寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷

及針刀手法治療全軍針刀專業(yè)委員會主任委員海軍總醫(yī)院康復(fù)理療科

喬晉琳目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目錄概述局部解剖病因病理診斷及分型鑒別診斷治療

目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于十點一、概述寰樞關(guān)節(jié)半脫位又叫寰齒關(guān)節(jié)錯位，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥（紊亂）?；驑凶敌D(zhuǎn)半脫位（RAS）。臨床表現(xiàn)為枕項痛、偏頭或頭項痛、頭暈或眩暈發(fā)作、惡心、胸悶、眼脹、視物模糊等交感神經(jīng)機能增強和腦供血不足的癥象。本病于1907年由Corner首先報道，1968年Wortzman正式命名為“寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)—固定”。近年來有關(guān)本病的診斷、治療和病因病機研究增加，但缺乏統(tǒng)一的診斷和治療標準。目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于十點一、概述針刀醫(yī)學認識本病主要是頸部的動態(tài)平衡失調(diào)和力平衡失調(diào)。動態(tài)平衡失調(diào)指頸部（特別是上頸段）軟組織急慢性勞損，形成粘連、疤痕、攣縮等病理變化，造成上頸段軟組織的動平衡失調(diào)而致病。力平衡是指長期的慢性的軟組織損傷破壞了頸椎的靜力平衡，使頸段椎體處于失穩(wěn)狀態(tài)，寰椎關(guān)節(jié)紊亂，患椎骨質(zhì)增生等骨性改變。目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于十點二、局部解剖寰樞關(guān)節(jié)中部齒狀突與橫韌帶間的后關(guān)節(jié)

齒狀突前關(guān)節(jié)外側(cè)寰椎下關(guān)節(jié)突與樞椎上關(guān)節(jié)突構(gòu)成的一對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)囊大而松弛，關(guān)節(jié)面平坦，活動度較大。目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于十點二、局部解剖枕骨與樞椎的連接的韌帶

翼狀韌帶：齒突與兩側(cè)枕骨髁下內(nèi)側(cè)面之間的二條韌帶。

齒端韌帶：樞椎的齒突與枕骨大孔前緣的一條韌帶。

組成頭與頸之間作前后傾和左右旋轉(zhuǎn)時的牽制性韌帶

目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于十點二、局部解剖寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：主要靠橫韌帶、翼狀韌帶、前、后縱韌帶以及關(guān)節(jié)囊韌帶來維持。關(guān)節(jié)運動幅度大，軟組織易在外力（剪力）作用下變性損傷，成為半脫位或脫位的解剖學基礎(chǔ)。目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于十點二、局部解剖上頸段與寰樞關(guān)節(jié)半脫位相關(guān)的肌肉：樞椎是上頸椎旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力中心。樞椎作為頸部10塊肌肉的起止點：棘突肌6塊（左右頭后大直肌、頭下斜肌、頸半棘?。瑱M突肌4塊（左右中斜角肌、肩胛提?。?，是寰樞椎旋轉(zhuǎn)的動力，也是受影響的關(guān)鍵因素。因此，外傷、勞損及炎癥因素都會對上述肌肉造成長期慢性損傷，造成寰樞關(guān)節(jié)動態(tài)平衡失調(diào)，進而引起半脫位（力平衡失調(diào)）。目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于十點三、病因病理1、病因：尚無統(tǒng)一定論，與如下因素相關(guān)。①頭頸部外傷②局部韌帶松弛③上頸段失穩(wěn)④炎癥感染⑤先天性變異等目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于十點三、病因病理2、病理創(chuàng)傷炎癥觀點：生物力學損傷觀點：

目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十點三、病因病理—創(chuàng)傷炎癥觀點創(chuàng)傷勞損炎癥

寰樞關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)滑膜滲出、韌帶攣縮、肌痙攣。

關(guān)節(jié)錯位（半脫位）

形成旋轉(zhuǎn)、偏移、傾斜等細微改變，椎動脈受牽拉、扭曲、壓迫

椎—基底動脈供血不足

脊髓前動脈供血不足

枕神經(jīng)卡壓

刺激頸部交感神經(jīng)叢（頸上神經(jīng)節(jié)）過度興奮

軟組織進一步缺血痙攣、疼痛加重、頸椎失穩(wěn)加重、廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)癥狀。目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十點三、病因病理—生物力學損傷觀點

球頭與頸連接的形態(tài)

作用于球（頭）的外力方式

莖切線1%

弦線98%

軸線1%

頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)

頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)

頭發(fā)生前移受力點集中點在

翼狀韌帶

齒端韌帶

韌帶拉傷，局部萎縮、變形

樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位（FRAS）

樞椎側(cè)方半脫位（LAS）

樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位（RAS）

C2棘突偏歪齒狀突與側(cè)塊間距左右不對稱上述特點+寰齒間隙≥3mm

目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十點三、病因病理關(guān)于寰齒間距（ADI）與診斷潘之靖提出：寰椎關(guān)節(jié)紊亂者ADI<3mm，成人ADI>4mm，兒童ADI≥5mm為半脫位。熊友之提出：成人ADI<3mm即可診斷半脫位及功能紊亂癥。努爾買買提·巴哈夏爾提出：正常人ADI維吾爾族為3.08±0.71mm，漢族2.16±0.68mm。不同民族ADI不盡相同。戴力揚提出：國人成人ADI在中立位為2-4mm，個別4-5mm，>5mm應(yīng)高度懷疑寰樞椎不穩(wěn)，需結(jié)合臨床。目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十點四、診斷及分型（一）診斷1、病史與臨床表現(xiàn)①病史：有頭、頸部外傷史、勞損史。②臨床表現(xiàn)：枕項疼痛、偏頭痛、頸項痛；頭暈、視力模糊、失眠、耳鳴、健忘、胸悶、惡心、頸椎歪斜、頭位不正廣泛神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)癥2、觸診①頸部觸診，樞椎棘突偏歪，有明顯壓痛及條索狀物；有偏歪側(cè)的項肌萎縮，上下項線壓痛陽性。②樞椎的棘突、橫突、局部壓痛，頸肌緊張。目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十點四、診斷及分型3、頸部X線片：攝C1-2的正位張口位片A.齒狀突形態(tài)左右不對稱；B.齒狀突頸部形態(tài)左右不對稱；C.寰樞椎關(guān)節(jié)面長度、形態(tài)左右不對稱；D.樞椎棘突向一側(cè)偏位；E.樞椎椎弓根斷面同向移位；F.頸2、3棘突不在同一軸線上；G.齒狀突與寰椎側(cè)塊間距左右不對稱；H.寰椎椎關(guān)節(jié)面錯位。A-F項為RAS特征，G、H項為LAS特征。目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十點四、診斷及分型4、寰齒間距：報道“寰樞椎脫位的機制及診斷”（頸腰痛雜志，1998.（19）.3：215）一文。將是否造成脊髓壓迫表現(xiàn)作為脫位程度的判斷。對臨床51比例寰樞椎脫位患者的ADI（A-O距離：寰椎前結(jié)節(jié)后緣至對應(yīng)齒狀突、前結(jié)節(jié)下緣之距離）脫位程度與脊髓受損例數(shù)作了比較：因此，結(jié)合上表及前述寰齒間距不同的診斷依據(jù)，我們似可將寰樞椎半脫位的ADI診斷標準適當放寬一些，小于5mm如何？關(guān)鍵還要結(jié)合臨床表現(xiàn)和體征。

目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十點四、診斷及分型脫位程度病例數(shù)脊髓受損例數(shù)（%）半脫位（A-O3mm以內(nèi)）120（0）輕度脫位（A-O3-5mm）226（27.3）中度脫位（A-O6-9mm）1512（80.0）重度脫位（A-O10mm以上）22（100）目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十點五、鑒別診斷1、寰椎前脫位：ADI≥5mm2、齒狀突骨折合并寰椎前脫位3、枕神經(jīng)痛4、寰枕后膜攣縮癥5、頸椎病目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十點六、治療（一）針刀治療1、治療原則針刀松解病變軟組織的粘連、疤痕。2、操作常規(guī)（1）尋找壓痛點及軟組織損傷點：上下項線內(nèi)測、頭后大、小直肌起止點、頭上、下斜肌起止點、C2棘突、項韌帶旁側(cè)壓痛點。（2）在上下項線之間平行與后正中線進針，在壓痛點行縱行剝離，在橫行剝離2-3刀，再將針尖滑向棘突旁側(cè)縱行剝離2-3下出針，按壓針孔2-3分鐘，防治局部出血。目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十點目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十點六、治療（二）手法治療1、王氏