主要內(nèi)容一、老年糖尿病流行趨勢二、老年糖尿病臨床特點(diǎn)三、老年糖尿病診療四、治療標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)五、老年糖尿病人低血糖昏迷原因及防治對策老年糖尿病的管理專家講座第1頁一、老年糖尿病流行趨勢

1.老年糖尿病是指年紀(jì)在60歲以上人所患糖尿病，包含60歲以后發(fā)生以及60歲以前發(fā)病并延續(xù)到60歲以后患者。

2.伴隨社會進(jìn)步、人口老齡化進(jìn)展及生活方式改變，老年糖尿病患病率正以驚人速度發(fā)展。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后第三大非傳染性疾病。

老年糖尿病的管理專家講座第2頁3.當(dāng)前中國老年人群約占總?cè)丝?0%，其中糖尿病患病率為10%。4.上海年調(diào)查發(fā)覺，60歲以上老年糖尿病患病率到達(dá)18.7%，顯著高于普通人群。

5.老年糖尿病易造成嚴(yán)重大血管及微血管病變。所以，重視老年糖尿病防治工作，降低患病率，降低并發(fā)癥及致殘率是一項(xiàng)刻不容緩工作。老年糖尿病的管理專家講座第3頁老年人生理特征各臟器貯備功效降低，應(yīng)激能力下降。對外界環(huán)境改變適應(yīng)和反應(yīng)能力減退。對內(nèi)環(huán)境中各種性質(zhì)刺激反應(yīng)調(diào)整能力遲緩和減退。對感染防御能力差。老年糖尿病的管理專家講座第4頁老年人患病特點(diǎn)主訴不多，自覺癥狀輕，或主訴與客觀病情不相符。癥狀不經(jīng)典?？沙霈F(xiàn)與所患疾病無直接關(guān)系異常改變?；疾『笠壮霈F(xiàn)病情急劇加重。老年糖尿病的管理專家講座第5頁二、老年糖尿病臨床特點(diǎn)（一）臨床特點(diǎn)

1.在糖尿病前期（葡萄糖調(diào)整異常階段）普通各種代謝異常同時存在。

2.病情隱匿，“三多一少”經(jīng)典癥狀少見。

3.餐后血糖升高顯著，空腹血糖升高幅度較輕（餐后血糖監(jiān)測主要性）。

4.慢性并發(fā)癥發(fā)生率高，各種并發(fā)癥同時并存，且多數(shù)程度嚴(yán)重，致殘致死率高。老年糖尿病的管理專家講座第6頁5.腎糖閾增高，尿糖不能反應(yīng)血糖情況（因?yàn)楹喜用}粥樣硬化及腎小球硬化,腎小球?yàn)V過率降低）6.急性并發(fā)癥易誤診，病死率高。7.老年糖尿病可出現(xiàn)一些特殊臨床表現(xiàn)，如高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，多數(shù)（約2/3）發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。老年糖尿病的管理專家講座第7頁8.老年人多臟器功效減退，使用藥品顯著受限。9.低血糖癥狀不經(jīng)典，且對低血糖耐受性差，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重致死性低血糖。10.老年患者對治療依從性差，認(rèn)知功效有一定障礙，使用鎮(zhèn)靜劑人群百分比大，抑郁發(fā)生率高，服用各種藥品者常見。老年糖尿病的管理專家講座第8頁（二）精神和心理障礙發(fā)生率高老年人多已退休，心情易憂郁，一旦診療為糖尿病，更易心理上不平衡。這種情緒上憂傷、焦慮，輕易使血糖升高。老年人易受道聽途說影響，如“胰島素會上癮”等等，所以不敢吃藥，更不愿注射胰島素。易輕信廣告，一聽說能“根治”、“不反彈”，就去買降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等“保健品”。血糖沒有降下來，反而耽擱了早期治療良機(jī)，產(chǎn)生了并發(fā)癥。老年糖尿病的管理專家講座第9頁（三）慢性并發(fā)癥多

有一項(xiàng)調(diào)查表明，合并：心血管疾病79.22%腦血管、神經(jīng)疾病37.76%眼病70.13%腎病45.45%足病37.66%感染24.68%老年糖尿病的管理專家講座第10頁三、糖尿病診療若有經(jīng)典糖尿病癥狀，一次血糖達(dá)標(biāo)可診療。1.隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。2.FBG≥7.8mmol/L。3.OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L。若無經(jīng)典癥狀，需兩次血糖或兩點(diǎn)血糖達(dá)標(biāo)1.兩次FBG≥7.8mmol/L。2.兩次OGTT后2小時血糖≥11.1mmol/L。3.一次FBG≥7.8mmol/L+OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L。老年糖尿病的管理專家講座第11頁四、治療標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)治療標(biāo)準(zhǔn)全方面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）綜合治療（五駕馬車）長久治療，個體化治療目標(biāo)改進(jìn)癥狀，確保生活質(zhì)量防治急慢性并發(fā)癥，延長壽命

老年糖尿病的管理專家講座第12頁（一）綜合治療

“五駕馬車”，缺一不可

1.糖尿病教育是前提

2.合理飲食計(jì)劃

3.適當(dāng)運(yùn)動

4.藥品治療是主要伎倆

5.血糖監(jiān)測是理想控制主要確保

基礎(chǔ)老年糖尿病的管理專家講座第13頁1.糖尿病教育和心理療法教育：增加糖尿病知識降低無知代價

要考慮到老年人聽力、視力、認(rèn)知能力下降特點(diǎn)，教育對象要擴(kuò)大到老年患者家眷或陪護(hù)人員、監(jiān)護(hù)人。老年糖尿病的管理專家講座第14頁（1）心理原因?qū)μ悄虿』颊哂绊懸驗(yàn)樘悄虿∩胁荒芨?，病人必須?jiān)持長久治療，使病人承受著巨大心理負(fù)擔(dān)。不良情緒經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)分泌原因如腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成為“血糖難控原因”。糖尿病患者因精神擔(dān)心、焦慮、恐懼、孤獨(dú)、絕望、憂郁、沮喪或激動可使病情加重甚至發(fā)生酮癥酸中毒。國內(nèi)外大量研究也表明：行為模式、應(yīng)激、情緒等心理社會原因與糖尿病親密相關(guān)。老年糖尿病的管理專家講座第15頁（2）老年糖尿病常見心理問題因患病時間長，并發(fā)癥多且重，治療效果不佳，患者多認(rèn)為給家庭增加負(fù)擔(dān)，感到內(nèi)疚和自責(zé)。對治療失去信心，自暴自棄，對用藥產(chǎn)生對立態(tài)度，不配合治療，對醫(yī)護(hù)人員不信任，表現(xiàn)出冷漠、消極態(tài)度。研究顯示，糖尿病患者與健康者相比有著較高精神癥狀發(fā)生率，且以軀體化癥狀、抑郁、焦慮、敵對較為顯著。老年糖尿病的管理專家講座第16頁（3）心理疏導(dǎo)必要性心理疏導(dǎo)：正確對待糖尿病，糖尿病并不可怕，只要配合治療能夠像其它老人一樣安度晚年，享受生活?！凹葋碇?，則安之”要心胸開闊、樂觀、情緒穩(wěn)定，也是患者戰(zhàn)勝疾病心理基礎(chǔ)。不良心理障礙不利于糖尿病病情控制，甚至加重和惡化病情，應(yīng)予重視。相反，當(dāng)情緒擔(dān)心消除，心理障礙排除后，血糖會降低，胰島素需要量也降低。但也不要不認(rèn)為然，輕視糖尿病而不遵醫(yī)囑。

老年糖尿病的管理專家講座第17頁2.

飲食療法控制總熱量依據(jù)理想體重、勞動強(qiáng)度、年紀(jì)和合并癥情況，綜合判斷

簡易計(jì)算法：主食=身高尾數(shù)（如1.7米，則主食7兩/天）合理配餐:碳水化合物55%～60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪30%。少許多餐、高纖維飲食、戒煙限酒。

老年糖尿病的管理專家講座第18頁成功飲食治療平衡飲食、一直如一地控制總熱能。盡其所能享受生活樂趣。與個人文化背景、飲食習(xí)慣、個人興趣相吻合，便于長久堅(jiān)持。醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、患者、家眷攜手共進(jìn)。老年糖尿病的管理專家講座第19頁3.運(yùn)動療法

（1）注意：量力而行，循序漸進(jìn)，防止強(qiáng)烈、

競爭性運(yùn)動。

(2)作用：改進(jìn)和增強(qiáng)心肺功效降低體重，增強(qiáng)胰島素敏感性降低血糖和改進(jìn)脂代謝調(diào)整情緒

老年糖尿病的管理專家講座第20頁(3)運(yùn)動頻率1、天天運(yùn)動最少1次。2、每次運(yùn)動最少30~60分鐘，30分鐘運(yùn)動距離3公里。3、每七天運(yùn)動不少于5次。4、每七天運(yùn)動180分鐘左右（6個30分鐘）。5、運(yùn)動時心率=170—年紀(jì)（有氧運(yùn)動）。老年人應(yīng)逐步增加運(yùn)動量（個體化）。老年糖尿病的管理專家講座第21頁（4）運(yùn)動方式運(yùn)動方式：步行、慢跑、快走、騎自行車，防止猛烈或反抗性運(yùn)動。注意事項(xiàng)：（1）防脫水（備水）（2）防低血糖（備糖）（3）防外傷（4）運(yùn)動強(qiáng)度循序漸進(jìn)老年糖尿病的管理專家講座第22頁（5）運(yùn)動禁忌癥伴嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如增殖性視網(wǎng)膜病變、腎功效不全、嚴(yán)重神經(jīng)病變、糖尿病足潰瘍等）病情不穩(wěn)定如空腹血糖>15mmol/L急性代謝紊亂階段易發(fā)低血糖者合并心絞痛和腦供血不足合并消耗性疾病或感染者（如活動性肺結(jié)核等）老年糖尿病的管理專家講座第23頁4.血糖監(jiān)測

1.血糖：每周最少2次，包含空腹和餐后兩小時。勉勵每周最少測1天4-7次血糖譜。2.糖化血紅蛋白（HbA1c）：每3～6月一次。3.尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及白細(xì)胞等。老年糖尿病的管理專家講座第24頁（二）老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)空腹血糖<7.8mmol/L餐后2h血糖<11.1mmol/L糖化血紅蛋白控制在高于正常上限1%（<7.5%）以內(nèi)適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知低血糖）；有限壽命；老年人合并其它疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；老年糖尿病的管理專家講座第25頁IDF全球指南中國糖尿病指南HbA1c<6.5%<6.5%空腹血糖<6.0mmol/L<6.0mmol/L餐后血糖<8mmol/L<8mmol/L中國指南中糖尿病治療目標(biāo)

IDFGuideline中國糖尿病防治指南老年糖尿病的管理專家講座第26頁1.老年糖尿病治療目標(biāo)1.使血糖得到合理控制，預(yù)防高血糖產(chǎn)生急性并發(fā)癥。2.阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥進(jìn)程。3.盡可能防止嚴(yán)重低血糖發(fā)生。老年糖尿病的管理專家講座第27頁2.何時使用降糖藥品對于血糖升高不顯著老年2型糖尿病患者，治療早期可僅給予合理飲食和運(yùn)動治療。2-3個月后，假如血糖及糖化血紅蛋白不能到達(dá)預(yù)定目標(biāo)，或剛診療時血糖較高，空腹血糖在11.1mmol/L以上或餐后2h血糖在13.9mmol/L以上，應(yīng)開始給予藥品治療。老年糖尿病的管理專家講座第28頁3.抗糖尿病藥品

(anti-diabeticdrugs)口服抗糖尿病藥品胰島素中藥老年糖尿病的管理專家講座第29頁口服抗糖尿病藥品

胰島素促泌劑：促使胰島素分泌

磺酰脲類（第一代：D860、第二代：格列奇特第三代：格列美脲）：餐前半小時噻唑烷二酮類（TZDs）：改進(jìn)胰島素抵抗

羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮：空腹或進(jìn)餐

格列奈類：刺激胰島素早期分泌

瑞格列奈（孚萊迪、諾和龍）：進(jìn)餐服用

a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖（拜糖平）：與第一口飯嚼服雙胍類：改進(jìn)胰島素抵抗，抑制肝糖輸出二甲雙胍：餐中或餐后服

又稱抗高血糖藥物降血糖藥品老年糖尿病的管理專家講座第30頁

胰島素（Insulin)動物胰島素（豬）正規(guī)胰島素（RI）、長期有效胰島素（PZI）

人胰島素超短效胰島素賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素諾和靈R

中效胰島素諾和靈NPH

甘舒霖NPH

預(yù)混人胰島素諾和靈30R諾和靈50R

優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌林25

甘舒霖30R人胰島素類似物超速效Lispro或Aspart（門冬胰島素又叫諾和銳30）超長期有效人胰島素類似物：Detemir，Gargine

（來得時）

老年糖尿病的管理專家講座第31頁4.老年人抗糖尿病藥品選擇上述藥品均可用于治療老年人糖尿病。要做到高度個體化和階段性。小劑量開始。注意低血糖：飲食不規(guī)則。肝腎功效相對減退，藥品代謝與排泄延緩。對低血糖感知能力降低，反調(diào)整機(jī)制減弱。常合并心腦血管疾病，易造成心腦血管事件。

老年糖尿病的管理專家講座第32頁5老年患者應(yīng)用胰島素增敏劑應(yīng)注意1.急慢性肝損害者,肝酶升高大于2.5倍,禁用。2.該類藥品可引發(fā)水鈉潴留，加重潛在心功效不全，應(yīng)用前應(yīng)了解患者呼吸與循環(huán)功效。3.禁用于糖尿病酮癥酸中毒患者。4.應(yīng)用期間應(yīng)定時檢驗(yàn)肝腎功效、心功效、外周血象。老年糖尿病的管理專家講座第33頁6、胰島素1.

種類多：動物胰島素、人胰島素和類似物2.劑型多：短效、超短效、中效、長期有效、超長期有效、預(yù)混人胰島素、預(yù)混胰島素類似物3.依據(jù)詳細(xì)情況均可選擇4.可與口服藥品聯(lián)合5.注意注射劑量（老年視力降低，操作動手能力較差）6.注意低血糖預(yù)防老年糖尿病的管理專家講座第34頁胰島素治療時應(yīng)注意以下問題1.胰島素治療同時，更應(yīng)該堅(jiān)持合理糖尿病飲食及適當(dāng)運(yùn)動治療。2.從小劑量開始，尤其是對體重指數(shù)偏低或未曾使用過胰島素者，應(yīng)該高度地個體化，應(yīng)注意同一個患者不一樣疾病階段對胰島素需要量可能有很大差異。3.當(dāng)有合并使用各種藥品時，可能有藥品會影響胰島素分泌或胰島素作用，應(yīng)用或停用這類藥品可造成血糖有較大波動，應(yīng)予注意。老年糖尿病的管理專家講座第35頁增強(qiáng)胰島素作用藥品有：口服抗凝血藥品、水楊酸鹽、磺胺類、甲胺蝶呤以及口服降糖藥品、蛋白同化激素。

拮抗胰島素作用藥品有：腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長激素、噻嗪類利尿劑、口服避孕藥、煙酸衍生物、?受體阻滯劑等。老年糖尿病的管理專家講座第36頁

4.動物胰島素在應(yīng)用過程中，體內(nèi)可出現(xiàn)對應(yīng)抗體，使胰島素用量逐步加大，而一旦改用人胰島素，需要降低胰島素用量10%-20%，依據(jù)治療反應(yīng)再進(jìn)行調(diào)整。

5.短效胰島素作用高峰在注射后2-4h，對餐后2h血糖高患者一味增加餐前胰島素，有可能增加下一餐餐前低血糖發(fā)生可能性。超短效胰島素注射時間、作用高峰時間與短效胰島素不一樣，控制餐后血糖較輕易，低血糖發(fā)生率相對較低。老年糖尿病的管理專家講座第37頁6.對強(qiáng)化治療糖尿病患者，不宜只增加短效胰島素劑量而忽略中效或長期有效胰島素應(yīng)用。中效或長期有效胰島素應(yīng)用能夠模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，能夠減輕餐前短效胰島素劑量壓力，防止下一餐前低血糖發(fā)生。7.空腹血糖高原因可能是多方面，睡前中效胰島素劑量是否適當(dāng)，可檢測0時、2時、4時血糖幫助判斷，以明確空腹高血糖是胰島素劑量不足還是因?yàn)橐归g出現(xiàn)不被感知低血糖。老年糖尿病的管理專家講座第38頁8.采取胰島素強(qiáng)化治療時，低血糖發(fā)生率增加，應(yīng)盡可能注意防止。對高齡老年患者、精神異常、藥品依賴或已經(jīng)有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥又無法自我檢測血糖老年患者，不宜采取強(qiáng)化胰島素治療。老年糖尿病的管理專家講座第39頁（三）控制危險原因，全方面防治并發(fā)癥1.老年糖尿病患者常合并代謝綜合征，慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重，死因主要是心腦血管疾病。所以全方面控制心腦血管危險原因?qū)档推渲職埪?、致死率有著主要意義。2.循證醫(yī)學(xué)表明，降低高血壓和高血脂，減輕血液高凝狀態(tài)可顯著降低腦卒中和急性心肌梗死發(fā)生率及死亡率。老年糖尿病的管理專家講座第40頁1.降壓要求“達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、個體化”達(dá)標(biāo):130/80mmHg

糖尿病腎病患者24h尿蛋白>1g者，血壓控制在120/75mmHg。

老年糖尿病動脈硬化，臨床常見各種降壓藥品聯(lián)用血壓卻難以達(dá)標(biāo)?？膳浜现兴帲招跫?。老年糖尿病的管理專家講座第41頁2.糾正脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為TG升高及HDL-C降低，可伴TC及其LDL-C升高。HDL-C降低為心腦血管獨(dú)立致病原因。考慮到老年人肝腎功效減退生理特點(diǎn)，單用或聯(lián)合使用上述調(diào)脂藥品均存在“矯枉過正”風(fēng)險，其風(fēng)險效益比值值得深思。老年糖尿病的管理專家講座第42頁在降糖達(dá)標(biāo)同時，往往伴同低血糖發(fā)生，尤其在老年糖尿病中更是值得關(guān)注。老年糖尿病的管理專家講座第43頁五、老年糖尿病人低血糖昏迷原因及防治對策人體正常血糖維持有賴于消化道、肝、腎及內(nèi)分泌腺體等多器官功效協(xié)調(diào)一致。老年人抗胰島素激素如胰高糖素、腎上腺分泌反應(yīng)障礙是低血糖發(fā)生主要病理基礎(chǔ)。1.老年人進(jìn)食少時，又未能對應(yīng)降低降糖藥用量，這是老年糖尿病人發(fā)生低血糖直接原因。2.老年人肝功效下降使磺脲類藥品代謝降解及去除降低，磺脲類藥品幾乎為60歲以上老人低血糖主要原因。老年糖尿病的管理專家講座第44頁3.糖尿病合并腎臟病變時，腎小球?yàn)V過率下降，口服降糖藥在體內(nèi)蓄積及胰島素降解延緩，均可造成低血糖。4.老年人多合并各種疾病，有可能聯(lián)用各種藥品，而很多藥品與降糖藥品有協(xié)同作用，如阿司匹林可使胰島細(xì)胞分泌亢進(jìn)，致使胰島素水平升高，還與該藥能抑制前列腺素合成，前列腺素（有抑制胰島素分泌作用）降低則胰島素分泌增加，從而誘發(fā)低血糖。老年糖尿病的管理專家講座第45頁低血糖三聯(lián)征診療標(biāo)準(zhǔn)1.低血糖癥狀2.發(fā)作時血糖<3.9mmol/L3.供糖后低血糖癥狀快速緩解老年糖尿病的管理專家講座第46頁老年人易發(fā)生低血糖及特點(diǎn)

當(dāng)血糖降到某一臨界水平時，便對神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，神經(jīng)電活動紊亂，表現(xiàn)出對應(yīng)局灶性癥狀和體征。

先兆癥狀：

1.交感神經(jīng)過分興奮癥狀：心悸、面色蒼白、出汗、擔(dān)心、焦慮、饑餓、軟弱無力及顫動等；

2.神經(jīng)低血糖癥狀：如注意力不集中、頭暈、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、思維混亂、幻覺、躁動、行為異常、抽搐及偏癱等。糖尿病患者治療中出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時進(jìn)行血糖監(jiān)測，盡早發(fā)覺低血糖，進(jìn)行對應(yīng)處理。

老年糖尿病的管理專家講座第47頁

注意無癥狀性低血糖：低