兒童內(nèi)分泌疾病生長(zhǎng)激素缺乏癥概念因垂體前葉分泌的生長(zhǎng)激素不足導(dǎo)致矮身材稱為生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）生長(zhǎng)激素的合成、分泌和功能hGH由191個(gè)氨基酸組成，由垂體的生長(zhǎng)素細(xì)胞分泌和貯存，基本功能是促使人體各種組織細(xì)胞增大和增殖。（促進(jìn)蛋白質(zhì)合成增加，血糖升高，脂肪組織分解，骨骺軟骨細(xì)胞增殖）hGH的釋放受下丘腦分泌的GHRH和SRIH的調(diào)節(jié)。生理下生長(zhǎng)激素的分泌模式病因（－）器質(zhì)性1、腫瘤：顱咽管瘤、垂體腺瘤、神經(jīng)纖維瘤2、放射損傷：放療以后3、頭部創(chuàng)傷：產(chǎn)傷、手術(shù)、顱底骨折4、顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎5、浸潤(rùn)病變：血色素沉著癥、Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥6、發(fā)育異常：垂體不發(fā)育、發(fā)育不良（三）暫時(shí)性精神創(chuàng)傷導(dǎo)致GH分泌功能低下。臨床表現(xiàn)1、多見(jiàn)于男孩2、50-60％患兒為單一激素缺乏3、身高增長(zhǎng)速率3cm/年左右4、骨齡落后于年齡2歲以上，但身體各部比例與其實(shí)際年齡相符，智能發(fā)育亦正常。5、面容幼稚，頭發(fā)纖細(xì)柔軟，皮下脂肪較多6、牙齒萌出遲緩，手足較小，多數(shù)有青春發(fā)育延遲。部分GHD患兒同時(shí)伴有種或多種其他垂體激素缺乏，同時(shí)出現(xiàn)其他癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血清IGF-I、IGFBP-3測(cè)定（二）激發(fā)試驗(yàn)（三）其他內(nèi)分泌檢查（四）影像學(xué)檢查CTMRI實(shí)驗(yàn)室診斷生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)左旋多巴：10mg/kg口服可樂(lè)定：4ug/kg口服精氨酸：0.5g/kg靜脈滴注胰島素：0.05-0.1U/kg靜脈注射用藥前、后30、60、90min抽血測(cè)GH判斷：任意二種試驗(yàn)測(cè)得GH峰值均<10g/L為GHD生長(zhǎng)介質(zhì)(IGF-I)及IGFBP3測(cè)定生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)激發(fā)試驗(yàn)鑒別下丘腦、垂體原因引起GHD甲狀腺功能測(cè)定(排除甲低)選擇測(cè)定血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素排除其他垂體激素缺乏診斷和鑒別診斷（－）家族性矮身材（二）體質(zhì)性青春期延遲（三）宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（四）染色體異常：45X、21-三體綜合癥（五）骨、軟骨發(fā)育不全（六）其他：心肝腎慢性病，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、糖原累積癥GH缺乏癥診斷步驟

身高<-2SD

身材不勻稱身材勻稱甲狀腺功能正常甲狀腺功能低下骨齡落后排除骨骼發(fā)育障礙GH激發(fā)試驗(yàn)甲低及Turner綜合征GH正常GH低下

IGF-1測(cè)定GH缺乏癥正常低下GHRH激發(fā)試驗(yàn)遺傳性或家族性矮小IGF缺乏癥GH正常GH低下

下丘腦GHD垂體性GHD生長(zhǎng)激素缺乏癥的診斷依據(jù)：

身高低于同齡、同性別正常均值-2SD身高增長(zhǎng)速率<4cm/y身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿，智能正常部分患兒可伴有尿崩癥骨齡落后實(shí)際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均<10μg/L頭顱MRI顯示垂體前葉縮小治療（－）GH替代治療（二）合成代謝激素（三）性激素治療.重組人生長(zhǎng)激素(r-hGH)替代治療1956年:人垂體中提取GH(第一代hGH)1979年:DNA技術(shù)合成192肽GH（第二代hGH）1986年:合成191肽（第三代hGH）1989年:哺乳細(xì)胞中合成GH（第四代hGH）

GH治療

劑量：0.1u/kg/d

方法：睡前1hr皮下注射部位：大腿、上臂或臍周療程:3個(gè)月為一個(gè)療程療效：第一年療效最顯著，身高增長(zhǎng)

12-16cm，次年略有下降，約8-9cm

不加速骨齡.GH治療的不良反應(yīng)：

局部反應(yīng)：皮膚紅、腫、癢低甲狀腺素(T4)血癥抗體產(chǎn)生水鈉滯留、顱內(nèi)高壓誘發(fā)白血病、腫瘤發(fā)生？極少數(shù)有股骨頭骨骺滑脫、關(guān)節(jié)痛等GH治療注意事項(xiàng)：GHD者治療越早越好青春發(fā)育后期或骨齡近閉合療效差遺傳性、非GHD矮小者療效較差治療后定期復(fù)查甲狀腺功能白血病、顱內(nèi)腫瘤等慎用或禁用AVP的合成、分泌和功能由下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞合成，在垂體后葉貯存?zhèn)溆?。AVP的分泌受很多因素影響，最重要的是細(xì)胞外液的滲透壓和血容量。其功能為使尿液濃縮、尿量減少?？估蚣に?精氨酸加壓素)

ArginineVasopressin(AVP)產(chǎn)生:下丘腦儲(chǔ)存釋放：垂體

神經(jīng)末梢分泌囊泡胞吐AVP

血循環(huán)

效應(yīng)器：腎（小管）刺激：血漿滲透壓視上核，室旁核垂體后葉腎腎垂體束病因（一）器質(zhì)性：腫瘤、損傷、感染、其他等（二）特發(fā)性：神經(jīng)元發(fā)育不全、退行性變，自身免疫反應(yīng)。（三）家族性：常染色體顯性或隱性遺傳。臨床表現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、尿比重低且較固定。出汗少、皮膚干燥蒼白、精神不振、食欲低下、體重不增…實(shí)驗(yàn)室檢查（一）尿液和血液滲透壓測(cè)定：尿比重<1.005；血漿滲透壓正常高限。（二）禁水試驗(yàn)：（三）加壓素試驗(yàn)：（四）血漿AVP測(cè)定：（五）影像學(xué)檢查：CT、X線、MRI診斷尿液和血液的滲透壓測(cè)定禁水、加壓素試驗(yàn)鑒別診斷（－）高滲性利尿：糖尿病、腎小管酸中毒（二）高鈣血癥：ＶitD中毒、甲旁腺功能亢進(jìn)（三）低鉀血癥：慢性腹瀉（四）慢性腎功能不全（五）原發(fā)性腎性尿崩癥（六）精神性煩渴治療（一）鞣酸加壓素混懸液（二）去氨加壓素（三）氯磺丙脲、卡馬西平、氯貝丁脂（部分性AVP缺乏）兒童內(nèi)分泌疾病性早熟

概念女孩在8歲、男孩在9歲以前呈現(xiàn)性發(fā)育征象青春期發(fā)育1997年美國(guó)國(guó)家調(diào)查34個(gè)州3－12歲女童乳房發(fā)育年齡白人9.96±1.82歲－2SD年齡6.3歲黑人8.87±1.93歲－2SD年齡5歲

女性乳腺發(fā)育分期(Tanner)Breast分期

Breast分期表現(xiàn)年齡(歲)B1發(fā)育前期B2乳腺萌出期,乳房和乳頭突起如小丘,伴乳暈增大11.2(9.0~13.3)(文獻(xiàn)值)9.6±1.59(本院資料)B3乳房、乳暈進(jìn)一步增大，二者仍在同一丘面上，乳暈色素增深12.2(10.0~14.3)11.4±1.52B4乳頭和乳暈突出于乳房丘面上，形成第二個(gè)小丘13.1（10.0~15.3）13.6±1.74B5成熟期乳房豐滿，乳頭明顯突出，乳暈與乳房又在同一丘面15.3（11.9~18.8）15.3±1.24女性乳腺發(fā)育分期男孩外生殖器發(fā)育分期(Tanner)Gonades分期Gonad分期表現(xiàn)年齡（歲）G1青春前期，睪丸、陰囊、陰莖大小和比例如年幼兒童G2陰囊和睪丸增大，陰囊皮膚變紅、變松、變薄，睪丸長(zhǎng)徑在2~3.2cm11.6（9.5~13.8文獻(xiàn)）9.89±1.33(本院資料)G3陰莖開(kāi)始增長(zhǎng)、變粗，長(zhǎng)度>7cm，周徑>5cm，睪丸和陰囊進(jìn)一步增大，睪丸長(zhǎng)度在3.3~4.0cm12.9（10.8~14.9）12.4±1.29G4陰莖的長(zhǎng)度和直徑進(jìn)一步增加，并伴有陰莖頭發(fā)育，陰囊皮膚顏色變黑，睪丸長(zhǎng)度4.1~4.9cm13.8（11.7~15.8）14.3±1.60G5生殖器形狀、大小如成人，陰莖長(zhǎng)度>13cm，周徑>8.5cm，睪丸長(zhǎng)度>5cm14.9（12.7~17.1）15.2±1.33男孩外生殖器發(fā)育分期

Prader睪丸測(cè)量計(jì)

上海市女童乳房發(fā)育調(diào)查

（1997-1998）2-3歲4-7歲8-9歲10-13歲調(diào)查人數(shù)344600522302553乳房發(fā)育例數(shù)31024231848%0.871.71972.4Tanner%B21269.531.6B327.950.5B4-52.617.9沂蒙山區(qū)健康女孩乳房發(fā)育調(diào)查（1999）8-9歲10-13歲14-17歲調(diào)查人數(shù)166357336Tanner%B198.245.20.9B21.838.94.5B314.821.3B4-51.173.3

-摘自中國(guó)實(shí)用兒科雜志2001，16（3）：155三地各年齡段乳房發(fā)育的比較％6496.672.454.8191.81.75.1

青春期身高的增長(zhǎng)對(duì)其最終身高的影響至關(guān)重要正常生長(zhǎng)速度曲線男年齡Cm/y

下丘腦-垂體-性腺軸的功能GnRH-----LH、FSH------E2、T下丘腦垂體卵巢、睪丸病因和分類中樞性（真性）：體質(zhì)性、下丘腦垂體病變、先天顱腦畸形、原發(fā)性甲減外周性（假性）：腎上腺疾病、性腺腫瘤、外源性、肝胚細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)性發(fā)育年齡提前骨齡超前性心理問(wèn)題顱內(nèi)腫瘤者后期出現(xiàn)顱壓高等性早熟對(duì)兒童身心發(fā)育的不利影響①由于發(fā)育成熟過(guò)早，使骨骼生長(zhǎng)時(shí)期縮短，骨骺會(huì)過(guò)早閉合，而影響其最終身高②患兒雖然性發(fā)育開(kāi)始成熟，但其實(shí)際年齡，心理成熟程度卻與此不相一致，很容易造成孩子的心理障礙③由于性早熟可產(chǎn)生與年齡不相符的性沖動(dòng)，容易誤入歧途而引起一些社會(huì)問(wèn)題實(shí)驗(yàn)室檢查（一）骨齡測(cè)定（二）Ｂ超檢查（三）CT、MRI檢查（四）血清、尿液激素測(cè)定（五）GnRH刺激試驗(yàn)GnRH激發(fā)試驗(yàn)劑量：GnRH100μg/M2或2.5μg/kg.次最大量100μg/次溶于2mlNS，靜脈注射取血時(shí)間：于0’30’60’90’分別取血同時(shí)測(cè)定LH、FSH正常青春期個(gè)體，GnRH刺激后LH、FSH在20－30分鐘升高，60分鐘左右開(kāi)始降低

根據(jù)LH、FSH峰值和LH/FSH峰值的比值判斷當(dāng)LH峰值>15U/L（女）>25U/L(男）提示下丘腦－垂體－性腺軸成熟若以LH反應(yīng)為主，LH/FSH>1，提示中樞性性早熟的可能若以FSH反應(yīng)為主，LH/FSH1，支持單純性乳房發(fā)育若有中樞性性早熟典型臨床表現(xiàn)，即使以FSH反應(yīng)為主，在排除其他導(dǎo)致乳房發(fā)育因素后，仍可考慮性腺軸功能已經(jīng)啟動(dòng)

鑒別診斷（一）單純