手術(shù)治療OSAHS顯著改善頑固性高血壓1例

高血壓是許多疾病共同的臨床表現(xiàn)，據(jù)原發(fā)病是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。臨床以原發(fā)性為主，繼發(fā)性?xún)H占5%～10%。但隨著對(duì)高血壓原發(fā)病或病因的發(fā)現(xiàn)增多及檢出率增加，繼發(fā)性高血壓的占比逐漸上升【1】。繼發(fā)性高血壓波動(dòng)大、難控制，更易產(chǎn)生靶器官損害。其原發(fā)病的發(fā)現(xiàn)及治療使血壓變得好控制，甚至恢復(fù)正?！?】。目前發(fā)現(xiàn)的可繼發(fā)血壓升高的原發(fā)病包括某些腎實(shí)質(zhì)及腎血管病、內(nèi)分泌性疾病、心臟血管疾病、神經(jīng)心理疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）等【1】。其中，OSAHS是重要原因之一。筆者臨床中收治OSAHS相關(guān)性高血壓1例，手術(shù)治療原發(fā)病后療效顯著，報(bào)道如下：1.病歷資料患者男，38歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓升高5+年，間斷頭痛1+年”入院?，F(xiàn)病史：5+年血壓升高史，未診療。1+年前出現(xiàn)頭痛，伴睡眠差，未測(cè)血壓及診療。8+月前頭痛加重，就診外院，測(cè)血壓280/150mmHg，同期發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，尿中泡沫，診治不詳。此后予“硝苯地平、酒石酸美托洛爾、特拉唑嗪”控制血壓，規(guī)律服藥期間血壓控制在130-170/90-110mmHg。半月前停藥后頭痛再發(fā)，測(cè)血壓190+/？mmHg?，F(xiàn)為控制血壓、評(píng)估靶器官損害及篩查血壓升高原因收治入院。癥見(jiàn)：頭痛，鼻塞，眠差，睡眠打呼，時(shí)有憋醒。既往史：33歲前未測(cè)過(guò)血壓。20+年前因外傷致鼻骨骨折，現(xiàn)鼻骨左偏，時(shí)有鼻塞。長(zhǎng)期睡眠打呼史。20+年煙酒史。輔查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+；腎功能：肌酐139.20umol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率44.42ml/（min?1.73m2)；尿微量白蛋白/肌酐：尿肌酐17398.00umol/L，尿微量白蛋白1301.00mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐；24h尿微量總蛋白+白蛋白：24h尿微量總蛋白：1166.40mg/24h，24h尿微量白蛋白846.00mg/24h；腎動(dòng)態(tài)顯像+GFR測(cè)定：1.雙腎功能中度受損，雙側(cè)上尿路引流通暢。2.雙腎GFR（ml/min）:左側(cè)25.6,右側(cè)24.7。雙腎分腎功能比例為：左50.9%，右49.1%。下腹部MR：左側(cè)腎上腺結(jié)合部增粗可疑；雙腎、腎血管彩超：雙腎回聲改變，雙腎動(dòng)脈彩超未見(jiàn)明顯異常;胸部正側(cè)位片：心影左側(cè)心腰部稍膨??；心臟彩超：左室壁增厚（室間隔厚度13mm、左室后壁厚度13mm）；頸部血管彩超：右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜局限性增厚；頭顱CT：1.腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。2.鼻中隔偏曲。血脂全套：甘油三脂3.04mmol/L，總膽固醇5.42mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L。同型半胱氨酸22.30umol/L。腎素醛固酮RAAS（基礎(chǔ)）立位：血漿腎素活性測(cè)定42.34ng/ml/h。血漿醛固酮87.902pg/ml，醛固酮/腎素活性比值0.21；24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：全天24h平均血壓：153/105mmHg，白晝平均血壓：156/108mmHg、夜晚平均血壓：146/98mmHg、血壓晝夜節(jié)律：6.5%（非杓型），24h平均動(dòng)態(tài)血壓脈壓：48mmHg，24h平均動(dòng)態(tài)心率：86次/分；睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（中度）、低氧血癥（重度）；纖維鼻咽喉鏡：鼻中隔偏曲，鼻咽部腫物；甲狀腺功能、免疫球蛋白+單項(xiàng)補(bǔ)體（Ig+C3、C4）+類(lèi)風(fēng)濕因子測(cè)定+抗鏈球菌溶血素O、抗環(huán)瓜氨酸抗體、ANA抗體譜、抗中性粒細(xì)胞、抗腎小球基底膜、心磷脂抗體檢測(cè)及其它常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷：1.原發(fā)性高血壓3級(jí)很高危組；2.慢性腎臟病CKD3a期雙腎功能中度受損；3.左室壁增厚；4.右側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化；5.血同型半胱氨酸升高；6.血脂異常；7.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（中度）伴低氧血癥（重度）；8.鼻中隔偏曲；9.鼻咽部腫物。治療：降壓：厄貝沙坦片300mg每天1次、非洛地平緩釋片5mg每天2次、富馬酸比索洛爾5mg每天1次。調(diào)脂穩(wěn)斑：阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次。護(hù)腎：復(fù)方α酮酸片+百令膠囊。轉(zhuǎn)耳鼻喉科行鼻中隔矯正、鼻腔腫塊切除術(shù)。出院后繼予上述藥物口服治療。隨訪(fǎng)：1月后電話(huà)隨訪(fǎng)，頭痛未再發(fā)，打呼、鼻塞消失，睡眠改善。血壓控制在120-130/80-85mmHg。3月后厄貝沙坦量減半，余治療不變，血壓控制在120/80mmHg左右，血肌酐較前無(wú)明顯變化。半年后非洛地平量減半，血壓仍控制良好。擬繼續(xù)減降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓變化。討論該患因頑固性高血壓伴頭痛入院，入院評(píng)估靶器官損害情況，雙腎功能中度受損，結(jié)合腎損害病史短于高血壓病史，考慮高血壓腎損害，但不除外腎病繼發(fā)高血壓可能。左室壁增厚、動(dòng)脈硬化提示心血管損害。據(jù)顱腦CT排除高血壓腦損害。據(jù)靶器官損害情況，制定降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、護(hù)腎治療方案。中青年患者，血壓頑固，須考慮繼發(fā)性。雙腎及腎血管彩超、下腹MR、免疫相關(guān)檢查未見(jiàn)異常，暫不考慮腎功能異常由原發(fā)腎病引起?；颊咚叽蚝?、時(shí)有憋醒，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)后OSAHS明確診斷。結(jié)合既往鼻外傷史、鼻畸形及鼻塞，完善纖維鼻咽喉鏡檢查后考慮上呼吸道阻塞原因?yàn)楸侵懈羝氨乔荒[物。鼻塞早于血壓升高，考慮高血壓與OSAHS相關(guān)。OSAHS指上呼吸道阻塞導(dǎo)致睡眠中出現(xiàn)呼吸間隙性暫停及睡眠片段化，引起低氧血癥，長(zhǎng)此以往，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙等病理變化【3】，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。長(zhǎng)期OSAHS會(huì)引起血壓升高。2003年美國(guó)高血壓防控聯(lián)合委員會(huì)第7次會(huì)議提出OSAHS是高血壓獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)OSAHS也是繼發(fā)性高血壓的重要原因之一。但其機(jī)制尚不完全清楚，目前主要認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮、RAAS系統(tǒng)過(guò)度激活、氧化應(yīng)激及炎性因子介導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙、胰島素抵抗等有關(guān)【4】。OSAHS相關(guān)高血壓難控制【5】，出現(xiàn)動(dòng)脈中層厚度增加及心臟重構(gòu)等心血管損害速度更快【6、7】，嚴(yán)重危害患者健康。本例患者發(fā)現(xiàn)血壓升高5+年便繼發(fā)了心肌肥厚、血脂異常、頸動(dòng)脈粥樣硬化及中度腎損害，可見(jiàn)早診斷及治療具有重要意義。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS的上呼吸道阻塞的具體原因以解剖因素為主，包括鼻塞、腺體肥大、下頜骨體短小及舌骨位置低導(dǎo)致咽部狹小等，部分可行耳鼻喉科專(zhuān)科檢查明確診斷【8】。該患長(zhǎng)期打呼史，懷疑OSAHS，完善睡眠呼吸監(jiān)測(cè)后明確診斷。結(jié)合既往鼻外傷及長(zhǎng)期鼻塞史，鼻咽喉鏡檢查后明確阻塞原因?yàn)楸侵懈魢?yán)重偏曲及鼻腔腫物。目前，治療上主要予改善生活方式（減重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒及側(cè)臥睡眠）、口腔矯正器及無(wú)創(chuàng)通氣改善呼吸等治療原發(fā)病，同時(shí)予降壓治療。本患者行手術(shù)解除上呼吸道阻塞后，相關(guān)癥狀消失，血壓控制良好。隨訪(fǎng)中，降壓藥逐漸減量后血壓未升高，療效顯著。Reference[1]李南方.重視繼發(fā)性高血壓，提高高血壓的控制水平[J].慢性病學(xué)雜志,2022,23(04):481.[2]余振球.重視繼發(fā)性高血壓的診斷與治療[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2022,29(13):3-8.[3]GottliebDJ,PunjabiNM.DiagnosisandManagementofObstructiveSleepApnea:AReview.JAMA.2020Apr14;323(14):1389-1400.[4]尹愷,劉達(dá)瑾.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2022,20(04):662-666.[5]Gon?alvesSC,MartinezD,GusM,etal.Obstructivesleepapneaandresistanthypertension:acase-controlstudy.Chest.2007Dec;132(6):1858-62.

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