?nèi)焉锲谙t(yī)學知識培訓第14頁一.妊娠哮喘妊娠哮喘病情改變機制：尚不清楚（一）可使哮喘惡化原因1.前列腺素、醛固酮或脫氧皮質(zhì)酮與糖皮質(zhì)激素受體競爭結(jié)合造成肺對皮質(zhì)作用反應性降低2.前列腺素F2a介導支氣管收縮作用3.肺內(nèi)胎盤主要基礎(chǔ)蛋白濃度增加4.病毒或細菌性呼吸道感染觸發(fā)哮喘5.胃食管反流誘發(fā)哮喘6.功效殘氣量降低和通氣/灌注比改變7.應激性增加妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第15頁一.妊娠哮喘妊娠哮喘病情改變機制：尚不清楚（二）可使哮喘改進原因1.孕激素可介導支氣管擴張2.雌激素或孕激素可介導β2腎上腺支氣管擴張作用增強3.降低血漿組胺水平，降低尤其所致支氣管收縮4.血清游離皮質(zhì)醇激素增加5.糖皮質(zhì)激素介導β腎上腺受體反應性增加6.前列腺素E介導支氣管擴張作用7.前列腺素I2介導支氣管穩(wěn)定作用8.內(nèi)源性或外源性支氣管擴張劑半衰期增加或蛋白結(jié)合率降低妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第16頁一.妊娠哮喘哮喘對妊娠影響

哮喘重復發(fā)作可造成早產(chǎn)，胎兒發(fā)育不良，胎兒發(fā)育遲緩，過期產(chǎn)，低體重等；對孕婦可引發(fā)先兆子癇，妊高征，妊娠毒血癥，陰道出血和難產(chǎn)等，嚴重者甚至會對母、嬰生命組成威脅。妊娠對哮喘影響多項研究報道認為，在妊娠期，1/3患者加重，1/3哮喘嚴重度減輕，1/3病情無改變。妊娠期哮喘急性發(fā)作或加重常發(fā)生在妊娠24～36周。在分娩時，哮喘通常極少急性發(fā)作妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第17頁一.妊娠哮喘治療：

妊娠性哮喘治療與經(jīng)典常規(guī)治療類似。妊娠期治療有賴于呼吸科醫(yī)生、患者和產(chǎn)科醫(yī)生合作和配合。標準是注意預防哮喘發(fā)作，及時緩解哮喘，糾正孕婦及胎兒缺氧狀態(tài)，以及防止使用對胎兒和孕婦有損害藥品。但妊娠哮喘發(fā)作得不到有效控制，其后果可直接或間接損害母親和胎兒。

妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第18頁一.妊娠哮喘治療：1.妊娠期慢性哮喘治療：主要為吸入療法。

盡可能防止接觸特異或非特異激發(fā)原因，預防感冒，適當活動。依據(jù)患者發(fā)作頻率、病史、體檢和肺功效情況而定，應監(jiān)測天天PEF及活動情況，依據(jù)哮喘程度給予藥品支持及加強監(jiān)測下關(guān)鍵治療。多數(shù)藥品不會增加孕婦和胎兒危險性，極少出現(xiàn)不良反應。在必要、適當監(jiān)測下使用茶堿、色甘酸（色甘酸鈉），吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德、倍氯米松等）和吸入β2受體激動藥不會使胎兒異常發(fā)生率增加。

妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第19頁一.妊娠哮喘治療：2.妊娠期急性哮喘發(fā)作治療妊娠期急性哮喘發(fā)作時，應注意其癥狀和體征須測定呼氣流速（FEV1或PEF）和動脈血氣分析，以判斷病情嚴重程度，同時親密監(jiān)測胎兒征象（胎心、胎動等）。

妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第20頁一.妊娠哮喘治療：2.妊娠期急性哮喘發(fā)作治療必須：（1）吸氧：使PaO2≥70mmHg或動脈血氧飽和度≥95%。（2）β2受體激動藥：吸入短效β2受體激動藥，如無效，可增加劑量。（3）癥狀無改進者可加用靜脈給予糖皮質(zhì)激素。對平時長久使用激素者，哮喘急性發(fā)作時及時靜脈應用并適當增加劑量。（4）必要時，在茶堿濃度監(jiān)測情況下可適當使用茶堿類藥品。（5）哮喘孕婦PaO235mmHg，需住院治療。依據(jù)改變情況，如哮喘仍危重發(fā)作狀態(tài)，應建立人工氣道和輔助通氣治療。（6）對癥處理：預防和控制呼吸道感染，可降低哮喘重復發(fā)作，必要時用藥前痰液細菌學檢驗和藥敏試驗，妊娠期宜使用青霉素類、頭孢菌素類等較為安全。而四環(huán)素、鏈霉素、氯霉素、紅霉素酯化物藥等對胎兒可能造成不良影響，應防止使用。妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第21頁一.妊娠哮喘治療：3、分娩期治療:分娩期哮喘發(fā)作較少。進入分娩期哮喘孕婦，在臨產(chǎn)與產(chǎn)程中，可繼續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素、色甘酸或口服茶堿。對平時規(guī)則使用激素或妊娠期經(jīng)常使用激素者，為了應急之需和預防哮喘發(fā)作，能夠補充糖皮質(zhì)激素。為防止產(chǎn)婦用力施用腹壓，降低體力消耗，應盡可能縮短產(chǎn)程。

妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第22頁一.妊娠哮喘預后：

妊娠期哮喘不一定會使哮喘加重或好轉(zhuǎn)，對疾病觀察和治療標準與普通哮喘無大區(qū)分，但應親密注意規(guī)律隨訪，重視患者哮喘日志統(tǒng)計，恪守治療規(guī)則，使哮喘處于平穩(wěn)狀態(tài)，使哮喘孕婦和胎兒順利、安全、平安地渡過妊娠期和分娩期，確保母子平安。

妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第23頁一.妊娠哮喘預防：1.對于孕婦及其家眷進行教育，使其了解妊娠期哮喘管理主要性。2.妊娠期間動態(tài)監(jiān)測PEF，天天最少定時測量1次（如早晨6～7時），并統(tǒng)計哮喘日志。評定哮喘病情改變。3.在明確變應原基礎(chǔ)上，努力防止接觸各種可能誘（促）發(fā)哮喘原因。4.室內(nèi)經(jīng)常保持空氣流通，有條件可安裝空氣過濾裝置。室內(nèi)陳設(shè)力爭簡練，不鋪地毯。5.尋找誘發(fā)原因，并采取“BGTE”法（避、忌、替、移）應對。常見誘發(fā)原因有吸入變應原、有害粉塵、病毒、細菌、氣候改變（受寒）、飲食、精神等。其中最主要是變應原、病毒、細菌感染。所以，一旦感冒必須及時到醫(yī)院治療。還要慎重選擇花草，盡可能不養(yǎng)寵。妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第24頁二.月經(jīng)性哮喘月經(jīng)性哮喘是指哮喘婦女與其月經(jīng)周期相關(guān)，在月經(jīng)前期或月經(jīng)期哮喘癥狀加重現(xiàn)象，普通常于育齡婦女在月經(jīng)來潮前5～7天有顯著哮喘發(fā)作傾向，尤以月經(jīng)前2～3天發(fā)生率到達高峰，稱為“月經(jīng)前哮喘”，月經(jīng)來潮后癥狀逐步減輕。有則在月經(jīng)期間發(fā)作，稱為“月經(jīng)期哮喘”。

妊娠期哮喘醫(yī)學知識培訓第25頁二.月經(jīng)性哮喘病因：以月經(jīng)為促發(fā)原因特殊類型哮喘，當前研究推